劉晨曦 董靜博 呂鵬軍 袁會平 石培凱

隨著科技的發(fā)展，目前，種植修復(fù)技術(shù)已經(jīng)成為治療牙齒缺失的首選方法，而準(zhǔn)確的種植體植入三維位置則是獲得理想種植修復(fù)效果的關(guān)鍵［1-3］。在當(dāng)下的臨床工作中，計算機(jī)輔助種植外科技術(shù)（computer-aided implant surgery， CAIS）已成為幫助我們實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要輔助工具。計算機(jī)輔助種植外科技術(shù)［4］主要分為兩類：計算機(jī)引導(dǎo)（靜態(tài)引導(dǎo)）外科（static computer-aided implant surgery， sCAIS）：術(shù)前 拍 攝 錐 形 束CT（Cone Beam CT， CBCT），在計算機(jī)內(nèi)通過軟件進(jìn)行種植體植入位置和數(shù)目的規(guī)劃，并生成外科導(dǎo)板，借助外科導(dǎo)板引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中無法臨時改變種植體植入位置。計算機(jī)導(dǎo)航（動態(tài)引導(dǎo)）外科（dynamic computer-aided implant surgery，dCAIS）：術(shù)前患者戴配準(zhǔn)裝置拍攝CBCT，同樣在計算機(jī)內(nèi)進(jìn)行種植規(guī)劃，手術(shù)前進(jìn)行手機(jī)的注冊、圖像的配準(zhǔn)，在術(shù)中行實(shí)時動態(tài)導(dǎo)航，術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中情況實(shí)時對手術(shù)方案進(jìn)行調(diào)整。近10年來，隨著圖像采集技術(shù)與導(dǎo)航技術(shù)的逐漸發(fā)展與成熟，越來越多的臨床醫(yī)生開始借助動態(tài)導(dǎo)航進(jìn)行種植手術(shù)。與傳統(tǒng)的自由手種植與靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)下的種植相比， 其優(yōu)勢在于：1、借助術(shù)前采集的信息數(shù)據(jù)，肉眼不可見的解剖結(jié)構(gòu)可以在導(dǎo)航儀屏幕上實(shí)現(xiàn)可視化。2、更大程度地微創(chuàng)。3、可以更加快速直觀的制定手術(shù)方案。但對于其精確度的評價及誤差分析，仍是目前學(xué)術(shù)界比較關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

目前已有的研究主要是利用軟件通過對術(shù)前、術(shù)后的CBCT 數(shù)據(jù)資料進(jìn)行擬合，將術(shù)前設(shè)計與實(shí)際種植體的位置進(jìn)行比較，從而對種植手術(shù)的精確度進(jìn)行分析。已有研究表明［5，6］，與傳統(tǒng)種植相比，應(yīng)用計算機(jī)輔助種植外科技術(shù)能提高種植體實(shí)際植入位置的精確度，但其在使用過程中仍會產(chǎn)生一定誤差。作為計算機(jī)輔助種植外科技術(shù)中的重要組成部分，動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)已在臨床上廣泛開展，因此對這兩種技術(shù)方式進(jìn)行比較研究有一定的臨床指導(dǎo)意義。部分體外研究［7-10］表明，動態(tài)導(dǎo)航植入的精確度要低于靜態(tài)導(dǎo)板系統(tǒng)。也有學(xué)者對動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板在模型上的精確度進(jìn)行了Meta 分析，但與體外研究相比，在患者體內(nèi)進(jìn)行種植手術(shù)時，植入物的精確度將會受到軟組織，唾液和張口度等相關(guān)因素的影響［11］。本文將對在臨床研究中，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板行種植手術(shù)的精確度進(jìn)行Meta 分析，以期為臨床提供一定的借鑒作用。

1.材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Cochrane library、Pubmed、Embase、維普、知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、美國臨床試驗注冊中心、中國臨床試驗注冊中心。英文檢索詞：dental implant 、dynamic navigation、navigation system、dynamic computer assisted 、dynamic computer guide、static computer guided。中文檢索詞：種植、計算機(jī)輔助種植外科、計算機(jī)引導(dǎo)（靜態(tài)引導(dǎo)）外科、計算機(jī)導(dǎo)航（動態(tài)引導(dǎo)）外科、靜態(tài)導(dǎo)板、動態(tài)導(dǎo)航。檢索時間為建庫至2021年10月1日。

PubMed檢索策略：

("Surgery， Computer-Assisted"［Mesh］OR"navigation system" OR "dynamic navigation"OR "dynamic computer aided" OR "static computer guided" OR "dynamic computer assisted") AND ("dental implants" OR "dental implant")

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：使用計算機(jī)輔助種植外科技術(shù)行種植外科手術(shù)的患者。②研究類型：隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和臨床對照試驗（Controlled Clinical Trial，CCT）。③干預(yù)措施：干預(yù)組應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航行種植外科手術(shù)，對照組應(yīng)用靜態(tài)導(dǎo)板行種植外科手術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)：種植體頂部的測量偏差（mm）、根尖部的測量偏差（mm）、深度的測量偏差（mm）和角度的測量偏差（°），包含其中1項或1項以上均納入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物實(shí)驗、綜述、病例報告、體外研究。②非RCT，非CCT。③無法取得原始資料或文獻(xiàn)報導(dǎo)資料不完整或不能使用，亦未能與作者取得聯(lián)絡(luò)。

1.3 數(shù)據(jù)提取2位評價者按照設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)評價，如有意見分歧則與第三人進(jìn)行協(xié)商。提取內(nèi)容為：1、納入研究的基本信息；2、干預(yù)措施的細(xì)節(jié)；3、研究對象的基線特點(diǎn)；4、所需要的結(jié)局指標(biāo)和其測量數(shù)據(jù)；5、偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.4 質(zhì)量評價2名評價者根據(jù)Cochrane手冊5.10版推薦的“偏倚風(fēng)險評估工具［12］，對納入的4篇RCT獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價。對于納入的3篇CCT采用MINORS條目（methodological index for non-randomized studies，MINORS）作為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［13］。任何爭議都與第三人討論解決，如果數(shù)據(jù)丟失或不清楚，將與作者進(jìn)行聯(lián)絡(luò)以獲取需要的數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計分析 使用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行Meta 分析。當(dāng)I2＜50%時，應(yīng)用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2≥50%時，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference， WMD）對連續(xù)性數(shù)值變量的合并統(tǒng)計量進(jìn)行評價，并計算其95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用森林圖（forest plots）描述該研究的效應(yīng)估計值及可信區(qū)間。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)803 篇，經(jīng)過篩選前剔除重復(fù)文獻(xiàn)，初篩后得到32 篇。仔細(xì)閱讀全文后，納入7篇文獻(xiàn)［14-20］，進(jìn)行Meta分析，包含4個RCT，3個CCT，共502 顆種植體。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征，結(jié)局指標(biāo)示意圖和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 見表1、表2、表3、圖2和圖3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價?！?”低風(fēng)險，“-”高風(fēng)險，“?”不清楚

表3 MINORS評價條目

圖2 研究的結(jié)局指標(biāo)示意圖0分：未報道；1分：報道了但信息不充分；2分：報道了且提供了充分的信息

表1 納入研究的基本特征

表2 臨床對照試驗MINORS評價標(biāo)準(zhǔn)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 種植體頂部的測量偏差共納入6 項研究［14-18，20］固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板組的種植體，術(shù)前設(shè)計與實(shí)際植入位點(diǎn)在頂部的測量偏差（mm）上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.01，95%CI=-0.08～0.06，P=0.79)（圖4）。

圖4 種植體頂部的測量偏差Meta分析結(jié)果森林圖

2.3.2 種植體根尖部的測量偏差共納入7項研究［14-20］隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板組的種植體，術(shù)前設(shè)計與實(shí)際植入位點(diǎn)在根尖部的測量偏差（mm）上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.09，95%CI=-0.21～0.03，P=0.14)（圖5）。

圖5 種植體根尖部的測量偏差Meta分析結(jié)果森林圖

2.3.3 種植體角度的測量偏差共納入7 項研究［14-20］隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板組的種植體，術(shù)前設(shè)計與實(shí)際植入位點(diǎn)角度的測量偏差（°）上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.48，95%CI=-0.95～-0.01，P=0.05)（圖6）。

圖6 種植體角度的測量偏差Meta分析結(jié)果森林圖

2.3.4 種植體深度的測量偏差共納入2 項研究［18，19］隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，動態(tài)導(dǎo)航組的種植體術(shù)前設(shè)計與實(shí)際植入位點(diǎn)深度的測量偏差（mm）小于靜態(tài)導(dǎo)板組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.2，95%CI=-0.34～-0.06，P=0.004)（圖7）。但對于種植體深度的測量偏差這一結(jié)局指標(biāo)，本文納入的樣本量過少，對于本研究的結(jié)果應(yīng)慎重解釋。

圖7 種植體深度偏差Meta分析結(jié)果森林圖

2.3.5 發(fā)表偏倚 因本文各項結(jié)指標(biāo)納入的研究數(shù)量小于10 篇，無法對發(fā)表偏倚通過漏斗圖進(jìn)行評估。

3.討論

本文結(jié)果顯示，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板行種植外科手術(shù)的種植體，術(shù)前設(shè)計與實(shí)際植入位點(diǎn)在種植體頂部、根尖部和角度的精確度無顯著差異，但靜態(tài)導(dǎo)板組種植體植入深度的測量偏差更大。這可能與納入的文章并未對種植的具體牙位進(jìn)行限制，部分種植位點(diǎn)位于后牙區(qū)域，在后牙區(qū)種植時，由于導(dǎo)板本身具備一定的厚度，占據(jù)了垂直向的空間，并且導(dǎo)板在進(jìn)行種植窩的預(yù)備時，因為需要借助套筒的約束作用，所以導(dǎo)板工具盒中的鉆針較普通鉆針更長。如果在患者開口度有限的情況下，與在前牙區(qū)進(jìn)行手術(shù)相比，種植窩的預(yù)備和種植體植入時就有可能發(fā)生軸向的偏斜，從而影響手術(shù)的精確度。已有學(xué)者對在不同牙位應(yīng)用靜態(tài)導(dǎo)板的精確度做了研究，研究發(fā)現(xiàn)上頜前牙組的根尖部的測量偏差，深度的測量偏差，角度的測量偏差均小于上頜第一磨牙組［21］。但對于植入深度的測量偏差這一指標(biāo)，本文只納入了2 篇文章進(jìn)行定量分析，納入的樣本量過少，未來仍需要納入更多的研究以進(jìn)行驗證。

種植體植入的精確度，將會影響種植修復(fù)的后期效果［21］。目前已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)性綜述與Meta 分析［22，23］多是集中在動態(tài)導(dǎo)航或靜態(tài)導(dǎo)板的單中心研究或?qū)Ρ葎討B(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板的體外模型研究。而本研究重點(diǎn)對在臨床試驗中動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板的精確度進(jìn)行對比分析。研究結(jié)果表明，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板可以獲得相似的精確度，甚至通過動態(tài)導(dǎo)航可以獲得更精確的植入深度。動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板相比，術(shù)者由“盲視”轉(zhuǎn)為“直視”，可根據(jù)屏幕行實(shí)時動態(tài)引導(dǎo)種植，術(shù)中實(shí)時查看和修改手術(shù)方案，并且可使術(shù)區(qū)得到充分地降溫，避免骨灼傷的發(fā)生［24］。尤其對于上頜牙列缺失伴上頜骨剩余骨量嚴(yán)重不足的患者和穿顴種植的復(fù)雜種植患者，動態(tài)導(dǎo)航的引導(dǎo)作用與靜態(tài)導(dǎo)板相比具有更顯著的優(yōu)勢［11］。

數(shù)字化的精確應(yīng)用，體現(xiàn)在了種植手術(shù)流程的每一步之中，所以每一個步驟產(chǎn)生的誤差都會對種植手術(shù)整體的精確度產(chǎn)生影響。在這一過程中兩者的誤差來源除了信息采集與整合，手術(shù)方案設(shè)計之外，靜態(tài)導(dǎo)板產(chǎn)生的誤差主要來自于患者口內(nèi)情況的影響，如，采用先鋒鉆導(dǎo)板，后續(xù)備洞及種植體植入過程中，將失去導(dǎo)板的約束力，仍需要自由手進(jìn)行后續(xù)操作，在某些骨質(zhì)密度差異較大的病例中，鉆針可能會順著骨質(zhì)密度較低，阻力較小的位置發(fā)生偏移，最終將對手術(shù)的精確度產(chǎn)生影響［25］。涉及到多個位點(diǎn)的游離缺失的病例，前期植入的種植體可能會使導(dǎo)板的游離端發(fā)生翹動，影響手術(shù)的精確度［25］。本次分析中納入的部分文章中并未說明導(dǎo)板設(shè)計類型，并且涉及不同的牙齒缺失方式，這可能會產(chǎn)生一定的異質(zhì)性。對動態(tài)導(dǎo)航精確度影響最重要的因素是配準(zhǔn)方式，解剖標(biāo)志法和皮膚表面配準(zhǔn)法的精確度均低于骨內(nèi)植入標(biāo)記物法［24］。

吳東教授在試驗中發(fā)現(xiàn)2名有15年種植外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生與1名只有1年種植外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，在經(jīng)過一定時間對動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用培訓(xùn)后，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航行種植手術(shù)的精確度之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異［15］，這可能表明，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航行種植手術(shù)可以使“新手”外科醫(yī)生和經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生獲得相似的手術(shù)精確度，縮短臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)周期。但是，與靜態(tài)導(dǎo)板相比，動態(tài)導(dǎo)航設(shè)備的購買需要一定的資金支持，這就為其在基層的應(yīng)用開展帶來了一定難度。并且動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在使用之前，需要術(shù)者經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)化培訓(xùn)，才能獲得足夠的手眼協(xié)調(diào)能力和學(xué)習(xí)曲線，有文獻(xiàn)指出，大約需要進(jìn)行20例導(dǎo)航手術(shù)之后，術(shù)者才能獲得比較穩(wěn)定的種植體植入位置的精確度［26］。

本次研究也有一定的局限性：1、納入研究的數(shù)量較少，缺乏大樣本量、多中心的研究，對研究的結(jié)果應(yīng)慎重解釋［27］。2、納入研究部分缺乏對患者牙齒缺失類型的描述，研究中采用了不同的導(dǎo)航系統(tǒng)與導(dǎo)板設(shè)計類型，這些均可能是異質(zhì)性產(chǎn)生的主要原因。3、受語言條件的限制，除了中文及英文以外的文獻(xiàn)沒有進(jìn)行篩選，有可能存在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的以其他語言出版的研究，但未被納入。

綜上所述，輔助應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板在種植外科手術(shù)中能獲得相似的精確度，動態(tài)導(dǎo)航在種植體植入深度的測量偏差上甚至要小于靜態(tài)導(dǎo)板。盡管數(shù)字化技術(shù)在種植外科中展現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢， 臨床醫(yī)生在應(yīng)用的同時也應(yīng)當(dāng)注意其局限性以及精確度問題。目前，靜態(tài)導(dǎo)板與動態(tài)導(dǎo)航的使用過程雖然較以往有了很大的改進(jìn)，但更加快捷、精準(zhǔn)并便于在基層推廣應(yīng)用的方案仍有待進(jìn)一步的研究和完善［28］。