廖 瑩

北京大學第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

體位性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）是一組以慢性直立不耐受（orthostatic intolerance，OI）及直立后心率過度增快為主要特征的臨床綜合征[1]。OI是一組臨床癥狀，由直立體位誘發(fā)，而臥位可以完全緩解，如頭暈、胸悶、心悸、胸痛、震顫等，部分患兒也可發(fā)生直立體位相關的暈厥。1999年Stewart等[2]首先描述了兒童中的POTS。2005年，北京大學第一醫(yī)院兒科首次總結并報道了我國兒童POTS 的特點[3]。POTS 發(fā)病率約為0.1%～1.0%，兒童時期好發(fā)于學齡期及青春期[4]。反復發(fā)生的OI癥狀嚴重干擾患兒的生活及學習質量。全面評估POTS 患兒并給予個體化治療是提高診療效率的關鍵，也是兒科醫(yī)師關注的重要問題。現(xiàn)將重點介紹兒童POTS 的診斷評估以及個體化治療策略相關的研究進展。

1 兒童POTS的診斷要點

1.1 POTS癥狀群

POTS 以慢性OI 為主要表現(xiàn)，同時也可出現(xiàn)一些與體位無關的日常癥狀，包括一些全身性非特異癥狀(如乏力、疲勞)及多系統(tǒng)癥狀，如心血管系統(tǒng)有心悸、胸痛、運動不耐受等，消化系統(tǒng)有腹痛、胃腸動力異常等，呼吸系統(tǒng)可有過度換氣，還可出現(xiàn)頭痛、肌痛、睡眠障礙、注意缺陷、記憶減退等神經精神癥狀[5]。POTS 患者也可以發(fā)生暈厥，即合并急性OI表現(xiàn)，但通常不是主要表現(xiàn)。須注意，偶爾短時間的不適并不支持POTS 的診斷，通常認為癥狀反復發(fā)作3～6個月才考慮診斷POTS[6-7]。

POTS 患兒的癥狀常有一些誘發(fā)因素，如發(fā)病前可有病毒感染、外傷、手術、長期臥床或戶外活動減少、身高增長速度加快及生活變故等，而癥狀也常在一些特殊情境下加重，如女孩月經期、久坐或久站、勞累及睡眠不足等。此外，POTS 的臨床癥狀常呈現(xiàn)一定晝夜節(jié)律，多數(shù)患兒晨起癥狀較明顯，而至午后逐漸減輕，這可能與一夜平臥睡眠后直立調節(jié)功能需要重新適應有關[1]。

癥狀的多樣性使得POTS 患兒可能就診于兒科各專業(yè)，需要仔細鑒別POTS 和各系統(tǒng)器質性疾病。在詢問病史的過程中，應重點關注患兒具有哪些癥狀群，詳細詢問前驅誘發(fā)因素、每個癥狀出現(xiàn)的情境、持續(xù)時間、加重/緩解因素及晝夜節(jié)律，詳細評估患兒是否有符合OI的起病誘因和癥狀發(fā)作模式。同時，應注意評估和鑒別有無其他可導致心動過速的疾病或狀態(tài)，如脫水、貧血、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤等，并注意回顧用藥史（如利尿劑、血管舒張劑、抗膽堿能藥物、精神科用藥及治療注意缺陷多動障礙的藥物），避免誤診。

1.2 兒童POTS共患病的評估

POTS 的臨床表現(xiàn)復雜多變，一部分原因是其容易合并多種共患病。越來越多的研究表明，對共患病的評估應是POTS 診斷的重要方面。目前已報道的POTS 共患病包括過敏性疾病、精神心理障礙、偏頭痛、慢性疲勞綜合征、關節(jié)過度活動型Ehlers-Danlos 綜合征、過度換氣綜合征以及功能性胃腸道疾病及胃腸動力障礙等[1,6]。其中過敏性疾病和精神心理障礙是我國兒童POTS最常見的共患病種類[7]，且合并共患病的POTS 患兒較單純POTS 患兒的預后差，即呈現(xiàn)較低的隨時間累積癥狀緩解率。上述共患病和POTS可能存在一些共患機制，而合并一種或多種共患病可能導致兒童POTS臨床特征復雜化，增加治療和管理的難度[7]。然而，目前我國POTS患兒部分共患病的診斷率低于國外，提示亟待提高對POTS共患病的診斷意識。

1.3 直立試驗及直立傾斜試驗中兒童POTS的診斷標準

POTS 診斷的另一必備條件是直立后的心動過速，目前臨床上主要以直立試驗及直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUTT）中臥立位心率的變化來體現(xiàn)。由于兒童時期心率水平與成人有明顯差異，并隨年齡變化，并不適合沿用成人的診斷標準。2016年，趙娟等[8]通過對我國1449例健康兒童行直立試驗的結果進行分析總結，得出我國兒童的直立后心率、血壓變化范圍，并根據該范圍制定了兒童POTS陽性反應參考標準。即平臥位時心率在正常范圍，在直立試驗或HUTT的10min內心率較平臥位增加≥40次/min和/或心率最大值達到標準（6～12歲兒童≥130次/min，～18 歲兒童≥125 次/min），立位心率所達最大值須持續(xù)30 秒以上；同時收縮壓下降幅度＜20 mmHg 且舒張壓下降幅度＜10 mmHg。該標準目前已被多個指南引用[9-11]。直立試驗的結果也會受到晝夜節(jié)律的影響，有研究顯示，早晨的直立試驗心率增加幅度較下午明顯，因此早晨進行的直立試驗更易呈現(xiàn)陽性結果，這與部分POTS 患兒晨起癥狀加重一致[12]。

2 兒童POTS的個體化治療

2.1 POTS主要發(fā)病機制

目前，針對POTS 的治療措施主要基于對其機制的研究結果。POTS的發(fā)生機制與直立調節(jié)密切相關。正常狀態(tài)下，人體從臥位轉為直立位的過程中，有500～800 mL 的血液從胸腔轉移至腹腔及下肢，部分體液由血管內轉移至血管間隙，70%的血容量位于心臟位置之下，這些改變使回心血量減少，繼而通過減壓反射激活交感神經，引起心率加快及外周血管收縮，肌肉泵收縮，從而代償回心血量的減少，維持正常腦血流[13]。作為一組病因異質性的綜合征，POTS的發(fā)病機制也是多方面的，主要包括相對低血容量、高腎上腺素能及血管功能障礙3種核心機制[3]。相對血容量減少及外周血管收縮功能障礙時，直立時回心血量減少更為明顯，導致直立后代償性的心率增加更為顯著，而高腎上腺素能狀態(tài)時，主要通過直立狀態(tài)時交感神經顯著激活導致心率過度增加。

POTS 的誘發(fā)因素主要通過影響上述三個核心機制導致癥狀[1,5,13]。如自身免疫機制近年受到極大關注，目前在POTS 患者中發(fā)現(xiàn)了多種自身抗體，包括腎上腺素能受體抗體、膽堿能受體抗體及血管緊張素受體抗體等[14-15]，這些抗體或通過影響外周血管收縮功能，導致回心血量減少；或通過直接作用于心交感神經，導致直立后心動加速[3]；肥大細胞活化綜合征患者也可以合并POTS，肥大細胞活化產生的組胺等具有血管活性的炎性遞質，既可增加腎上腺素水平，也可導致外周血管舒張，回心血量減少，促發(fā)POTS[16]；失重狀態(tài)或長期臥床者，外周血容量減少，心輸出量下降，再次恢復立位活動后可出現(xiàn)嚴重OI和運動不耐受的表現(xiàn)，發(fā)生POTS[3]。此外，諸多物質的缺乏也被認為與POTS 相關，如鐵缺乏、維生素D、維生素B1、B12缺乏也可能參與POTS 的發(fā)生[17-19]。

針對上述發(fā)病機制，已提出多種治療POTS 的措施。但是，不加選擇的應用單一治療措施其治療有效率均有限，每例患兒的主要發(fā)病機制存在個體差異。因此，基礎治療聯(lián)合針對患兒主要發(fā)病機制的個體化治療成為目前比較推薦的方案。而近些年也提出了一系列可能提示主要發(fā)病機制的生物標志物，用以指導個體化治療[13]。

2.2 基礎治療

健康教育是治療POTS 的基礎，應該讓家長及患兒了解潛在的誘發(fā)因素，避免暴露于上述加重癥狀的誘因（如感染、睡眠不足、悶熱環(huán)境、持久站立、長時間靜坐等）中，避免應用加重癥狀的藥物。建立有利于改善癥狀的生活模式，如作息規(guī)律，保持每天8小時以上的睡眠，每日1～2小時戶外活動等[20]。物理抗壓動作，如交叉腿、半蹲體位可以幫助患者增加靜脈回流，減輕癥狀[1]。

體育鍛煉是改善POTS 癥狀的重要方式[21]。運動可以使患兒血容量增加，左室舒張末容積增加，每搏輸出量提高，肌肉泵功能增強，從而提高患兒對直立體位的耐受能力。部分POTS 患兒有明顯的運動不耐受，其運動處方應該循序漸進。對于不能耐受長時間立位運動（如長跑、球類運動）的患兒，應從非立位運動開始，如游泳、坐位踏車、劃船運動器械輔助鍛煉等，1～2個月后可逐漸過渡為立位運動，并逐漸延長時間，有計劃的體育鍛煉至少應持續(xù)3 個月，并培養(yǎng)患兒持續(xù)運動的生活習慣[1]。但對于有運動禁忌的患兒應考慮其他治療。

增加水和鹽的攝入以提高血容量是POTS 患兒的基礎治療之一[22]。對于成人POTS，推薦每日飲水3 L，食鹽量為2茶匙[3]，對于POTS兒童，尚無推薦的飲水量和食鹽量?！吨袊用裆攀持改稀吠扑]，除奶類和其他飲食外，建議不同年齡兒童每日至少飲用白開水的量為：6～10 歲兒童800～1000 mL，11～13 歲兒童1100～1300 mL，14～17 歲青少年1200～1400 mL[23]。另外，建議患兒家長準備可以反復使用并且有容量刻度或容量可計算的水瓶或水杯，以方便記錄患兒的飲水量[11]。

2.3 針對相對血容量不足的個體化治療

相對血容量不足是POTS 的重要發(fā)病機制。為幫助識別相對低血容量的患兒，一些間接反映血容量的臨床客觀指標被陸續(xù)報道。如24小時尿鈉排泄＜124 mmol[24]、體質指數(shù)＜18 kg/m2[25]、紅細胞平均血紅蛋白濃度＞347.5 g/L[26]及減壓反射敏感性＞17 ms/mmHg[27]的POTS 患兒更可能存在相對血容量不足。針對這一機制，兒童患者多采用口服補液鹽治療，一般建議1天1～2袋（250～500 mL）。而藥物治療，主要包括氟氫可的松[9]和去氨加壓素[28]，但在兒童POTS患者的應用經驗較少。

2.4 針對高腎上腺素能狀態(tài)的個體化治療

臨床表現(xiàn)上，具有高腎上腺素能狀態(tài)的POTS患兒可伴有明顯心悸，以及直立后心率和/或血壓明顯升高[1,3]。除此之外，一些客觀指標也可輔助反映高腎上腺素能狀態(tài)，如立位血漿去甲腎上腺素＞3.59 pg/mL[29]、血漿C型利鈉肽＞32.55 pg/mL[30]的POTS 患兒更適合美托洛爾治療。除了血液學指標，部分超聲心動圖參數(shù)、Holter動態(tài)心電圖監(jiān)測中的心率變異性指標[31-32]也被用來標記高腎上腺素能狀態(tài)。針對以高腎上腺素能為主要機制的POTS患兒，首先應避免應用增加血兒茶酚胺類物質的藥物，主要包括一些精神科用藥，如選擇性或非選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）等[33]。而治療藥物主要是β腎上腺素能受體阻滯劑，在兒童應用較多的是美托洛爾[13]。普萘洛爾及吡啶斯地明[3]也可用于這一類型，但這些藥物應避免用于合并支氣管哮喘的患兒。

2.5 針對血管功能障礙的個體化治療

外周血管收縮不足或過度舒張是POTS 的另一重要機制，目前認為這些血管功能障礙主要由于外周神經病所導致，部分與自身抗體產生有關[15]。具有血管功能障礙的患兒往往以頭暈為主要表現(xiàn)且基礎血壓及直立后血壓偏低[1,34]。而反映血管舒張功能的生物標志物，如血漿腎上腺髓質素前體中段肽、和肽素及紅細胞硫化氫產率等指標可在這些患兒升高[35]，而血流依賴的血管舒張反應可在這部分患兒顯著增強[36]，這些指標都被用于指示血管功能障礙的患兒。針對這類患兒，非藥物治療包括學會物理抗壓動作，藥物治療包括應用血管收縮劑，兒童最常用的為α1腎上腺素能受體激動劑鹽酸米多君[13]。

2.6 其他治療

糾正鐵缺乏和維生素缺乏可能對改善POTS 患者的癥狀有益[17-19]。而行為認知療法在一些成人研究中可以改善POTS 患者癥狀。對POTS 共患病的評估和管理也越來越受到重視[3]。一項來自梅奧診所的研究對33例診斷為POTS 合并心理問題的青少年進行多學科綜合治療后，OI癥狀和心理問題均得到顯著改善[37]，提示對兒童POTS 的治療需要在全面評估共患病的基礎上進行多學科協(xié)作。竇房結的射頻消融也應用于成人POTS 患者的治療[38]，但在兒童患者中尚缺乏經驗和研究數(shù)據。

3 結語

POTS 是兒童時期常見的臨床綜合征。癥狀涉及多個系統(tǒng)，并可伴有多種共患疾病，臨床表現(xiàn)復雜，在診斷中需詳細詢問病史，正確解讀直立試驗結果，謹慎鑒別診斷并全面評估共患病。在治療POTS患兒時，應重視健康教育，以非藥物治療為基礎，針對患兒的臨床特點及生物標志物水平評估主要發(fā)病機制，注意共患疾病的管理，從而進行個體化的綜合治療，建立針對POTS 癥狀群及共患病的全面診斷評估體系和針對發(fā)病機制的個體化治療體系將有助于提高兒童POTS的管理效率（圖1）。

圖1 兒童體位性心動過速綜合征診斷要點及治療策略