王瑞琦，馮宇，吳高鑫

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽）

隨著現(xiàn)代世界生活方式的改變，人類的平均睡眠時(shí)間越來越短，睡眠障礙或失眠的患病率越來越高，人們對睡眠的關(guān)注不斷上升[1]。睡眠醫(yī)學(xué)是一門新型綜合性交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科，其研究內(nèi)容幾乎涉及了基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)所有專業(yè)，特別是與神經(jīng)病學(xué)、呼吸學(xué)、心理學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、中醫(yī)學(xué)等學(xué)科存在密切聯(lián)系[2]。隨著科學(xué)研究方法的進(jìn)步和睡眠電生理檢測技術(shù)的提高，睡眠醫(yī)學(xué)在我國飛速發(fā)展的同時(shí)也迎來了新的調(diào)整，失眠障礙防治相關(guān)知識需要在規(guī)培生中進(jìn)一步普及。睡眠障礙是針灸科的優(yōu)勢病種，在針灸科教學(xué)內(nèi)容中，如何掌握睡眠障礙的綜合防治策略等知識，為廣大失眠患者提供有效的防治是規(guī)培教學(xué)中的重中之重，教會規(guī)培生熟練掌握睡眠障礙的基本分型、PSQI匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index）量表的使用、與焦慮抑郁的共病情況和中醫(yī)辨證施治的方法?，F(xiàn)代中醫(yī)三甲醫(yī)院對規(guī)培生的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)是以提高規(guī)培生熟練掌握西醫(yī)診療常規(guī)的同時(shí)又能運(yùn)用中醫(yī)的辯證思維方法解決臨床問題，傳統(tǒng)的帶教式教學(xué)模式（CBL）存在較多缺陷。根據(jù)規(guī)培生學(xué)習(xí)和臨床都需抓的特點(diǎn)，采用線上教學(xué)更有利于學(xué)生利用碎片化的時(shí)間隨時(shí)隨地的進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，“微型視頻課”是以數(shù)字化教學(xué)為主要載體，以短視頻方式將知識點(diǎn)進(jìn)行拆分整合的一種新型線上教學(xué)模式。本研究將睡眠障礙的基礎(chǔ)知識和相關(guān)量表的臨床應(yīng)用及解讀等，這種短小精悍線上教學(xué)的形式將成為未來授課的主流[3-4]。此外，本研究以睡眠醫(yī)學(xué)為背景把多學(xué)科合作模式（multi-disciplinary treatment，MDT）引入到PBL教學(xué)中[5]，要倡導(dǎo)學(xué)生通過共同協(xié)作、討論、查閱相關(guān)資料幫助學(xué)生從某一疾病出發(fā)，集合多學(xué)科交叉的思維方式，更加綜合立體的提升解決問題的能力，該方法將學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和綜合思維能力大大提高[6-7]。本研究選取64名在我院針灸門診輪科的中醫(yī)類規(guī)培生分為組合組和傳統(tǒng)組，分別進(jìn)行試驗(yàn)研究，以探討組合式教學(xué)新模式的實(shí)際教學(xué)效果。

一 資料與方法

（一） 一般資料

2019年12月至2021年6月我院針灸門診共招收64名中醫(yī)類規(guī)培生其中本科生23名和研究生41名。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為組合組和傳統(tǒng)組，每組各32名。兩組規(guī)培生的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有規(guī)培生均對本研究知情且簽署知情同意書。

表1 兩組規(guī)培生一般資料的比較

（二） 方法

在以多學(xué)科的教育背景下，就睡眠障礙而言應(yīng)該涉及的教學(xué)內(nèi)容為睡眠疾病概述、睡眠時(shí)機(jī)體變化、睡眠醫(yī)學(xué)常用診斷方法、失眠障礙的診斷與常規(guī)治療、中醫(yī)對睡眠障礙的認(rèn)識及辨證分型、針灸在睡眠障礙中的運(yùn)用等。

被隨機(jī)分配到組合組的規(guī)培生需登陸院內(nèi)教學(xué)網(wǎng)上學(xué)習(xí)微視頻教學(xué)短片，包括睡眠：被忽視的健康因素、老年化與好睡眠：兩者是否可以兼得、睡眠缺失如何影響了人腦、失眠與阿爾茨海默病、睡眠與壓力、睡眠記憶與衰老、睡眠的發(fā)生機(jī)制及調(diào)節(jié)、睡眠研究的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)及研究進(jìn)展、睡眠障礙分類及評估；三個(gè)學(xué)生為一組、共同協(xié)作、查閱文獻(xiàn)及相關(guān)書籍解決老師所提出的有關(guān)睡眠障礙的問題，如：睡眠可歸為中醫(yī)的“不寐”或“郁證”，中醫(yī)自古對其論述豐富多樣，有陰陽假說、營衛(wèi)假說和神覺假說，針對針灸在睡眠障礙等知識進(jìn)行匯總形成PPT，以小組為單位，每組委派一名學(xué)生對該組的匯總資料以授課小講座的方式分享給所有規(guī)培生。

被隨機(jī)分配到傳統(tǒng)組，以CBL為主，主要通過跟診帶教老師通過問診、切脈、望診、舌診等辨證分型制定相應(yīng)處方，運(yùn)用針灸和中藥結(jié)合的方式治療臨床具體病例，并進(jìn)行相關(guān)講解。

（三） 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均進(jìn)行了案例分析、課后測驗(yàn)和綜合能力的評估。

1.案例分析包括對某一具體個(gè)案病例的睡眠分型診斷，如何判讀PSQI量表、是否給予西藥方案、中醫(yī)辨證施治（中醫(yī)辨證分型、中藥、針灸的基本處方）。

2.課后測驗(yàn)內(nèi)容由心理睡眠科和針灸科的兩名老師協(xié)作命題。理論考試應(yīng)考慮考查規(guī)培生對睡眠醫(yī)院的認(rèn)識，慢性失眠的診斷、失眠合并焦慮抑郁的共病識別情況，睡眠監(jiān)測的臨床應(yīng)用范圍、PSQI量表的分層診斷和中醫(yī)干預(yù)睡眠障礙的規(guī)范方案。

3.綜合素質(zhì)包括溝通技能、臨床思維技能、團(tuán)隊(duì)合作技能、自學(xué)能力、實(shí)踐能力。組合組和傳統(tǒng)組的規(guī)培生均進(jìn)行問卷打分，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)1～5分，5分滿分，1分完全否定。

（四） 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二 結(jié)果

（一） 兩組規(guī)培生案例分析、課后測驗(yàn)成績的比較

組合組規(guī)培生的理論考試及實(shí)踐技能考試成績均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 組合組和傳統(tǒng)組案例分析和課后測驗(yàn)成績的比較（分，±s）

表2 組合組和傳統(tǒng)組案例分析和課后測驗(yàn)成績的比較（分，±s）

組別 組合組 傳統(tǒng)組tP案例分析成績 90.88±3.47 85.76±4.39 6.581 0.000課后測驗(yàn)成績 85.76±4.39 84.28±5.63 7.466 0.000

（二） 兩組規(guī)培生綜合能力的比較

組合組規(guī)培生的溝通技能、臨床思維技能、團(tuán)隊(duì)合作技能、自學(xué)能力、實(shí)踐能力評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 組合組和傳統(tǒng)組規(guī)培生綜合素質(zhì)評分的比較（分，±s）

表3 組合組和傳統(tǒng)組規(guī)培生綜合素質(zhì)評分的比較（分，±s）

組別 組合組 傳統(tǒng)組tP溝通技能 4.11±1.38 3.28±1.42 6.011 0.000臨床思維 4.21±1.42 3.89±1.49 5.667 0.002實(shí)踐能力 4.19±1.26 3.78±1.34 4.225 0.012團(tuán)隊(duì)合作 4.17±1.45 3.59±1.44 4.416 0.000自學(xué)能力 4.15±1.35 3.75±1.32 4.575 0.001

三 討論

21世紀(jì)以來忽視睡眠的嚴(yán)重趨勢已在全世界范圍內(nèi)傳播開來，飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)和快節(jié)奏的生活工作方式，都在對傳統(tǒng)的睡眠提出挑戰(zhàn)。睡眠醫(yī)學(xué)[2]逐漸成為新晉的多學(xué)科交叉的專門醫(yī)學(xué)，涉及腦科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、精神病學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、臨床心理學(xué)及中醫(yī)學(xué)。非藥物治療作為睡眠障礙的首選干預(yù)方式，針灸是常用傳統(tǒng)中國特色治療方法，在治療睡眠障礙相關(guān)疾病方面有顯著優(yōu)勢，因此，在針灸科規(guī)范化培訓(xùn)中對睡眠知識的掌握及使用針灸技術(shù)治療睡眠相關(guān)疾病顯得尤為重要。

規(guī)培生的培養(yǎng)已不再適合于傳統(tǒng)的CBL模式[6]，基于案例分析的教學(xué)方法，它以分析病例為基礎(chǔ)，旨在還原真實(shí)的臨床場景，目前對于作為臨床住院醫(yī)群體的培養(yǎng)應(yīng)注重其優(yōu)秀的溝通和臨床思維能力，隨著信息社會的來臨，互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的引入更是使得傳統(tǒng)教學(xué)模式受到前所未有的挑戰(zhàn)，那為什么我們不能借著信息爆炸增長的東風(fēng)、使學(xué)生可以利用好碎片化時(shí)間在移動終端上隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識呢？本研究以睡眠障礙為基礎(chǔ)，結(jié)合精神病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、針灸腧穴學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、推拿學(xué)等相關(guān)學(xué)科開展了中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)課堂，結(jié)合多學(xué)科理論講解，首先采用微課、微視頻的方式使規(guī)培生們了解睡眠的發(fā)生機(jī)制及調(diào)節(jié)、睡眠研究的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)及研究進(jìn)展、睡眠障礙分類及評估等睡眠醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和最新診療進(jìn)展，組合組再由規(guī)培生通過查詢文獻(xiàn)、相關(guān)書籍等進(jìn)行匯總總結(jié)中醫(yī)對睡眠的認(rèn)識，辨證分型和針灸對該疾病的常規(guī)治療方式，并制作PPT，進(jìn)行講解分享。此外，兩組均進(jìn)行了睡眠障礙分型、PSQI量表判讀、西藥方案的制定及中醫(yī)辨證施治等考查。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，通過微課培訓(xùn)及MDT（多學(xué)科教學(xué)模式）融合對于規(guī)培生來說是一種打破傳統(tǒng)單一教學(xué)模式的一種組合式教學(xué)方法，鼓勵(lì)學(xué)生轉(zhuǎn)化教學(xué)身份，變成“我想學(xué)”，“我可以隨時(shí)學(xué)”的教育模式[8]，這種模式不僅提升臨床綜合分析和解決問題的能力，更有利于多學(xué)科理論知識在傳統(tǒng)針灸科的開展，同時(shí)對規(guī)范化操作流程的培訓(xùn)，更高效的形成臨床思維習(xí)慣。

針灸療法正被多種疾病新指南的認(rèn)可[9]，特別是在偏頭痛、神經(jīng)病理性疼痛等疼痛類國際指南中被作為Ⅱ級以上推薦。在針灸科涉及的疾病譜可達(dá)一百余種，多學(xué)科的交叉診療顯得尤為重要，目前傳統(tǒng)療法的興起，越來越受到大眾的青睞，對傳統(tǒng)技術(shù)的傳承不能僅僅局限于技術(shù)層面，更應(yīng)該注重規(guī)培生的臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)，只有進(jìn)行多學(xué)科的學(xué)習(xí)及對疾病的深入了解才更能適應(yīng)更高層次人才培養(yǎng)的需要。本課題通過睡眠障礙為切入點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了微課+MDT組合式教學(xué)法在培養(yǎng)針灸科規(guī)培學(xué)員是更加有利的，教學(xué)滿意度較前大幅提高，不僅激發(fā)了規(guī)培學(xué)員的內(nèi)驅(qū)力、協(xié)作力、自學(xué)力、思維力，以中醫(yī)辨證施治為指導(dǎo)，利用好學(xué)生碎片化時(shí)間，不僅增強(qiáng)了理解，加深了記憶，積極主動的教學(xué)模式更能增強(qiáng)臨床思維的提升。

四 結(jié)語

總之本研究將微課與MDT相結(jié)合的方式運(yùn)用到中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，是一種教學(xué)方法和教學(xué)形式多樣化的體現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，多學(xué)科的交叉學(xué)習(xí)成為醫(yī)學(xué)生未來發(fā)展的一項(xiàng)重要能力[10]。本方案以微課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)配合鼓勵(lì)學(xué)生主動學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識，以“漸進(jìn)式”的方法對學(xué)生的臨床思維能力及技能操作進(jìn)行培養(yǎng)[11]，不僅拓寬了學(xué)生的視野，使其更牢固地掌握針灸專科的臨床知識，做到從“旁觀到參與”、從“被動到主動”的轉(zhuǎn)變，扎實(shí)提升了臨床綜合分析解決問題能力，體現(xiàn)了“做中學(xué)、學(xué)中做”的應(yīng)用型培養(yǎng)特色。