厲學(xué)民，李倉，於敏，俞世安

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

肝硬化門靜脈高壓癥患者常并發(fā)上消化道出血，嚴(yán)重的大出血甚至?xí)＜盎颊叩纳?。目前外科治療方法主要包括斷流術(shù)、分流術(shù)和肝移植，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了各種基于微創(chuàng)理念的治療手段，包括保留脾臟的選擇性脾胃區(qū)減斷術(shù)[1]、腹腔鏡遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)等。腹腔鏡下近端脾腎分流術(shù)治療門靜脈高壓癥文獻(xiàn)報(bào)道極少，筆者單位對(duì)2例門靜脈高壓癥合并門靜脈高壓性胃病出血的患者進(jìn)行了腹腔鏡下近端脾腎分流術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集金華市中心醫(yī)院2017年4月至2021年11月期間行腹腔鏡下近端脾腎分流術(shù)的2例患者臨床資料。2例均為男性，就診年齡分別為42歲和31歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）分別為21.6 kg/m2和19.9 kg/m2，ECOG活動(dòng)評(píng)分均為0分，既往均有乙肝病史且合并中重度肝硬化，術(shù)前合并不同程度的上消化道出血，表現(xiàn)為反復(fù)嘔血和（或）黑便。

查體：脾臟均為Ⅲ度腫大（1 例超腹正中線約1.0 cm，1例脾下極平臍緣）；輔助檢查：術(shù)前血化驗(yàn)結(jié)果均提示合并不同程度的脾功能亢進(jìn)，1例血常規(guī)提示：WBC 1.4×109/L，HB 51 g/L，PLT 61×109/L，凝血功能PT 13.8 s；另1例提示：WBC 1.62×109/L，HB 63 g/L，PLT 29×109/L，凝血功能PT 14.6 s。余血生化如肝功能、腫瘤標(biāo)志物等均正常。2例患者胃鏡均提示有門靜脈高壓性胃病，食管下段及胃底靜脈中度曲張，紅色征（-），腹部增強(qiáng)CT提示肝硬化，脾Ⅲ度腫大，食管下段及胃底靜脈曲張。

入院后予以輸血、護(hù)胃、抗病毒等對(duì)癥治療，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前三維重建，顯示脾靜脈與左腎靜脈的立體關(guān)系（圖1）。

圖1 術(shù)前三維重建顯示脾靜脈與左腎靜脈的立體關(guān)系

術(shù)前左側(cè)腰背部稍墊高約20°，全麻后取頭高腳低右側(cè)15°臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔下緣約3橫指處穿刺置入直徑10 mm Trocar，注意勿穿刺損傷脾下級(jí)，氣腹壓調(diào)至13 mmHg，劍突下偏右側(cè)、劍突與臍連線中點(diǎn)、左鎖骨中線平臍處、左肋緣與腋前線交點(diǎn)處下緣約5 cm分別置入5 mm、12 mm、5 mm、12 mm Trocar，整體呈V型分布，主刀站于患者左側(cè)。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，用8號(hào)紅色導(dǎo)尿管將胃壁懸吊在前腹壁，在胰腺上緣游離出脾動(dòng)脈，用7號(hào)絲線結(jié)扎脾動(dòng)脈，分離出脾下極血管，予Hem-o-lock夾閉后離斷，分離脾結(jié)腸韌帶與脾腎韌帶，脾蒂的處理一般從脾下級(jí)開始，沿脾門處仔細(xì)解剖二級(jí)脾蒂分支并一一結(jié)扎，必要時(shí)以直線切割閉合器緊貼脾門離斷，注意勿損傷脾靜脈主干，用剪刀將脾臟剪成數(shù)塊后裝入標(biāo)本袋，打開胰后間隙，游離胰體尾，游離裸化出一段5～6 cm長(zhǎng)的脾靜脈（圖2），打開左腎門前方腹膜后組織，逐步解剖出左腎靜脈，結(jié)扎并離斷左腎上腺靜脈與左睪丸靜脈，使左腎靜脈完全游離的長(zhǎng)度達(dá)到3～4 cm（圖3），分別阻斷脾靜脈的近端和左腎靜脈的兩端，備行脾靜脈與左腎靜脈的端側(cè)吻合，助手用無損傷腸鉗將脾靜脈向左腎靜脈靠攏，切開左腎靜脈側(cè)壁約1.0 cm，取6-0 Prolene縫線約20 cm，從右到左先行后壁的連續(xù)吻合，再折返至前壁，從左到右行前壁的連續(xù)吻合，再打結(jié)固定（圖4），肝素生理鹽水沖洗血管腔，吻合完成后，去除阻斷的靜脈夾，檢查吻合口有無出血，經(jīng)擴(kuò)大的觀察孔取出脾臟，溫生理鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔內(nèi)無出血，左膈下置腹腔引流管一根。

圖2 術(shù)中游離脾靜脈

圖3 術(shù)中游離左腎靜脈

圖4 術(shù)中脾靜脈與左腎靜脈吻合

2 結(jié)果

2例手術(shù)成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間分別為300 min和340 min。術(shù)中出血量分別為200 mL和480 mL，術(shù)中均輸注紅細(xì)胞懸液與血漿。

例1患者術(shù)后第6天PLT 283×109/L，術(shù)后第10天PLT 730×109/L，服用阿司匹林抗凝治療，至術(shù)后16 d血小板達(dá)到高峰為1 046×109/L，加服羥基脲治療，隨后PLT逐步下降，至術(shù)后22 d PLT下降至652×109/L。例2 患者術(shù)后24 h后予肝素抗凝治療，術(shù)后第2 天PLT 159×109/L，術(shù)后第7 天PLT升至404×109/L并穩(wěn)定。

術(shù)后分別住院22 d和7 d。術(shù)后分別隨診60個(gè)月和6個(gè)月。術(shù)后紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，術(shù)后肝功能正常。術(shù)后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT顯示脾腎分流的吻合口通暢（圖5），無肝性腦病與消化道出血發(fā)生。

圖5 術(shù)后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，脾腎靜脈吻合口通暢（箭頭）

3 討論

隨著藥物、內(nèi)鏡、放射介入的蓬勃發(fā)展，肝硬化門靜脈高壓癥的治療已進(jìn)入多學(xué)科時(shí)代[2-3]。當(dāng)藥物、內(nèi)鏡治療無效或不具備其適應(yīng)證，且患者滿足手術(shù)條件時(shí)，外科治療仍是肝硬化門靜脈高壓癥的重要臨床治療手段[4-5]。外科治療目的主要是控制消化道出血，同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)，國內(nèi)外已廣泛將腹腔鏡技術(shù)用于肝硬化門靜脈高壓癥患者的巨脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)（斷流術(shù)）。但斷流術(shù)后脾胃區(qū)靜脈壓力反而更高，其緩解不了門靜脈高壓性的胃病出血，由胃病出血所致的上消化道出血率超過60%。目前張啟瑜教授等[4]提出的選擇性脾胃區(qū)減斷術(shù)和傳統(tǒng)的分流術(shù)，可以控制消化道出血，同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)、緩解脾胃區(qū)靜脈壓力，但這些術(shù)式主要用于開腹手術(shù)。張金山等[6]曾報(bào)道腹腔鏡下遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（Warren手術(shù)）治療兒童門靜脈高壓癥2 例，取得了初步的效果。遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)在有效降低胃食管靜脈壓力的同時(shí)，不分流門靜脈的入肝血流，但實(shí)際操作中對(duì)游離脾靜脈和血管吻合的技術(shù)要求較高，尤其是在腹腔鏡下手術(shù)更加困難，學(xué)習(xí)曲線會(huì)更長(zhǎng)，同時(shí)病例選擇又有一定的限制（如脾功能亢進(jìn)不嚴(yán)重，脾腎靜脈間距需≤2 cm等），因此，遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)在我國并未得到普遍推廣[7]。分流手術(shù)方式除了操作較復(fù)雜外，還與國內(nèi)門靜脈高壓癥患者多伴有巨脾和重度脾功能亢進(jìn)有關(guān)。有研究顯示，遠(yuǎn)端脾腎分流手術(shù)存在脾功能亢進(jìn)不易糾正且有致左腎靜脈高壓的可能[8]。為此，筆者單位在熟練開展腹腔鏡巨脾切除及腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)[9]的基礎(chǔ)上，對(duì)本研究中的2例患者施行腹腔鏡巨脾切除+近端脾腎分流術(shù)?；颊咝g(shù)前胃鏡檢查提示門靜脈高壓性胃病，同時(shí)合并巨脾及脾功能亢進(jìn)，選擇腹腔鏡巨脾切除+近端脾腎分流術(shù)是合理的。患者出院至今復(fù)查血常規(guī)WBC、PLT正常，肝腎功能正常，術(shù)后隨訪至今無消化道出血及肝性腦病等發(fā)生。

我們?cè)诩韧? 例腹腔鏡脾腎分流手術(shù)[10]的基礎(chǔ)上，總結(jié)體會(huì)，該手術(shù)成功完成的關(guān)鍵主要包括以下幾點(diǎn)。（1）術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹部CTA檢查，并行三維血管重建[11]，可以立體顯示上腹部重要血管的三維關(guān)系，了解脾動(dòng)脈的分支類型、脾動(dòng)脈走行與胰腺組織的關(guān)系。在脾動(dòng)脈表淺處確定擬結(jié)扎的位置，了解脾靜脈、左腎靜脈的粗細(xì)、走行及兩者間距離等，術(shù)前的立體三維血管將更有助于術(shù)者在腦海中構(gòu)建脾腎分流的模型關(guān)系。（2）在腹腔鏡脾切除過程中需仔細(xì)解剖、嚴(yán)密止血、保持術(shù)野的清晰。結(jié)合術(shù)前三維成像，于擬脾動(dòng)脈結(jié)扎處切開胰腺被膜，找到脾動(dòng)脈并予以絲線結(jié)扎，脾蒂的處理一般從脾下級(jí)開始，沿脾門處仔細(xì)解剖二級(jí)脾蒂分支并一一結(jié)扎，非必要不使用直線切割閉合器，盡可能保留更多的脾靜脈。我們?cè)诘谝焕懈骨荤R脾腎分流時(shí)靠胰尾處以直線切割閉合器離斷脾蒂，導(dǎo)致脾靜脈較短，需劈離部分胰腺實(shí)質(zhì)來游離出更多的脾靜脈，增加了手術(shù)難度和術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)出血時(shí)切勿盲目鉗夾止血，損傷脾靜脈主干，從而導(dǎo)致無法行脾腎分流。（3）脾靜脈修整時(shí)從脾門處開始解剖，本研究中的第2 例患者緊貼脾門行二級(jí)脾蒂結(jié)扎法，因此脾靜脈主干保留較長(zhǎng)，無需再游離脾靜脈與胰體尾，遇到脾靜脈較短時(shí)需先逐步從胰體尾處游離出脾靜脈[12]，仔細(xì)結(jié)扎胰腺小靜脈匯入支，有時(shí)會(huì)有較小的脾極分支，可一并結(jié)扎離斷，切勿在與腎靜脈對(duì)端吻合時(shí)撕裂脾靜脈主干。（4）由于腎靜脈比較固定，術(shù)中需游離裸化出一段長(zhǎng)約5～6 cm的脾靜脈，以確保脾腎靜脈吻合口無張力。初期開始游離左腎靜脈時(shí)可邀請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師臺(tái)上協(xié)助，我們?cè)陂_展較多的腹腔鏡下根治性順行模塊化胰體尾脾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上也將更有助于左腎靜脈的解剖游離，為便于左腎靜脈兩端上無損傷血管阻斷夾，左腎靜脈完全游離的長(zhǎng)度應(yīng)超過4 cm。（5）吻合前用肝素生理鹽水沖洗管腔，吻合時(shí)采用近視野，將腹腔鏡頭推近吻合口，用6-0 Prolene縫線確切吻合，吻合口10 mm左右，吻合口過大術(shù)后易并發(fā)肝性腦病，吻合口過小易形成吻合口血栓。（6）術(shù)后預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓十分重要，因近端脾腎分流后脾靜脈存在一定程度的彎曲，易形成血栓，術(shù)后評(píng)估無明顯出血后應(yīng)盡早開始低分子肝素抗凝，術(shù)后根據(jù)PLT情況及時(shí)給予阿司匹林抗血小板或羥基脲降血小板治療。

綜上，本研究為腹腔鏡下近端脾腎分流術(shù)治療門靜脈高壓癥的初步應(yīng)用，在熟練掌握腹腔鏡下血管縫合技術(shù)后開展此手術(shù)是安全可行的?；颊咝g(shù)后無消化道出血、肝性腦病等發(fā)生，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待更多病例的臨床研究與長(zhǎng)期的觀察隨訪。