彭朝忠，孫玉潔，李嘯，沈若辰，葉志學(xué)，王姜明，劉嘉

1.蘇州市吳中人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州市吳中人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

隨著時(shí)代的發(fā)展與進(jìn)步，人們生活水平的提高以及生活環(huán)境的變化，導(dǎo)致近年來膽總管結(jié)石人數(shù)呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康以生活質(zhì)量。膽總管結(jié)石是臨床上一種常見的膽道疾病，造成該病的因素在于患者長期不愛運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)肥胖等，并且該病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、惡心[1-2]。因此，需要合理有效的診斷膽總管結(jié)石的方式，并且予以及時(shí)的治療對(duì)策，以此來保障患者生命安全。在以往的臨床上主要是采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，雖然具有一定的治療效果，但是由于創(chuàng)傷性大，術(shù)后很容易出現(xiàn)膽漏、膽道出血等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后效果[3-4]?，F(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石治療中，具有安全性能高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，在臨床上受廣大患者青睞。該文選取2016年1月—2021年10月該院82例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院82例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組44例，男26例，女18例；年齡32～76歲，平均（56.48±9.16）歲；病程8～23 個(gè)月，平均(16.46±5.82)個(gè)月。治療組38例，男20例，女18例；年齡33～75歲，平均（55.46±6.92）歲；病程9～21個(gè)月，平均(15.94±4.92)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒、多排螺旋CT 或磁共振胰膽管成像等檢查診斷為膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石的患者；②患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎功能不全者，全身情況差，不能耐受手術(shù)者；②患有急性膽源性胰腺炎者；③患有急性梗阻化膿性膽管炎者；④患有肝內(nèi)膽管結(jié)石者；⑤膽總管泥沙樣結(jié)石者；⑥十二指腸乳頭狹窄或功能不全者；⑦不能排除膽總管下段腫瘤，或者胰頭、壺腹部腫瘤者；⑧既往有膽道手術(shù)史。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）及EST 取石術(shù)。對(duì)患者實(shí)施局部麻醉，指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位經(jīng)口插入十二指腸鏡，深入十二指腸大乳頭，選擇性將膽管內(nèi)插入造影導(dǎo)管，吸除膽汁，隨后注入泛影葡胺進(jìn)行造影，明確膽管、胰管解剖結(jié)構(gòu)、膽管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量和大小等，根據(jù)十二指腸大乳頭局部狀態(tài)及結(jié)石大小來判定EST的大小與切開長度，然后予以碎石、網(wǎng)籃取石和氣囊擴(kuò)張取石等。若是無法一次性將結(jié)石取凈，則采取內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)將膽汁引流，待二期手術(shù)進(jìn)行處理。術(shù)后1～3 d拔出鼻膽管，觀察是否有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，予以患者抗感染、維生素等常見治療。

治療組：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)。告知患者采取平臥，行氣管插管并全身麻醉，經(jīng)腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除。醫(yī)生在臍部下方做大約1 cm的切口，置如穿刺器，將氣腹壓力設(shè)置為14 mmHg，并在肋緣下鎖骨中線及腋前，做約為0.5 cm 的切口，置入5 mm 的套管針為操作管，將膽囊三角、膽囊管以及膽囊動(dòng)脈游離，Hemlock 夾夾閉膽囊管暫不切除，根據(jù)情況切開膽囊管匯入部或膽總管，使用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管結(jié)石，取石網(wǎng)籃取石將較大結(jié)石取出，再置入膽道鏡觀察較小結(jié)石使用生理鹽水加壓沖洗，再次探入膽道鏡確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，使用4-0 倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合，針距約為0.2 cm，檢查無膽汁滲漏，切除并取出膽囊，置入引流管。術(shù)后，予以患者抗感染、維生素等常見治療，術(shù)后6～8 周在影像學(xué)檢查下，無任何結(jié)石造影可拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。所需時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低說明臨床治療手段越顯著。②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組腹痛、黃疸、發(fā)熱人數(shù)占比見表1。對(duì)照組膽總管結(jié)石為（1.8±1.4）枚；膽總管直徑為（1.4±0.6）cm。治療組膽總管結(jié)石為（1.9±1.2）枚；膽總管直徑為（1.5±0.5）cm。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別對(duì)照組（n=44）治療組（n=38）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）147.41±23.48 106.45±15.72 9.127＜0.001術(shù)中出血量（mL）89.17±22.75 83.49±20.72 1.175 0.244胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）49.74±6.50 32.49±8.16 10.649＜0.001腹腔引流管拔管時(shí)間（d）5.79±2.05 3.51±1.08 6.155＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）12.63±2.15 6.31±1.08 16.411＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術(shù)后出現(xiàn)膽漏、膽道感染、胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石是指膽囊和膽管內(nèi)有結(jié)石而形成的疾病，屬于消化系統(tǒng)中常見病以及多發(fā)病，從而導(dǎo)致腹痛、發(fā)燒、嘔吐、惡心、黃疸等病癥，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)感染性休克，危害患者生命安全[5-6]。在以往傳統(tǒng)膽道T 管引流術(shù)早已被廣泛應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石患者，取得良好的治療效果，隨著內(nèi)鏡技術(shù)與各種激光隨時(shí)技術(shù)的完善及提高，ERCP、EST 已經(jīng)能夠解決膽管內(nèi)結(jié)石，但是依舊存在著不少的缺陷：①對(duì)于造影劑過敏癥、嚴(yán)重心血管疾病患者、嚴(yán)重膽道感染者、急性重癥胰腺炎患者禁止使用ERCP 及EST 取石術(shù)，這很有可能增加患者病情，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[7-8]。②ERCP 及EST 取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如術(shù)后胰腺炎、膽道感染、造影劑過敏、出血等[9-10]。③臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，我國接受過ERCP 及EST 取石術(shù)患者的殘留和復(fù)發(fā)的比例依舊呈直線上升趨勢(shì)，約占60.00%～70.00%。

該研究顯示，治療組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），這一研究與孔德林等[10]學(xué)者的研究中B 組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均長于A 組（P＜0.05）的研究結(jié)果一致。說明采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡具有眾多優(yōu)勢(shì)：術(shù)后恢復(fù)率高，降低不良并發(fā)癥的發(fā)病率；腹腔鏡、膽道鏡具有術(shù)后安全性能高、不良反應(yīng)少、降低術(shù)后感染率、切口小等特點(diǎn)，在治療膽總管結(jié)石過程極大的提高工作效率。

治療組術(shù)后出現(xiàn)膽漏、膽道感染、胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對(duì)照組（25.00%）（P＜0.05）。這一研究與李建鋒等[11]學(xué)者的研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.83%顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）的研究結(jié)果一致，這表明采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著優(yōu)勢(shì)，一方面是由于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)胃腸功能刺激損傷較小，術(shù)后很少有患者會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊亂，另一方面是應(yīng)該手術(shù)對(duì)膽道內(nèi)環(huán)境影響較小，在一定程度上降低并癥發(fā)生率[12-15]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)可在超聲引導(dǎo)下探查患者膽囊病變部位，明確其嚴(yán)重情況，病灶部位血流情況、回聲情況、邊緣情況、損壞面積大小等[16-18]。特別是當(dāng)穿刺針置入患者腹部時(shí)，穿刺針在小范圍內(nèi)移動(dòng)并進(jìn)入膽囊病變內(nèi)部時(shí)，可在超聲的顯示下觀察穿刺針進(jìn)入深度，以避免穿刺針過度穿刺中造成進(jìn)患者一步損傷。腹腔鏡、膽道鏡處于全封閉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，因此引起腹腔感染率較低，術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后第2 天即可恢復(fù)進(jìn)食，并下床活動(dòng)。因此，進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)可以提高患者維持患者機(jī)體器官正常運(yùn)作，縮短手術(shù)時(shí)間以及治療流程，降低術(shù)中出血量，加強(qiáng)患者康復(fù)速，減少術(shù)后腹腔感染與肺部感染、深靜脈血栓的形成。

雖然腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)優(yōu)勢(shì)眾多，但是對(duì)于操作醫(yī)師的技術(shù)要求嚴(yán)格，而且為了確保良好的療效，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)注意：①在進(jìn)行膽道鏡取石操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持適當(dāng)?shù)淖⑺畨毫?，便于獲得清晰的圖片，膽總管保持充盈狀態(tài)，確保取石網(wǎng)籃順利通過膽管壁以及結(jié)石之間的縫隙。②禁止采用鏡頭推抵結(jié)石，避免出現(xiàn)結(jié)石嵌頓的情況出現(xiàn)，從而增加取石難度。若是結(jié)石嵌頓與膽總管下方，導(dǎo)致取石網(wǎng)不能插入其遠(yuǎn)端部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用液電碎石后再將結(jié)石取出。③有研究報(bào)道，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)插管過程中會(huì)對(duì)十二指腸乳頭產(chǎn)生刺激作用，容易導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，甚至可能出現(xiàn)穿孔，而且容易出現(xiàn)急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)十二指腸乳頭的刺激，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者應(yīng)用效果顯著，縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，利于患者身體功能恢復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。