胡岳，楊曉平，姜建帥，楊亮，曹清

（寧波市第一醫(yī)院/浙江大學(xué)寧波醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315010）

自1989 年國際上首次報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]以來，這一術(shù)式在各級醫(yī)院廣泛開展，成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。術(shù)中造成的醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。由于它的嚴(yán)重性，受到外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。LC術(shù)中膽囊三角和膽囊床處理不當(dāng)還可引起膽囊床術(shù)中術(shù)后出血、高位右肝動脈或分支損傷出血、膽囊破裂、迷走膽管損傷引起膽漏等，造成被動中轉(zhuǎn)開腹，出血嚴(yán)重時可造成患者死亡。1995年Strasberg等[3]引入了關(guān)鍵安全視野概念（critical view of safety，CVS），多年來在LC中廣泛應(yīng)用，膽管損傷和出血的風(fēng)險大大降低。但在急性、亞急性膽囊炎或肝硬化的病例中，由于炎癥，膽囊組織嚴(yán)重纖維化，組織變得致密，分離和解剖膽囊及膽囊三角極為困難，不恰當(dāng)?shù)貙?shí)施CVS，更易發(fā)生膽管損傷和出血等并發(fā)癥。2008 年日本學(xué)者[4]提出更加細(xì)致的膽囊壁解剖，將膽囊漿膜下與固有肌層之間的組織稱為漿膜下層（the subserosal layer，SS），并細(xì)分為漿膜下外層（the outer layer of the SS，SS-Outer）和漿膜下內(nèi)層（the inner layer of the SS，SS-Inner），研究者認(rèn)為，在安全區(qū)域暴露后沿SS-Inner解剖膽囊，在膽囊急性炎癥期可以避免膽管、血管損傷。筆者團(tuán)隊回顧性分析了寧波市第一醫(yī)院2019年1月至12月期間實(shí)施的179例LC臨床資料，采用暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗認(rèn)為，暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)能夠提高急性、亞急性膽囊炎LC術(shù)的安全性及有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組179 例，其中男87 例，女92 例；年齡23～101 歲，平均（57.3±17.0）歲。患者均為結(jié)石性膽囊炎，術(shù)前常規(guī)行肝膽胰超聲檢查，可疑膽總管結(jié)石或其他疾病者，行腹部CT、MRCP或胃腸鏡檢查予以鑒別診斷。21例既往有腹部手術(shù)史；82例合并有高血壓、糖尿病、心律失常、冠心病或腦梗塞等基礎(chǔ)疾病，11 例伴有肝硬化；6 例心肺功能等評估無法耐受全麻手術(shù)，先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前常規(guī)檢查明確診斷膽囊結(jié)石伴急性、亞急性膽囊炎能夠行膽囊切除術(shù)；（2）急性膽囊炎暫時因各種原因不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險大，經(jīng)PTGD術(shù)或調(diào)整全身情況降低風(fēng)險后，行膽囊切除術(shù)；（3）合并膽總管結(jié)石，經(jīng)ERCP取石或排出膽管結(jié)石后，行膽囊切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不愿行膽囊切除手術(shù)，或患者因全身情況不能行膽囊切除手術(shù)。對于膽囊結(jié)石合并原發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石最大徑＞8 mm，予以一期腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）+LC治療。

術(shù)前患者均簽署知情同意書。60例急性膽囊炎在發(fā)病72 h內(nèi)接受LC，其中48例（80%）在48 h內(nèi)實(shí)施LC；119 例亞急性膽囊炎行延遲LC，歸納原因見表1。

表1 延遲LC的原因及例數(shù)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)準(zhǔn)備：氣管插管全麻?；颊咂脚P、頭高足低位、左側(cè)臥位。采用臍部、劍突下及右肋緣下三孔法；肥胖、異常腫大膽囊、粘連嚴(yán)重、肝葉阻擋等原因致膽囊三角暴露不良的患者，采用四孔法操作。根據(jù)有無腹部手術(shù)史及穿刺前評估術(shù)中可能粘連情況，采用Veress針穿刺建立氣腹或開放法建立氣腹。維持CO2氣腹壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免較大幅度的氣腹壓變化，心肺功能不全的患者適當(dāng)降低氣腹壓至10～12 mmHg。

1.2.2 LC術(shù)中暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)：電凝鉤“V”字形打開膽囊前、后三角的漿膜，直至膽囊床1～2 cm（見圖1）。膽囊動脈淋巴結(jié)（前哨淋巴結(jié)）可作為標(biāo)記定位識別膽囊動脈和區(qū)分膽囊管，遇膽囊三角外側(cè)（膽囊管前方及右外側(cè)方）的膽囊動脈，明確進(jìn)入膽囊頸后，可先離斷。前后入路結(jié)合，采用吸引器沖洗鈍性解剖法，或結(jié)合電凝鉤進(jìn)一步解剖膽囊三角，緊貼膽囊解剖膽囊周圍的大部分脂肪組織即漿膜下外層（SS-Outer），顯露膽囊下頸部及壺腹部的漿膜下內(nèi)層（SS-Inner），其表面光澤，透過它可以看到網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)；進(jìn)一步解剖SS-Inner表面，沿著顯露的SS-Inner分別向膽囊體后方和膽囊管延伸解剖，沿SS-Outer和SS-Inner兩層邊界整體剝離膽囊（即暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)）（見圖2），將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，保留右側(cè)肝門板的完整性，以免損傷Rouviere溝內(nèi)的右肝后葉門脈三聯(lián)或右肝蒂，進(jìn)一步將膽囊下約1/3～1/4與膽囊板（SS-Outer在肝面的延續(xù)）分離，充分松解膽囊前后三角之后，用吸引器沖洗，鈍性解剖法結(jié)合適當(dāng)?shù)碾娔^分離，360°解剖膽囊三角，明確所有預(yù)離斷的管道進(jìn)入膽囊，實(shí)現(xiàn)CVS（見圖3）。保護(hù)所有入肝的管道，在Rouviere線以上離斷膽囊管，靠近膽囊SS-Inner，離斷膽囊血管及分支，之間剝離膽囊，盡量留住膽囊板，以免損傷肝實(shí)質(zhì)、肝中靜脈分支及高位進(jìn)入肝臟的管道（見圖4）。亞急性膽囊炎LC術(shù)中，發(fā)現(xiàn)SS-Outer炎性增厚、纖維化明顯，或疤痕形成，可有膿腫；SS-Inner可有壞疽、穿孔等表現(xiàn)，需仔細(xì)分離（見圖5、6）。

圖1 “V”字形打開膽囊前、后三角的漿膜。

圖2 Rouviere平面以上，在漿膜下外層與內(nèi)層之間分離。O：SS-Outer，豐富的脂肪組織、少量的纖維組織和散在的血管；I：SS-Inner，富含纖維組織、穿支血管和少量脂肪組織；R：Rouviere溝。

圖3 實(shí)現(xiàn)CVS：膽囊下約1/3～1/4 與膽囊板（SS-Outer在肝面的延續(xù)）分離；膽囊三角360°解剖；明確預(yù)離斷的管道（膽囊管、膽囊動脈）進(jìn)入膽囊；保護(hù)膽囊三角內(nèi)入肝管道。白色箭頭：膽囊下部分與膽囊板分離；粗白線：淺行的右肝動脈或前葉支（術(shù)中可見搏動）；細(xì)白線：右肝動脈肝外分支；L：膽囊動脈淋巴結(jié)（前哨淋巴結(jié)）；A：膽囊動脈；B：膽囊管。

圖4 膽囊切除術(shù)后觀：膽囊板（SS-Outer在肝面的延續(xù)）和Rouviere溝上方的右側(cè)肝門板保留完整，保留右肝動脈肝外分支（細(xì)白線），離斷入膽囊的動脈小分支（a）。

圖5 亞急性膽囊炎，SS-Outer明顯增厚。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：包括中轉(zhuǎn)開腹情況，手術(shù)時間，術(shù)中出血量；術(shù)后情況：包括術(shù)后第1天腹腔引流量，術(shù)后引流管拔除時間，腸道功能恢復(fù)時間，術(shù)后進(jìn)食時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后30 d再入院情況；隨訪情況。

圖6 亞急性膽囊炎，SS-Outer明顯增厚、纖維化、疤痕和膿腫形成，ISS-Inner可見壞疽（N）。

2 結(jié)果

本研究中，178 例急性、亞急性膽囊炎患者成功實(shí)施LC術(shù)，1例患者因粘連嚴(yán)重LC術(shù)實(shí)施困難遂中轉(zhuǎn)開腹，并成功完成膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率為0.56%（1/179）。其中1 例患者出院后因病理示膽囊癌變，再次入院行膽囊癌根治術(shù)；其余患者無再次手術(shù)，無30 d再入院情況。

所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間25～60 min，平均（35.39±10.10）min；出血量10～150 mL，平均（36.20±26.75）mL。因考慮所有患者炎癥較重，術(shù)中膽囊窩處滲出明顯，術(shù)后均放置腹腔引流管，術(shù)后第1 天腹腔引流液量5～80 mL，平均（32.91±20.66）mL；術(shù)后引流管拔除時間2～10 d，平均（3.98±1.95）d；術(shù)后第1～3天肛門排氣；術(shù)后第2～4天恢復(fù)流質(zhì)；術(shù)后住院時間為2～10 d，平均（4.48± 2.02）d。1例肝硬化患者，術(shù)后創(chuàng)面滲血，經(jīng)止血、改善凝血功能、輸注血漿等保守治療3 d后治愈，其余患者均無醫(yī)源性膽管損傷、膽漏、腹腔感染、膈下膿腫等并發(fā)癥。

所有患者均門診隨訪，術(shù)后隨訪時間0.5～3 個月，隨訪無并發(fā)癥發(fā)生，無不適癥狀，切口愈合良好，飲食恢復(fù)良好，患者自覺全身情況尚可。

3 討論

LC是目前最常用于治療膽囊良性疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊良性腫瘤等的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，也是治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。因這種手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)疤痕小等特點(diǎn)，深受醫(yī)師和患者喜愛，并且近年來腹腔鏡設(shè)備器械的不斷升級和醫(yī)師技術(shù)的成熟，基本上已經(jīng)取代了常規(guī)的開腹膽囊切除術(shù)。但LC術(shù)實(shí)施30多年來，其與開腹膽囊切除術(shù)相比，膽管損傷率一直處于較高水平。國外報道顯示LC術(shù)的膽管損傷發(fā)生率為0.3%～0.8%，復(fù)雜的LC術(shù)膽管損傷發(fā)生率為0.3%～1.4%，國內(nèi)相關(guān)研究顯示LC術(shù)膽管損傷的發(fā)生率為0.1%～0.3%[5-7]。膽管損傷與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用升高和生活質(zhì)量下降密切相關(guān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。因此這也引起國內(nèi)外醫(yī)師對LC手術(shù)的重視，并研究制定了《膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷多協(xié)會共識和實(shí)踐指南（2020）》，其中指出了LC中關(guān)鍵安全視野（CVS）的必要性[8]。現(xiàn)今Strasberg等[3]提出的CVS概念已被全世界廣泛接受，《急性膽道感染東京指南（2018）》中也強(qiáng)烈推薦LC術(shù)中實(shí)施CVS，以此來最大限度地預(yù)防手術(shù)引起的膽管損傷等并發(fā)癥[9]。CVS的主要內(nèi)容可分為三部分，包括Calot三角的解剖，Rouviere溝頂部解剖膽囊床下部，膽囊管和膽囊動脈的分離和識別[10]。實(shí)踐證明CVS是一種簡單的手術(shù)技術(shù)，所有外科醫(yī)師都可以輕松應(yīng)用于LC術(shù)。

慢性膽囊炎LC下實(shí)施CVS較容易，發(fā)病72 h內(nèi)的急性膽囊炎膽囊壁以充血水腫為主，相對容易分離但有時也存在解剖不清，實(shí)施CVS存在一定難度；發(fā)病72 h后炎癥進(jìn)入亞急性期，膽囊與周圍組織器官炎癥反應(yīng)加重并且粘連較重，組織間隙不清，膽囊三角和膽囊壁纖維化，膽囊三角區(qū)呈“冰凍樣”結(jié)構(gòu)，不易分離，甚至疤痕形成、肌層缺血壞死、膽囊穿孔、膿腫形成等，破壞Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，膽囊管和膽囊動脈難以辨識，常規(guī)技術(shù)LC下很難實(shí)現(xiàn)CVS[11-12]。因此急性、亞急性膽囊炎行LC的手術(shù)難度大大增加，需要有豐富經(jīng)驗的高年資醫(yī)師更加精細(xì)操作才有可能避免醫(yī)源性膽管損傷等并發(fā)癥。相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，急性、亞急性膽囊炎等復(fù)雜LC術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的可能性是常規(guī)LC的3倍[13]。但《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021 版）》[14]指出，對于符合手術(shù)指征的急性膽囊炎患者，推薦在起病的72 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)，特殊情況下，如炎癥程度較輕、患者全身情況可耐受手術(shù)、就診于具有一定經(jīng)驗的高級別醫(yī)院的膽道中心，可根據(jù)實(shí)際情況適時實(shí)施膽囊切除術(shù)；對于不適合手術(shù)的患者，推薦在保守治療或膽囊引流術(shù)1～3個月后，再次評估患者的全身狀態(tài)和膽囊炎癥情況，符合手術(shù)條件者行膽囊切除術(shù)。《急性膽道感染東京指南（2018）》也指出，盡可能在急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)甚至在1周內(nèi)進(jìn)行早期膽囊切除術(shù)[9]。國內(nèi)外指南均推薦在急性膽囊炎患者全身情況耐受手術(shù)時，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。但眾所周知，膽囊在急性炎癥或亞急性炎癥期LC實(shí)施的難度相對較大，常規(guī)方式CVS很難創(chuàng)建，在這種情況下盲目地CVS入路反而會增加膽管損傷風(fēng)險。為降低急性、亞急性膽囊炎等復(fù)雜LC造成的醫(yī)源性膽管損傷，醫(yī)師們考慮替代手術(shù)，例如膽囊大部切除術(shù)或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[12，15]。腹腔鏡術(shù)中選擇膽囊大部切除、橫向分割切除等多種不完全切除的手術(shù)方式，筆者認(rèn)為有一定的弊端，因未明確解剖膽囊三角致殘余膽囊還保留血供，而無法在術(shù)中確定殘余膽囊被廢棄而無功能，可能造成長期膽漏，殘留膽囊存在癌變漏診可能，可見此類手術(shù)雖然能夠解決患者一時之需，但有可能造成更多并發(fā)癥和難以挽回的結(jié)局。開腹膽囊切除手術(shù)雖然能夠降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，但其創(chuàng)傷大、住院時間長等給患者造成負(fù)擔(dān)，急性、亞急性膽囊炎中部分患者可以通過有效的技術(shù)實(shí)現(xiàn)LC，并不需要開腹手術(shù)。

因此，如何在膽囊炎癥較重時有效地建立CVS并安全實(shí)施LC 是需要考慮并解決的問題。日本Honda等2008年提出將膽囊漿膜下與固有肌層之間的組織稱為漿膜下層（SS），并將其分為漿膜下外層（SS-Outer）和漿膜下內(nèi)層（SS-Inner）[4]；他們于2016年進(jìn)一步提出了通過暴露漿膜下內(nèi)層行LC的通用安全程序[16]（見圖7）。慢性膽囊炎患者完全暴露SSInner并不是必要的，因為柔軟的膽囊壁很容易撕裂，造成膽囊破裂；急性、亞急性膽囊炎行LC時SSInner因急性炎癥纖維化，組織變得相對較韌，可以先解剖SS-Inner層，通過觀察該組織連續(xù)性來確定是否可以安全地進(jìn)行LC，避免不必要的開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷。本研究將此概念定義為“暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)”，并在此之上實(shí)現(xiàn)CVS，具體過程包括：在膽囊壺腹部打開漿膜層，分離富含脂肪疏松的漿膜下外層，顯露較韌的內(nèi)層，緊貼內(nèi)層分離膽囊下部分，松解膽囊三角，然后在Rouviere平面以上采用吸引器沖洗加壓鈍性解剖[17]，結(jié)合電凝鉤分離出膽囊管，穿行在SS-Outer的膽囊動脈或分支，明確所有預(yù)離斷管道進(jìn)入膽囊，保留入肝的管道，實(shí)現(xiàn)CVS（見圖3）；剝離膽囊時，在漿膜下內(nèi)外層之間精確分離，可以最大程度地保留住膽囊板，避免損傷肝臟實(shí)質(zhì)、肝中靜脈在膽囊床的分支以及高位淺行入肝血管（見圖4）。本研究中應(yīng)用“暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)”成功完成了178例急性、亞急性膽囊炎患者LC術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血完全可控，且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者均短期內(nèi)康復(fù)出院，隨訪結(jié)果良好。

圖7 膽囊壁顯微鏡病理解剖圖及示意圖[16]

綜上所述，急性、亞急性膽囊炎等復(fù)雜LC由于膽囊三角解剖不清、炎癥纖維化、血管難以識別等，不易行CVS，更易引起膽管損傷和術(shù)中出血等手術(shù)并發(fā)癥。我們在急性、亞急性膽囊炎等復(fù)雜LC中使用“暴露漿膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)”能夠精確實(shí)現(xiàn)CVS，從而最大限度地減少膽管損傷和出血等并發(fā)癥，并提示其能夠保障安全有效地實(shí)施急性、亞急性膽囊炎LC?！氨┞稘{膜下內(nèi)層的膽囊剝離術(shù)”在急性、亞急性膽囊炎等復(fù)雜LC中具有一定的臨床應(yīng)用價值，同時也建議術(shù)中能夠解剖出SS-Inner 層時才考慮應(yīng)用。本研究尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，仍需進(jìn)一步完善。