徐林偉，江海濤，孫晶晶，劉璐璐

（中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022，1.肝膽胰外科，2.放射科）

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一種罕見的血管源性腫瘤，其性質(zhì)介于血管瘤與血管肉瘤之間，1984年首次報道[1]，2002年WHO將其歸為惡性血管腫瘤。HEHE可發(fā)生于全身多種組織，原發(fā)于肝臟者極其少見，是一項罕見的肝移植指標[2]，其影像學表現(xiàn)與肝繼發(fā)性惡性腫瘤難以鑒別?，F(xiàn)收集浙江省腫瘤醫(yī)院10例經(jīng)穿刺后病理明確的HEHE病例，對患者未經(jīng)治療前的影像學表現(xiàn)進行歸納總結(jié)，以服務(wù)臨床治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2015年1月至2021年1月在浙江省腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)穿刺后病理確診的10例HEHE病例進行回顧性分析。其中男6例、女4例；年齡37～73歲，中位年齡56.5歲。10例中7例有臨床癥狀就診，腹部不適最為常見（40%）。實驗室檢查：6例有不同程度的肝功能異常，其中1例有酒精性肝炎。腫瘤指標：10例患者中1例CA199及CEA偏高，1例僅CEA偏高，2例僅CA125偏高，余患者指標均未見異常。

1.2 影像學檢查方法

CT檢查：使用西門子64 排螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍為膈肌下方至雙髂前上棘連線區(qū)域。增強掃描包括動脈期、門脈期。先常規(guī)平掃，延遲28 s行動脈期掃描，動脈期掃描結(jié)束后30 s，行門脈期掃描。

MRI檢查：使用3.0 T西門子MRI，采用相控陣頭線圈。層厚4 mm，層間距1 mm。增強后行橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI，參數(shù)同平掃。

1.3 影像學評價

由2 名多年從事影像診斷工作的放射科醫(yī)師共同閱片，并達成一致意見。觀察內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)、邊界、密度或信號、強化方式、“靶征”“棒棒糖征”“包膜皺縮征”“瘤內(nèi)血管征”、鈣化等。

CT強化程度：根據(jù)增強前后CT值變化分類，輕度強化，10～20 Hu；中度強化，21～40 Hu；明顯強化，大于40 Hu。

MRI強化程度：輕度強化，病灶與頸部肌肉強化程度相近；明顯強化：病灶與血管強化程度相近或高于血管；中度強化，強化程度介于輕度強化與明顯強化之間。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

2.1.1 CT表現(xiàn)：本組病例中，7例行CT檢查。1例為單發(fā)結(jié)節(jié)，平掃為低密度結(jié)節(jié)，邊界模糊，動脈期環(huán)形輕度強化，中心呈低密度，門脈期強化區(qū)未見減退，為靶征；6例為多發(fā)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)均為低密度結(jié)節(jié)、團塊，其中2例互相融合，融合后病灶出現(xiàn)多種強化方式，如不均質(zhì)強化、片狀強化、環(huán)形強化等；其中動脈期多表現(xiàn)為輕度強化，而門脈期強化未見減退；有1例出現(xiàn)向心性強化，可見靶征及包膜皺縮征。7 例患者中，4 例影像上出現(xiàn)“棒棒糖征”，3 例觀察到“異常灌注”。所有病灶內(nèi)均未觀察到鈣化。

2.1.2 MRI表現(xiàn)：本組病例中，4例行MRI檢查，均為多發(fā)病灶；其中1例出現(xiàn)融合，表現(xiàn)為部分病灶突出肝臟輪廓，增強后周緣強化。多發(fā)病灶平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀異常信號、腫塊影，T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈不均質(zhì)稍高信號，DWI呈高號，ADC呈低信號。增強后，病灶呈環(huán)形強化。4例患者病灶內(nèi)均可見“包膜皺縮征”“靶征”，未見明顯鈣化；3 例患者影像表現(xiàn)出“棒棒糖征”；1 例見“異常灌注”；1例見“瘤內(nèi)血管征”（圖1）。所有病灶內(nèi)均未觀察到鈣化。

圖1 HEHE的影像學征象

2.1.3 影像學表現(xiàn)歸納：10例HEHE中，單發(fā)病灶1例，多發(fā)病灶9 例。6 例僅行CT檢查，3 例僅行MRI檢查，1 例同時行CT和MRI檢查。1 例單發(fā)病灶行CT檢查，平掃為低密度結(jié)節(jié)，邊界模糊，動脈期環(huán)形輕度強化，中心呈低密度，門脈期強化區(qū)未見減退，為“靶征”。9 例多發(fā)病灶，其影像表現(xiàn)具有多樣性，強化后可見不均質(zhì)強化、片狀強化、環(huán)形強化、向心性強化等，9例均有部分病灶出現(xiàn)“靶征”，且位于肝包膜下區(qū)的病灶?？梢姟鞍ぐ櫩s征”。7例影像學上可見“棒棒糖征”，4例出現(xiàn)異常灌注，1例出現(xiàn)“瘤內(nèi)血管征”，全部10 例患者均未見明顯鈣化。

2.2 病理結(jié)果

經(jīng)病理檢查，HEHE病例鏡下常多見黏液基質(zhì)，部分區(qū)域呈條索狀，小巢狀排列?？梢娎w維增生、異性細胞增生偶爾伴紅細胞浸潤，這些細胞的比例不定（圖2）。HEHE免疫組化具有一定的特征性，可作為診斷的標準[3]。

圖2 HEHE的鏡下所見

3 討論

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）最早于1982年由Weiss和Enzinger首先描述并命名[4]，定義為中間性血管腫瘤，其病因尚不明確，兒童少見，其好發(fā)于軟組織、肺、骨、腦、小腸等臟器，原發(fā)于肝臟者罕見，直到1984年才見到正式的文獻報道[1]。本組肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE）病例中，男女比例為3∶2，單發(fā)與多發(fā)病灶比例為1∶9。

HEHE在影像學上主要表現(xiàn)為兩種形式：結(jié)節(jié)狀或互相融合，這被認為是疾病進展所呈現(xiàn)的不同時期的影像學表現(xiàn)[5]。隨著病變的擴大，病灶會出現(xiàn)不同的強化方式，較小的病灶大多表現(xiàn)為輕度均勻的增強[6]，這可能是因為腫瘤的組織特征導致其強化方式不同。

在本組HEHE病例中，位于肝包膜區(qū)的病灶經(jīng)常容易觀察到“包膜皺縮征”，這是一種形態(tài)學描述，指的是典型的肝包膜光滑輪廓內(nèi)陷或局灶變平。2019 年P(guān)anick等[7]對于這一征象進行了回顧分析，結(jié)合病理分析可能是因為病灶常位于近肝包膜區(qū)，中心的結(jié)締組織和黏液基質(zhì)發(fā)生透明樣變性后導致細胞塌陷，再加上腫瘤細胞增生的纖維組織牽拉鄰近的肝包膜，所形成的。同理，因為其中心區(qū)的結(jié)締組織和黏液基質(zhì)易出現(xiàn)出血、壞死、囊變，影像學表現(xiàn)為實體部分呈低密度帶，中心區(qū)密度更低，也稱為“靶征”。而“棒棒糖征”最早由Alomari在2006 年首先提出[8]，在Weiss和Enzinger[4]提出EHE定義時就曾提到這些腫瘤大多起源于中或大的靜脈，可能隨著腫瘤細胞逐漸侵襲臨近肝靜脈或門靜脈分支，并將其閉塞，在影像學上才能體現(xiàn)為“棒棒糖征”，需要注意的是靜脈應(yīng)該在病變邊緣內(nèi)或剛好在病變的邊緣平滑終止，穿過整個病變或移位的血管和側(cè)支靜脈不能包括在該征中。如圖1C中黃色箭頭所指處則不應(yīng)該定義為棒棒糖征。可能是因為疾病侵襲血管的方式較為溫和，在并沒有改變血管大體走形的情況下，使血管自然變細、截斷，形成了“瘤內(nèi)血管征”。

1982 年在Weiss和Enzinger[4]的報道中便提到EHE可能會出現(xiàn)鈣化，而且在Onishi等[9]的報道中也發(fā)現(xiàn)HEHE病灶中會出現(xiàn)鈣化，而且他們還提到HEHE未經(jīng)治療之后偶爾會自發(fā)消退并可能出現(xiàn)新的肝內(nèi)病變，這些在本組10例HEHE病例中均沒有發(fā)現(xiàn)，我們認為可能與樣本量少有關(guān)。

本組1 例同時行CT及MRI檢查的HEHE病例，CT顯示不明顯的“靶征”在MRI上明確顯示，且MRI上可以觀察到CT能觀察到的所有HEHE特征。這可能是因為MRI的軟組織對比度優(yōu)于CT，當病灶位于近肝包膜分布并且出現(xiàn)相互融合時，我們在選擇檢查方式時可以更傾向于MRI[10]。

在影像學上，HEHE還需要和肝轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)多發(fā)血管瘤、膽管細胞癌、肝內(nèi)血管肉瘤等多種疾病鑒別診斷，歸納如下[11-13]。（1）肝轉(zhuǎn)移瘤：臨床上多有原發(fā)惡性腫瘤病史，并常伴有腫瘤標志物如AFP、CEA等指標升高，較少侵犯血管，病灶邊界不清，強化可見“牛眼征”。當病灶環(huán)形強化時，HEHE的環(huán)形強化區(qū)范圍更小。（2）肝多發(fā)血管瘤：一般無癥狀，腫瘤標志物大多正常，不會相互融合，密度較均勻，強化通常顯示“快進慢出”；其在T2WI上常顯示為高信號，邊緣清晰，與周圍肝臟會形成明顯反差，這稱為“燈泡征”，部分血管瘤還會出現(xiàn)“快出征”，借此可與HEHE鑒別。（3）膽管細胞癌：多有臨床表現(xiàn)，并伴有CA199 等指標增高，雖然也可出現(xiàn)類似“包膜皺縮”，但多無其他HEHE的影像學特征。（4）肝血管肉瘤：是一種非常罕見的腫瘤，惡性程度較高，具有快速的外周侵襲性，好發(fā)于男性，無特征性影像學表現(xiàn)。因其惡性程度較高，血管連續(xù)性較差，更容易出血，因此在影像學上多為復雜密度，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

HEHE的臨床治療方法很多，如肝段切除、肝移植、化療、放療、介入、微波射頻消融等[14-15]。HEHE常為多發(fā)結(jié)節(jié)，且分布于多個肝段，大多數(shù)患者并沒有手術(shù)切除機會。肝移植是最優(yōu)的HEHE治療方案，即使肝外累及也不是肝移植的絕對禁忌證，且預后情況良好[16]。

綜上所述，HEHE影像學表現(xiàn)有一定特征性，影像可作為HEHE的術(shù)前輔助診斷工具。