章聰，許耀鵬，柳弼仁，陸軼杰，蔣新衛(wèi)，吳建武

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215000）

胰十二指腸切除術(shù)是治療惡性或良性胰頭腫瘤和壺腹部腫瘤的標準術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、臟器切除多、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜等特點[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PD手術(shù)的成功率和安全性顯著提高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，尤其是胰腺切除術(shù)后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）可嚴重威脅患者生命安全，其發(fā)生率在2.5%～20.2%，而致死率可高達56.2%[2]。遲發(fā)性門靜脈出血作為PD術(shù)后并發(fā)癥非常罕見，其確切機制尚不明確，可能與胰瘺和腹腔感染相關(guān)?！耙券?感染-出血”被稱為PD術(shù)后致死性三聯(lián)征，胰瘺為導(dǎo)火線，而出血是結(jié)果[3]。門靜脈系統(tǒng)血管壓力較低，其出血后的臨床表現(xiàn)及治療策略與動脈出血有所不同，本文回顧分析蘇州市立醫(yī)院1例PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈出血患者的診療過程，并通過文獻復(fù)習對PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血的原因、出血特點、診斷及防治等進行探討。

病例

患者女性，69 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)壺腹部占位一周余”于2019年3月27日入院。病程中無發(fā)熱、腹痛等不適。體格檢查：BMI 27.5 kg/m2，皮膚鞏膜無黃染，腹部有輕壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，墨菲氏征陰性。腫瘤標志物：AFP 2.25 ng/mL，CEA 2.15 ng/mL，CA199 3.86 U/mL。術(shù)前MRCP、CT、超聲內(nèi)鏡提示壺腹部占位，穿刺提示慢性炎癥伴中-重度異型增生。

患者于2019年4月4日在全麻下手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壺腹部直徑1.5 cm大小質(zhì)硬腫塊，腫塊活動度尚有，遂行胰十二指腸切除術(shù)，Child重建，胰腸吻合行改良洪德飛一針法，胰腸吻合口上、下各放置引流管1根。術(shù)程順利，出血量100 mL。術(shù)后病理示：十二指腸壺腹部中分化腺癌，累及十二指腸深肌層，未累及胰腺，胃切緣、小腸切緣、膽總管切緣及胰腺切緣均未見癌累及，胃小彎（0/1）、胰腺前（0/3）、8a組（0/4）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

術(shù)后第3天開始，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在38.0～39.6 ℃，血常規(guī)+降鈣素原：WBC 16.40×109/L，NEUT% 93.3%，PCT 2.00 μg/L，每日右側(cè)腹腔引流出100 mL淡血性液體，引流液淀粉酶6 904 U/L，引流液標本培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（4+）、糞腸球菌（3+），考慮術(shù)后胰瘺合并腹腔感染。術(shù)后第5天復(fù)查腹部CT（圖1A）見手術(shù)區(qū)有絲縷狀滲出影，肝門部可見水樣密度影，遂在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流，于積液區(qū)放置引流管1 根，引流出灰褐色膿液。后予升級抗生素為亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?.5 g q8h，每日引流出100 mL左右液體，引流液淀粉酶持續(xù)升至30 885 U/L，引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌（2+）、糞腸球菌（4+），穿刺4天后體溫逐漸下降至正常，血常規(guī)+降鈣素原：WBC 9.14×109/L，NEUT% 92.2%，PCT 0.10 μg/L。術(shù)后第35 天早查房發(fā)現(xiàn)右腹腔引流出80 mL淡血性液體，下午3 時右腹腔引流出60 mL暗血性液體，下午6 時患者生命體征：BP 132/82 mmHg，P 101次/分，R 20次/分，SpO295%，Hb 96 g/L，考慮患者有活動性出血。于晚上8時急行DSA檢查：腹腔干、GDA殘端、肝動脈、腸系膜上動脈等未見造影劑泄漏?？紤]有靜脈出血可能，經(jīng)引流管逆行造影，發(fā)現(xiàn)造影劑漂入門靜脈（圖1B），再經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，見門靜脈有造影劑泄漏，確診門靜脈出血（圖1C），遂置入覆膜支架一枚，原門靜脈破口處造影劑泄漏停止（圖1D）。覆膜支架置入后，引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色液體，后未再出血。每日引流出100 mL左右淡黃色液體，后續(xù)予抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療后，患者腹腔引流液淀粉酶數(shù)值逐漸降低至300 U/L以下，最后一次淀粉酶113 U/L；引流量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為清亮，連續(xù)一周引流量小于30 mL，予拔除引流管?；颊咝g(shù)后第57天康復(fù)出院?；颊叻謩e于2020年6月、2021年5月至我院復(fù)查，腫瘤標志物及腹部CT檢查均未顯示腫瘤復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好，CT可見覆膜支架在位，未見門靜脈管腔狹窄及附壁血栓。

圖1 患者PD術(shù)后腹腔積液CT及門靜脈出血DSA

討論

臨床上PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血較為罕見，相關(guān)文獻報道其發(fā)生率為0.27%～1.0%[2，4-6]。遲發(fā)性PPH定義為PD術(shù)后24 h后發(fā)生出血，通常會延遲數(shù)天甚至數(shù)周出現(xiàn)，多由術(shù)后并發(fā)癥引起（例如胰瘺繼發(fā)的胰周血管侵蝕、腹腔感染、吻合口潰瘍或假性動脈瘤等）[7]。其主要與術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）侵蝕血管有關(guān)[8-9]，富含胰脂肪酶、胰蛋白酶的胰液不僅會刺激腹腔組織使之產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和水腫，還會對手術(shù)創(chuàng)面和骨骼化的血管進行腐蝕，隨之而來的胰瘺相關(guān)性腹腔感染進一步加重血管受損，形成“胰瘺-感染-出血”三聯(lián)征[10]，本例及文獻復(fù)習的遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血的患者均發(fā)生在胰瘺后。因此，筆者認為POPF同樣也是遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血的主要原因。

不同于動脈出血的迅猛和血流動力學變化明顯，門靜脈系統(tǒng)因血管壓力較低，多表現(xiàn)為：（1）出血量不大、反復(fù)多次；（2）血流動力學變化?。唬?）少見血凝塊混雜在引流液中；（4）引流液呈暗紅色等特點，所以門靜脈系統(tǒng)出血常表現(xiàn)隱匿，診斷較為困難。增強CT往往只能明確腹腔出血，對于診斷出血部位只能提供間接參考，臨床醫(yī)師總是經(jīng)驗性考慮動脈出血而行動脈穿刺造影，未及時行門靜脈造影以明確診斷。此外，由于門靜脈系統(tǒng)血管壓力較低，膿液容易經(jīng)破口進入血循環(huán)，形成膿腔-門靜脈雙向活瓣式通道而引發(fā)膿毒血癥[2]。本例患者初起引流出少量淡血性液體，顏色逐漸加深，混雜少量呈顆粒狀的血凝塊，而非動脈出血時所表現(xiàn)的鮮紅色、含血凝塊的引流液；生命體征平穩(wěn)，血色素變化不明顯；出血后患者隨之出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、血象升高等感染表現(xiàn)，基本符合上述特點。因此，對于門靜脈系統(tǒng)出血的診斷應(yīng)結(jié)合其出血特點、體征和實驗室檢查，當動脈造影未見明顯出血點時，應(yīng)考慮靜脈出血可能，而經(jīng)皮肝門靜脈穿刺造影是診斷門靜脈出血的金標準。

預(yù)防和治療遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血應(yīng)聚焦于有效處理胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，而不只是單純止血。本手術(shù)團隊為預(yù)防胰液對門靜脈的腐蝕作用，術(shù)中常規(guī)用大網(wǎng)膜對門靜脈鋪墊以作保護屏障。對于胰瘺合并遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血的治療持續(xù)暢通的負壓吸引或重力引流都能有效減輕胰瘺及腹腔感染對胰周血管的腐蝕[11]，但有研究表明負壓吸引有增加腹腔內(nèi)傷口感染的趨勢，本例患者采取了重力引流的方式。同時還應(yīng)密切關(guān)注腹部體征和引流液變化，定期復(fù)查腹部超聲或CT，及時調(diào)整引流管位置或再次穿刺置管。胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識（2017）[12]認為：對于遲發(fā)性出血，其治療原則是應(yīng)根據(jù)出血量和血流動力學變化靈活選擇處理措施。對于輕度出血的患者，可予生長抑素、止血藥物等保守治療，密切監(jiān)測患者生命體征和血常規(guī)結(jié)果，并及早判斷出血部位，以便在病情進展時快速干預(yù)；對于中、重度出血的患者，應(yīng)及時行介入治療、二次手術(shù)等針對性處理。

對于中、重度的遲發(fā)性門靜脈出血，沒有相關(guān)研究表明二次手術(shù)顯著優(yōu)于介入治療。國內(nèi)外類似病例報道發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血時，往往由于術(shù)后粘連、腹腔感染等原因，門靜脈系統(tǒng)顯露十分困難；同時由于門靜脈系統(tǒng)被嚴重腐蝕，二次手術(shù)修補困難，風險極大[2，4，13]。介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)和覆膜支架置入術(shù)，是治療胰腺術(shù)后動脈出血的有效選擇[14]。相較于動脈栓塞，覆膜支架更適合門靜脈系統(tǒng)止血，其可借助覆膜材料的物理屏障作用以抑制門靜脈內(nèi)膜在支架腔內(nèi)的增殖，避免血管內(nèi)血栓形成或管腔狹窄，有效保留肝臟的正常血供。但因其整體輸送鞘管外徑較粗且缺乏柔順性的缺點，無法將支架放置在遠端彎曲的分支血管或直徑小于6 mm的血管中[15]。對于PD術(shù)后門靜脈出血的診治依然缺少專家共識和指南的指導(dǎo)，而覆膜支架置入術(shù)應(yīng)用于門靜脈止血的文獻報道也屈指可數(shù)，其應(yīng)用指征和應(yīng)用價值有待進一步研究。

綜上所述，PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈系統(tǒng)出血多與胰瘺、腹腔感染等相關(guān)，診斷的重點是與動脈出血相鑒別，而治療的關(guān)鍵是在止血的基礎(chǔ)上有效控制術(shù)后胰瘺和腹腔感染，依據(jù)出血狀況靈活選擇保守治療、介入治療和謹慎的二次手術(shù)方案。筆者認為覆膜支架置入術(shù)可作為PD術(shù)后遲發(fā)性門靜脈出血的優(yōu)先治療方案。