陳 姣 劉周陽 樊世芬 姜 帆 姜志鑫 孫 媛

北京京都兒童醫(yī)院（北京 102208）

白細胞黏附分子缺陷（leukocyte adhesion deficiency，LAD）是一類原發(fā)性免疫缺陷病，是由于基因缺陷導致白細胞黏附過程中不同步驟受損導致[1]。LAD 現(xiàn)分為4 種類型，LAD-1 最為常見[2]。LAD-1（孟德爾遺傳編碼，116920）是由白細胞表面的β2整合素受體復合物CD11/CD18缺陷導致白細胞與內(nèi)皮細胞連接及遷移受損所致，每年發(fā)病率約百萬分之一[3]，臨床特征為反復感染、臍帶延遲脫落、傷口愈合延遲及白細胞增多。異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是LAD-1 的治愈手段[3]。本文報告1例LAD-1 患兒行臍帶血干細胞移植成功后隨訪4年的資料。

1 病例資料

患兒，男，漢族，4.5個月時因間斷發(fā)熱伴白細胞升高3個月于2017年4月12日入院?；純荷?個月開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，熱峰39～40 ℃，3、4次/d，伴吐奶、納差、精神差，當?shù)蒯t(yī)院查血白細胞70×109/L，血紅蛋白及血小板正常，C反應蛋白（CRP）120 mg/L，巨細胞病毒（CMV）-IgM 陽性，血培養(yǎng)陰性，骨髓形態(tài)學及腦脊液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)均未見異常。診斷膿毒血癥，CMV 感染，先后予美羅培南、萬古霉素、丙種球蛋白及抗病毒等治療近1 個月（具體不詳），患兒發(fā)熱、食欲及精神好轉，白細胞降至20×109/L。遂就診于北京兒童醫(yī)院。查血常規(guī)白細胞35×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板352×109/L，CRP 12 mg/L；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）379.4 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）358 U/L，心肌酶正常；真菌感染檢測（G 實驗、GM 實驗）及血培養(yǎng)均陰性；乙型肝炎病毒抗原抗體正常，丙型肝炎病毒抗體、HIV 抗原抗體及梅毒螺旋體抗體均陰性；腦脊液常規(guī)、生化、涂片及培養(yǎng)均未見異常。心電圖示T波低平，ST-T 段略下移；腹部超聲示臍疝；心臟超聲及頭顱MRI 均未見異常。予阿糖腺苷抗病毒、雙環(huán)醇及復方甘草酸苷保肝、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣保心等治療。生后3個月患兒再次出現(xiàn)間斷高熱伴咳嗽，胸部CT 示肺炎，呼吸道病原檢測示呼吸道合胞病毒陽性，診斷支氣管肺炎，先后予頭孢吡肟、更昔洛韋、奧司他韋、紅霉素抗感染及止咳化痰治療。半個月后咳嗽好轉，仍發(fā)熱，伴納差、腹瀉，黏液血便7、8次/d，并出現(xiàn)肝脾大，肝肋下4 cm，脾Ⅰ線3.5 cm、Ⅱ線3.5 cm、Ⅲ線1.5 cm。血常規(guī)白細胞40×109/L，血紅蛋白75 g/L，血小板9×109/L；大便常規(guī)白細胞增多，大便培養(yǎng)見熱帶念珠菌生長；抗人球蛋白實驗陽性。因血小板輸注無效復查骨穿示增生明顯活躍，粒系中中幼粒構成比偏高，其他階段細胞構成比大致正常，部分細胞胞核粗大，可見折疊、扭曲等變形，胞漿中嗜天青顆粒增多，成熟階段細胞可見中毒顆粒；紅系增生可，以中幼紅為主，粒紅比值正常；巨核細胞增多。診斷EVANS 綜合征，腸道感染，真菌感染。予甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)及丙種球蛋白1 g/kg×3 d治療后血紅蛋白及血小板恢復正常，先后予美羅培南、拉氧頭孢、頭孢克洛、氟康唑抗感染后發(fā)熱及腹瀉好轉。

本次入院前4 天患兒再次發(fā)熱，伴納差、腹瀉、嗜睡、尿少，頭孢曲松治療無好轉收入本院?；純簽榈? 胎第2 產(chǎn)，母孕期體健，足月順產(chǎn)，生后體質(zhì)量3030 g，生后20 天臍帶脫落，生長發(fā)育落后，4 個月不能抬頭。父母體健，非近親結婚，否認家族性遺傳病、血液病、腫瘤及類似疾病家族史。有一姐姐，現(xiàn)2 歲，體健?；純后w格檢查：體溫37.7℃，呼吸34 次/min，脈搏181 次/min，血壓未測及，體質(zhì)量4.4 kg，精神差，脫水貌，臍部可見3 cm×3 cm 包塊，按壓可還納腹腔，肝脾均為肋下3 cm，腸鳴音正常。血常規(guī)白細胞122×109/L，中性粒細胞113×109/L，血紅蛋白94 g/L，血小板631×109/L。C-反應蛋白210 mg/L。生化示白蛋白27.9 g/L，鉀3.07 mmol/L，鈉133 mmol/L，余未見異常。凝血分析未見異常。血培養(yǎng)陰性。免疫球蛋白IgG 1770 mg/dL，IgA 2.9 mg/dL，IgM 197 mg/dL，IgE 256 IU/mL。入院診斷先天性免疫缺陷？膿毒性休克，消化道感染，重度脫水，低鉀血癥，低白蛋白血癥，營養(yǎng)不良，輕度貧血，臍疝。給予美羅培南20 mg/kg，q 8 h；氟康唑6 mg/kg，qd；丙種球蛋白400 mg/kg×3 d抗感染及擴容、補液、靜脈營養(yǎng)、白蛋白等支持治療后消化道感染好轉。美羅培南改為頭孢哌酮/舒巴坦后2 d再次出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，CT示肺炎，調(diào)整抗感染藥物為美羅培南、利奈唑胺及米卡芬凈后好轉。期間免疫缺陷病基因檢測提示患兒ITGB 2基因c.388 T＞C 純合變異，其父母均為雜合變異（圖1）。

圖1 患兒及父母基因測序圖

根據(jù)患兒生后1 個月起病，主要表現(xiàn)為反復感染及白細胞升高，伴有臍帶脫落延遲，ITGB 2基因純合突變，故LAD-1 診斷明確，雖當時無法檢測CD 18 分子表達而未明確嚴重程度，但考慮重度缺陷可能性大?；純河谏?.5個月行非血緣臍帶血造血干細胞移植（HLA 7/10 相合，血型B型RH+供O型RH+）。預處理方案為白消安4 mg/(kg·d)（-8 d～-5 d），環(huán)磷酰胺30 mg/(kg·d)（-4 d～-2 d），兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白7 mg/kg（-6 d～-5 d）及氟達拉濱30 mg/(m2·d)（-4 d～-2 d）。2017年6月19日回輸非血緣臍帶血干細胞TNC 23.4×107/kg，CD 34+細胞5.7×105/kg。此外，給予患兒環(huán)孢素2.5 mg/kg持續(xù)滴注及嗎替麥考酚酯600 mg/(m2·d)預防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD），更昔洛韋或阿昔洛韋預防病毒感染，復方磺胺甲噁唑預防卡氏肺孢子菌感染，頭孢哌酮/舒巴坦預防細菌感染，伏立康唑預防真菌感染，丙種球蛋白支持，以及人粒細胞刺激因子刺激造血。患兒移植后+12 d粒細胞植入，+30 d血小板植入（中性粒細胞連續(xù)3 d≥0.5×109/L為粒細胞植入，血小板計數(shù)連續(xù)7 d≥20×109/L定義為血小板植入[4]），+30 d 完全供者嵌合（在患者全血中檢測到供者來源細胞超過95%定義為完全供者嵌合[5]）?；純阂浦埠?46 d 開始出現(xiàn)Ⅳ度aGVHD（診斷及分級參照文獻[6]），腸道及肝臟受累，將環(huán)孢素改為他克莫司0.03 mg/(kg·d)（濃度維持在5～10 ng/mL），并給予CD25單抗10 mg×5次，硫唑嘌呤50 mg/(m2·d)口服，間充質(zhì)細胞2×106/kg輸注1次等治療后好轉；移植后+4 月余出現(xiàn)皮膚局限性cGVHD（按美國國立衛(wèi)生研究院分級[7]），加用甲氨蝶呤10 mg/m2×3次后好轉。

患兒移植后+15 d 出現(xiàn)CMV 血癥，予減免疫抑制劑，更換阿昔洛韋為更昔洛韋后血漿CMV 轉陰；+4 月出現(xiàn)肺部感染，予頭孢哌酮/舒巴坦及利奈唑胺治療后好轉；+13 月出現(xiàn)細菌性腸炎，予頭孢哌酮/舒巴坦治療后好轉；+19月出現(xiàn)輪狀病毒腸炎，對癥支持治療后好轉。后患兒每年上呼吸道感染1次，口服藥物治療后好轉，無其他感染發(fā)生。

移植后3、6、9、12、18、24、36及48個月查外周血均為完全供者嵌合。目前移植后4年3個月，電話隨訪患兒無特殊不適，上幼兒園，身高103 cm，體質(zhì)量13 kg，血常規(guī)正常，LAD-1已治愈。

患兒診斷、治療及隨訪過程時間軸見表1。

2 討論

LAD 是白細胞黏附級聯(lián)反應過程缺陷引起的一類免疫缺陷病，主要分為3 種類型：LAD-1、LAD-2和LAD-3，近幾年報道了LAD-4。LAD-1 是由于整合素β2（CD18）分子亞單位ITGB2基因變異所致。其特征是臍帶脫落延遲、反復嚴重感染、牙周炎和傷口愈合延遲。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)外周血白細胞明顯升高，中性粒細胞表面CD18分子表達下降[8]。根據(jù)白細胞表面CD 18 分子缺陷水平，LAD-1 分為中度和重度缺陷2 個亞型，CD 18 分子表達＜2%為重度缺陷，2%～30%為輕中度缺陷[1]。重度患者生后即反復發(fā)生嚴重感染，多在早年夭折；中度患者感染相對較輕，多可存活至成年。LAD-2 是由于SLC 35 CI基因變異引起巖藻糖代謝異常導致白細胞滾動功能受損引起。除LAD-1 的表現(xiàn)外，LAD-2 還可有嚴重智力及生長發(fā)育遲緩、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、面部和骨骼異常及罕見的孟買血型[1]。LAD-3 是由于FERMT 3基因變異引起kindlin-3表達減少或缺失導致整合素激活缺陷引起[1]，患者可有明顯出血傾向[9]。LDA-4是由于CFTR基因變異致β2和α4β1整合素缺陷引起，可導致囊性纖維化[2]。本患兒生后1個月即開始反復嚴重感染，高度懷疑先天免疫缺陷病可能，及時行基因檢查發(fā)現(xiàn)ITGB2基因純合變異，而得到LAD-1 早期診斷。但因當時無法檢測CD 18 分子表達，故無法明確嚴重程度。

表1 患兒診斷、治療及隨訪過程時間軸

LAD 的治療主要是抗感染及對癥支持。當患者發(fā)生嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白，但是否需要輸注粒細胞仍存在爭議?；蛑委熞言趧游飳嶒炛蝎@得成功[10]，是一種有前景的治療手段，但尚未應用于臨床。有研究提出抗IL-17 治療是患有牙齦炎的LAD-1 患者的有效治療方案[11]；同時抑制IL-23 和IL-17 表達可能對LAD-1 患者牙齦炎及皮膚傷口有治療作用[12]。LAD-2治療主要為巖藻糖補充[5]。LAD-3患者在急性出血時需要輸血。

Allo-HSCT 是LAD 患者目前唯一的根治手段，主要應用于LAD-1 及LAD-3。如不進行HSCT，75%重型LAD-1 患者在2 歲前死于感染[5]；輕型LAD-1 患者雖可活至成年，但反復感染，長期預后不良；LAD-3 患者長期存活率僅10～20%[3]。目前國內(nèi)有文獻報道行基因檢測后診斷LAD-1 的病例[8-9,13-15]，但尚無行HSCT 的報道。LAD 患者行allo-HSCT 時，首選同胞全相合或非血緣全相合供者，其次為非血緣不全相合供者及臍帶血，較少選擇半相合供者。相關研究總結了1981－2017年文獻報道的125例行HSCT 的LAD-1 患者，101例可追蹤結果。其中同胞全相合供者36例，非親緣全相合供者25例，半相合供者22例，其他親緣全相合供者10例，親緣不全相合供者2例，臍帶血6例?？傄浦蚕嚓P死亡率（transplant-related mortality，TRM）為19%，同胞全相合移植、非血緣全相合移植及半相合移植TRM 分別為11%、24%及32%[16]。臍帶血移植治療LAD-1 報道相對較少。相關研究報道的5例LAD-1 均植入成功，4例出現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ度aGVHD，最終4例存活，1例死于閉塞性細支氣管炎[5]。另有研究報道的5例LAD-1 均植入成功，2例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度aGVHD，5例全部存活[17]。另一項研究報道的LAD-1 共3例，2例植入成功，1例植入失敗后行第2次臍帶血移植成功并獲得完全供者嵌合，3例均存活且未發(fā)生GVHD[18]。還有2 篇文獻各報道1例，1例移植成功[1]，另1例植入失敗后死亡[19]。以上5 篇文獻報道行臍帶血移植的LAD-1 患者共15例，中位隨訪時間為移植后31（4～156）月，總生存率（overall survival，OS）為86.7%，說明臍帶血能夠有效治愈LAD-1。移植預處理方面，清髓預處理（myeloablative conditioning，MAC）及減低強度預處理（reduced-intensity conditioning，RIC）均有報道。MAC 易導致移植后嚴重感染發(fā)生。RIC 可導致植入失敗或移植后混合嵌合，但文獻報道移植后混合嵌合也可有效預防反復感染[17-18]。相關研究報道36例行HSCT 的LAD-1 患者，使用MAC 的28例中19例存活，使用RIC 的8例全部存活[17]。另有研究報道10例LAD-1 患者HSCT 時采用RIC 預處理，8例存活[19]，提示對于LAD-1 患者，RIC 移植可能優(yōu)于MAC移植。

本例患兒無全相合供者，體質(zhì)量小，故選擇臍帶血干細胞移植。因移植前有肺部和消化道感染、膿毒性休克、營養(yǎng)不良等合并癥，移植難度大，風險高，但患兒細胞成功植入，感染控制，原發(fā)病治愈?；純耗殠а浦埠蟀l(fā)生Ⅳ度aGVHD，考慮主要與HLA配型僅7/10相合有關，且患兒由于移植后出現(xiàn)CMV血癥故減量免疫抑制劑，這也是誘發(fā)aGVHD 的重要因素。本病例說明臍帶血移植是治愈LAD-1 的一種安全及有效方式，移植物應選擇HLA 相合度更高的臍帶血，如移植后發(fā)生病毒感染，減量免疫抑制劑過程中應高度警惕GVHD的發(fā)生。