張珍珍，吳素萍，王莉，楊華

北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100063

銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中的一種常見(jiàn)條件致病菌，廣泛存在于自然界及正常人體皮膚、呼吸道及腸道黏膜中，可引起肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、燒傷創(chuàng)面感染等[1]。2017年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道，臨床分離出的銅綠假單胞菌僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，位于第4 位，是院內(nèi)感染的一種常見(jiàn)菌[2]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的不合理使用、侵襲性操作的不斷增加，多重耐藥的銅綠假單胞菌感染逐漸增多，為臨床治療帶來(lái)了很大困難。該研究回顧性分析了大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年1月—2020年12月臨床送檢標(biāo)本中分離的340 株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥情況。統(tǒng)計(jì)分析銅綠假單胞菌在臨床的分布特點(diǎn)及耐藥情況，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物和醫(yī)院的感染防控有重要參考價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集該院住院患者送檢的各種類型標(biāo)本，包括痰液、尿液、分泌物、抽出液、血液等，同一患者同一部位分離的菌株只選取第一株菌，共分離出340 株銅綠假單胞菌。

1.2 儀器與試劑

巧克力瓊脂平板、哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司，VITEK 2 Compact 全自動(dòng)鑒定藥敏分析儀及配套的鑒定藥敏卡、BacT/ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀均購(gòu)自生物梅里埃中國(guó)有限公司。

1.3 菌株分離鑒定和藥敏試驗(yàn)

標(biāo)本的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）[3]進(jìn)行，培養(yǎng)后挑取單個(gè)純菌落用VITEK 2 Compact 全自動(dòng)鑒定藥敏分析儀及配套鑒定藥敏卡進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）最新版進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株是金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853和大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以株數(shù)或構(gòu)成比（%）的形式表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源分布

2018—2020年共分離出1 341 株革蘭陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌340 株，占25.4%。289 株銅綠假單胞菌，來(lái)源于痰液，占比達(dá)85%，其次為尿液，占比為9.1%。見(jiàn)表1。

表1 2018—2020年分離的銅綠假單胞菌標(biāo)本來(lái)源分布

2.2 科室分布

分離的340 株銅綠假單胞菌在科室分布上，以ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科所占百分比高，分別為42.1%（143 株）、23.5%（80 株）、20.6%（70 株）。見(jiàn)表2。

表2 2018—2020年分離的銅綠假單胞菌臨床科室分布

2.3 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2018—2020年銅綠假單胞菌對(duì)10 種常用抗菌藥物的耐藥率均不同，其中耐藥率最低的是阿米卡星（7.4%），耐藥率最高的是亞胺培南(49.3%)。2019年較2018年各抗菌藥物的耐藥率均顯著升高，2020年較2019年耐藥率升高趨勢(shì)有所減緩，個(gè)別藥物出現(xiàn)下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 2018—2020年銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.4 多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率

2018—2020年共分離出129 株多重耐藥的銅綠假單胞菌，多重耐藥率達(dá)37.9%，3年間多重耐藥的銅綠假單胞菌檢出率逐年增加，分別為25 株(30.1%)、40株（37.7%）和64株（42.4%）。其中ICU和康復(fù)醫(yī)學(xué)科多重耐藥率最高，占比分別為16.5%和10.6%。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床最常見(jiàn)的條件致病菌之一，由于抗菌藥物的大量使用，銅綠假單胞菌的耐藥率不斷地增加[1-5]。而且，銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，包括產(chǎn)生滅活酶（β-內(nèi)酰胺酶、AmpC、ESBL等）、主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度的表達(dá)、膜孔蛋白的缺失或其表達(dá)下降、靶位的改變、細(xì)菌生物被膜的形成等[6]，其對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，容易獲得新的耐藥性[7]。因此，臨床上治療銅綠假單胞菌引起的感染越來(lái)越困難。

該研究結(jié)果顯示，2018—2020年該院分離的銅綠假單胞菌主要來(lái)源是痰標(biāo)本，占比85.0%，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的痰標(biāo)本占比83.2%一致[8-9]，提示銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染顯著高于其引起的其他類型感染。但銅綠假單胞菌極易在呼吸道定植，因此臨床痰標(biāo)本中分離出的銅綠假單胞菌很難區(qū)分是致病菌還是定植菌；而且其很少引起血流感染，判斷感染與否的證據(jù)為呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果[1]。已有研究報(bào)道合格的痰標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果符合率可高達(dá)96.5%[10]，亦有研究顯示，分離自痰標(biāo)本中的銅綠假單胞菌和患者的遠(yuǎn)期病死率密切相關(guān)[11]。因此，即使分離自痰標(biāo)本中的銅綠假單胞菌也應(yīng)被重視，其可能是院內(nèi)感染的一種潛在感染源。

這3年期間，各臨床科室銅綠假單胞菌的檢出率均不相同，其中ICU 檢出率最高，占比達(dá)42.1%（143株），可能原因是ICU患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，實(shí)施各種有創(chuàng)性操作（如氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈留置導(dǎo)管等），使用廣譜抗菌藥物和激素治療，人體抵抗力下降導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染率高[12]。2018年和2019年ICU 檢出率分別為51.8%、54.7%，而2020年檢出率顯著降低（27.8%），康復(fù)醫(yī)學(xué)科銅綠假單胞菌的檢出率逐年增加，由2018年9.6%增長(zhǎng)到2020年33.8%，成為2020年檢出率最高的科室，與醫(yī)院大力發(fā)展康復(fù)科、康復(fù)科多數(shù)是心腦血管疾病術(shù)后康復(fù)鍛煉患者有關(guān)。

2018—2020年銅綠假單胞菌對(duì)10 種常用的抗菌藥物耐藥率均不同，其中對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南)的耐藥率明顯高于氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素)，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南)的耐藥率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，由32.2%升高到58.8%，可能與臨床上經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類藥物治療革蘭陰性桿菌有關(guān)，其耐藥率低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[13]的報(bào)道，該研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類(亞胺培南)耐藥的銅綠假單胞菌對(duì)廣譜頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟等）敏感，可能與銅綠假單胞菌的膜孔蛋白OprD2基因缺失有關(guān)[14-15]。

綜上所述，為降低感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥率，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)操作，根據(jù)病原學(xué)的結(jié)果以及患者的情況合理的選擇相應(yīng)的抗菌藥物，定期分析該院病原菌的耐藥情況，為臨床抗感染治療提供參考依據(jù)。