馬宏艷，鄧海燕

1.北京四季青醫(yī)院康復(fù)科，北京 100097；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，北京 100039

臨床研究顯示，腦卒中患者多抵抗力下降，且老年患者身體機(jī)能不斷退化，故而增加了呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，且病情發(fā)展迅速[1]，肺部感染是腦卒中患者最常見(jiàn)的感染性疾病，可分為細(xì)菌性、真菌性、病毒性等。臨床上治療該疾病的重點(diǎn)在于抗感染療法，根據(jù)痰培養(yǎng)試驗(yàn)選擇合適的抗生素，并給予患者祛痰、平喘、解痙、吸氧、呼吸支持、治療原發(fā)病等一系列療法，幫助患者緩解臨床癥狀[2]。但是諸多的研究認(rèn)為，腦卒中伴肺部感染患者多病情發(fā)展迅速，影響肺部功能與呼吸功能，無(wú)法獲得良好的預(yù)后效果[3]?；诖?，有研究指出通過(guò)呼吸訓(xùn)練能夠訓(xùn)練呼吸肌，降低呼吸狀態(tài)下的氧消耗量，且改善肺通氣量，增加肺容量，利于呼吸困難癥狀的減輕，也利于肺功能的恢復(fù)，繼而提高患者預(yù)后效果[4]。該研究選取2018年1月—2020年2月該院收治的142例腦卒中合并肺部感染患者，探討應(yīng)用康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的142例肺部感染患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（接受康復(fù)治療）與觀察組（接受康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練），各71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[5]中對(duì)腦卒中伴肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；患者意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定；患者有家屬陪同，且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)診斷存在腦出血及大面積腦梗；患者出現(xiàn)昏迷，需要嚴(yán)格臥床休息；患者在入院前伴有肺部感染，或者既往存在慢性阻塞性肺部疾??；患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核、支氣管哮喘等疾??；患者存在溝通障礙，不能參與研究。觀察組中，男：女=44：27；年齡46～82歲，平均（68.63±5.22）歲；平均病程（21.53±2.30）d；根據(jù)肺部感染程度：中度40例，重度31例；伴有高血壓疾病15例，伴有糖尿病17例，伴高脂血癥26例，伴有冠心病36例。對(duì)照組中，男：女=42：29；年齡46～83歲，平均（68.77±5.20）歲；平均病程（21.50±2.31）d；根據(jù)肺部感染程度：中度42例，重度29例；伴有高血壓疾病16例，伴有糖尿病20例，伴高脂血癥24例，伴有冠心病39例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究患者及家屬均知曉，簽署知情同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受康復(fù)治療，即考慮患者伴有肺部感染時(shí)，制訂相應(yīng)治療方案。包括控制血壓、抗感染（根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]重型方案及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生物藥）治療，并給予祛痰、止咳藥物、糾正水電解質(zhì)等；患者臥床期間采取頭高腳低位，以保證呼吸道通暢；隨時(shí)清理患者的分泌物，并促進(jìn)患者有效咳痰；給予患者吸氧等干預(yù)；另外積極治療原發(fā)病。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予呼吸康復(fù)訓(xùn)練，具體操作如下。①腹式呼吸法：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者呼吸困難的程度及活動(dòng)情況，指導(dǎo)其從胸式呼吸，逐漸調(diào)整為腹式呼吸法；指導(dǎo)患者取仰臥位，再協(xié)助其將手置于腹部，指導(dǎo)其在吸氣時(shí)鼓起腹部，呼氣時(shí)縮緊腹部，2～3 次/d，持續(xù)10～15 min/次；在患者逐漸熟練且可以自主進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，則可在腹部增加重物以訓(xùn)練膈肌力量，并在呼氣時(shí)，增加重物，用以與腹部膨隆對(duì)抗，增加呼吸時(shí)的強(qiáng)度，也有利于呼吸肌、橫膈肌的訓(xùn)練。

②縮唇呼吸法：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，之后經(jīng)過(guò)鼓肋、縮唇等緩慢用力呼氣，注意盡量延長(zhǎng)呼氣的時(shí)間，以利于肺內(nèi)氣體的充分排出，以緩解呼吸困難；指導(dǎo)患者放松，用鼻子自然吸氣后，默數(shù)2 個(gè)自然數(shù)后放松，再縮唇將其呼出，3次/d，持續(xù)5 min/次。

③呼吸訓(xùn)練器具輔助呼吸：評(píng)估患者的訓(xùn)練情況及呼吸狀態(tài)，為了進(jìn)一步提升其運(yùn)動(dòng)效能、心肺功能，則在吸氣時(shí)增加抵抗力，利用吐氣訓(xùn)練器幫助患者訓(xùn)練肺部肌肉，以增加肺活量；另外器械具有松痰、排痰的效果，利于痰液的排出。

④咳嗽、排痰訓(xùn)練：醫(yī)務(wù)人員將手指并攏，使掌心呈空杯狀，使用手腕擺動(dòng)叩擊患者后背，由下到上、由外到內(nèi)輪流叩擊30～40 s，且在病變部位時(shí)，囑患者做深呼吸動(dòng)作，進(jìn)行左胸壁震顫按摩法，持續(xù)3～5 次，再進(jìn)行叩擊，反復(fù)2～3 次，指導(dǎo)患者有效排痰。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比。

1.3 觀察指標(biāo)

①在患者治療前、后采集其空腹靜脈血5 mL，經(jīng)過(guò)離心處理之后，使用電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀以及相應(yīng)的試劑盒進(jìn)行PCT 水平監(jiān)測(cè)；C 超敏反應(yīng)蛋白（CRP，采用免疫增強(qiáng)比濁法進(jìn)行測(cè)定）。

②觀察并統(tǒng)計(jì)兩組治療后的效果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效為患者經(jīng)過(guò)治療后，其呼吸頻率為18～20次/min，并且可以自主排痰，經(jīng)過(guò)X 線片檢查結(jié)果顯示沒(méi)有炎癥改變；有效為患者經(jīng)過(guò)治療后，其呼吸頻率為19～21 次/min，需要在旁人的協(xié)助下完成自主排痰，且X 線片結(jié)果顯示炎癥改善明顯；無(wú)效為患者經(jīng)過(guò)治療后，其咳嗽等臨床癥狀沒(méi)有改善，不能夠?qū)崿F(xiàn)自主排痰，X 線片檢查結(jié)果顯示炎癥情況沒(méi)有改善。治療總有效率＝有效率＋顯效率。

③統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染程度，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行判定，其中輕度為患者只有白天間斷咳嗽，咳痰量少，呼吸頻率低于24 次/min，體溫為37.4～38.5℃；中度為患者晝夜咳嗽，咳痰量51～100 mL，有散在哮鳴音與濕啰音，體溫37.5～38.5℃；重度為患者晝夜頻繁咳嗽、咳痰量超過(guò)100 mL，呼吸頻率超過(guò)28次/min，滿肺充滿濕啰音與哮鳴音，體溫超過(guò)38.5℃。

④統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的臨床癥狀緩解時(shí)間，包含：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、濕啰音緩解時(shí)間。

⑤對(duì)比兩組治療后的生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74 判定，量表中包含：患者的生活狀態(tài)、軀體狀態(tài)，通過(guò)評(píng)估康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的有效性，該研究選取40項(xiàng)內(nèi)容同進(jìn)行評(píng)定，分值1～160分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者生活狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性因子水平對(duì)比

治療后，觀察組CRP、PCT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組炎性因子水平對(duì)比(±s)

表1 兩組炎性因子水平對(duì)比(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=71）觀察組（n=71）t值P值CRP（mg/L）治療前21.56±3.22 21.44±3.27 0.220 0.826治療后14.23±2.52 8.11±1.06 18.863＜0.001 PCT（ng/mL）治療前8.22±1.05 8.36±1.09 0.779 0.437治療后2.55±1.02 1.22±0.69 9.100＜0.001

2.2 兩組治療效果對(duì)比

治療后，觀察組治療總有效率（95.77%）較對(duì)照組（85.92%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組肺感染程度對(duì)比

觀察組肺感染程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表3。

表3 兩組肺感染程度對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間對(duì)比

治療后，觀察組退熱時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間對(duì)比[(±s)，d]

表4 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間對(duì)比[(±s)，d]

組別對(duì)照組（n=71）觀察組（n=71）t值P值退熱時(shí)間5.44±1.10 3.22±0.69 14.406 0.001咳嗽消失時(shí)間7.11±1.25 5.11±1.02 10.446 0.001肺部濕啰音消失時(shí)間6.58±1.03 4.88±1.02 9.882 0.002咳痰消失時(shí)間7.44±1.55 5.11±1.04 10.518 0.002

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=71）觀察組（n=71）t值P值干預(yù)前75.52±8.20 75.66±8.02 0.103 0.918干預(yù)后（110.64±15.58）*（133.11±12.55）*9.464 0.002

3 討論

呼吸訓(xùn)練法是利用運(yùn)動(dòng)療法以及物理因子療法等，對(duì)患者的肺部通氣進(jìn)行改善，繼而提高呼吸效率，以達(dá)到改善以及維持患者體力的目的[9-10]。隨著康復(fù)訓(xùn)練的逐步推廣，臨床上得到廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的輔助療法在患者中開(kāi)始實(shí)施[11-12]。

3.1 呼吸訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療提高生活質(zhì)量

該研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高(P＜0.05)，可見(jiàn)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療能夠快速改善患者生活質(zhì)量[13-14]。呼吸訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療等輔助改善患者的肺功能，有效緩解臨床癥狀，并且通過(guò)呼吸肌輔助訓(xùn)練，強(qiáng)化呼吸肌的強(qiáng)度，降低呼吸狀態(tài)下氧消耗量，明顯緩解呼吸困難，氣喘等癥狀，促進(jìn)患者進(jìn)入到良好生活狀態(tài)。

3.2 呼吸訓(xùn)練強(qiáng)化治療效果

該研究顯示：觀察組治療總有效率（95.77%）較對(duì)照組（85.92%）高，癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)?？梢?jiàn)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療能夠有效縮短患者治療時(shí)間，提升治療效果。分析上述結(jié)果產(chǎn)生原因：給予患者一定的呼吸訓(xùn)練方法，能夠糾正患者的呼吸方式；腹式呼吸可提高膈肌功能，增加潮氣量、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓，使得呼吸頻率增加，提高每分鐘通氣量[15]；另外長(zhǎng)期使用縮唇呼吸法，能夠提高氣道內(nèi)壓力，防止氣體陷閉、氣道塌陷，利于通氣量的增加，繼而也能夠自主調(diào)節(jié)呼吸頻率，利于患者呼吸功能的重新建立；在患者耐受力增加的情況下給予患者呼吸訓(xùn)練可以強(qiáng)化呼吸時(shí)的抵抗力，訓(xùn)練呼吸肌，增加活動(dòng)耐受力，提高肺活量，逐漸恢復(fù)患者肺功能[16]。

3.3 康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可抑制炎性因子

PCT 是一種降鈣素前肽物質(zhì)，本身不具有活性，廣泛存在于各個(gè)器官當(dāng)中，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、病毒等侵害后，則該指標(biāo)隨之升高，因此臨床上將該指標(biāo)用以鑒定機(jī)體是否出現(xiàn)感染；而CRP 產(chǎn)生于肝臟當(dāng)中，也屬于炎癥急性期、感染時(shí)的產(chǎn)物，同樣屬于炎性因子。從該研究中可看出，腦卒中患者合并感染后，炎性因子水平上升明顯。通過(guò)綜合康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，及根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生物藥，能夠有效促進(jìn)炎性因子的清除；且聯(lián)合鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等藥物，可以迅速緩解患者的臨床癥狀；加之左胸壁震顫按摩法等輔助手法的使用，可協(xié)助患者痰液的咳出，提高呼吸功能與肺功能。范曉艷[16]在報(bào)道中，選取40例腦卒中合并肺部感染患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各20例，對(duì)照組予針刺干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練。其結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組PCT水平為（0.29±0.08）、（0.73±0.16）ng/mL；CRP 水平為（7.82±1.54）、（12.26±2.37）mg/L，觀察組PCT和CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究顯示，治療后觀察組、對(duì)照組PCT 水平為（1.22±0.69）、（2.55±1.02）ng/mL；CRP 水平為（8.11±1.06）、（14.23±2.52）mg/L，觀察組PCT 和CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述報(bào)道結(jié)果一致，可見(jiàn)該研究結(jié)果具有較高可信度。

綜上所述，給予腦卒中合并肺感染患者康復(fù)治療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練法，能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)炎性因子的清除，利于肺功改善。