王富倉

（白銀市第三人民醫(yī)院放射科 甘肅 白銀 730700）

隨著社會生產(chǎn)與人民生活水平的不斷進步，以及老齡人口的不斷增多，人們在生產(chǎn)生活中受外傷骨折的情況越來越多，盡管以X線為代表的現(xiàn)代醫(yī)學影像學檢查方法對骨折的檢出敏感性和準確性很高，但由于受傷機制的復雜化和患者生理情況的不同，部分醫(yī)生對各種檢查手段的優(yōu)劣性掌握不到位，以及對骨折后病理過程的認識不足，使得在實際工作中骨折的漏診現(xiàn)象仍然屢見不鮮，特別是在一些關系到法律糾紛、傷情鑒定等方面的患者，對骨折的醫(yī)學診斷準確性和期望值相當高，使骨折漏診誤診成為導致醫(yī)療糾紛的一個重要因素，能否避免、如何避免漏診誤診，成為困擾臨床的一個重要問題。為此，筆者參考相關資料，將臨床實際工作中可能發(fā)生骨折漏診的原因進行總結歸納，并提出一些應對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年—2019年期間在白銀市第三人民醫(yī)院放射科行影像學復查時確診骨折，但在首診甚至前一（或）幾次復查時未能報告骨折的病例，以及在首診檢查的影像資料上未能顯示骨折、但臨床高度懷疑骨折，會診后經(jīng)患者同意再次行特殊體位拍片后發(fā)現(xiàn)骨折的一些病例，并對其影像資料進行回顧性觀察，將一些明顯的由于閱片不仔細導致的漏診病例排除，并排除病人前次檢查后、本次檢查前再次受傷的可能性后，仍有28例，即使是在回顧性閱片時，也難以明確診斷。這28例病人中，男性19例，女性9例，年齡8～77歲，平均年齡42.07歲，均有明確的檢查部位外傷病史，沒有其他的特殊疾病。

1.2 方法

把這些病例作為研究對象，仔細比對以前沒有發(fā)現(xiàn)骨折的影像檢查圖像和后來能明確診斷骨折的圖像，分析沒有發(fā)現(xiàn)骨折的原因，并查閱相關文獻，對骨折的漏診原因進行系統(tǒng)深入的分析、總結，從而提出急診外傷病人影像學檢查注意事項。

2 結果

通過上述方法比對分析，總結出骨折漏診的原因主要有以下幾個方面：選擇的拍片體位不正確、不全面；缺乏全面準確的體格檢查，認為只要是包括在片內的部分都是有效診斷部位，從而未對骨折的部位行具體檢查；對一些特殊骨折類型及骨折后病理過程認識不全面；現(xiàn)代數(shù)字成像設備固有的缺陷；復雜的解剖部位，平片未能展示其重疊部位；缺乏全面、準確地讀片；病人的配合不佳等。

3 討論

3.1 選擇的拍片體位不正確、不全面

選擇的拍片體位不正確、不全面會直接導致漏診一些本來存在的骨折[1]，分為四肢和肋骨兩種情況進行討論。四肢部位的平片檢查一般需要正側位結合，如果僅有正位或僅有側位，極有可能漏掉一些骨折（圖1），有些部位尚需要斜位，如手、足，手拍片有上斜位和下斜位，分別對橈側和尺側的掌指骨顯示較好，另外一些部位有時需要軸位片，如手腕骨、髕骨、跟骨，對于一些特殊部位的骨折，還要用到一些特殊體位，如橈骨小頭的側斜位[2]（圖2），手舟骨的舟骨尺偏位（圖3）等，在常規(guī)的正側位片上漏掉舟骨骨折、髕骨骨折，在手足側位片上漏診掌、指及跖趾骨骨折的情況時有發(fā)生，所以臨床醫(yī)生和放射科技師需要充分掌握這些體位的適應證，以靈活應用。

圖1 僅側位片顯示骨折

圖2 僅橈骨小頭位顯示骨折

圖3 舟骨尺偏位顯示骨折

最常見的骨折漏診是肋骨骨折，常規(guī)正位、側位片上對肋骨骨折正確診斷率仍相當?shù)蚚3]，由于骨質較薄，加之走行特殊，與周圍組織重疊較多，所以因幾何投影偽影導致的骨折不能在X線片上顯示的情況較之其他部位骨折更為突出。X線束與斷面間角度不同，會形成不同投照效果，只有加大了與投照方向垂直面上的骨折節(jié)間相對移位，才容易在X線片上顯示出骨折。在不同的呼吸狀態(tài)和體位狀態(tài)下，由于肌肉牽拉的方向和程度不同、射線投照角度不同，骨折節(jié)間的相對移位也就不同，所以，選擇不同的體位、不同的呼吸狀態(tài)，能明顯提高肋骨骨折的顯示率，在實踐中，肋骨雙斜位、不同時期復查，結合CT都是避免漏診的有效手段。

在肋骨骨折的檢查中，還應注意的一個問題是拍片參數(shù)。目前胸片普遍采用的是高千伏攝影，有利于顯示肺部病變，但此參數(shù)的片子，肋骨顯示淺淡，在大多DR設備的默認設置上，胸部Chest和肋骨Rib是有各自不同的參數(shù)的。還有膈下肋骨，由于與之重疊的腹部組織密度較高，很難以相同的清晰度與胸部肋骨同時顯示在同一張X光片上，在目前的高千伏片上，這種差距縮小，但仍應注意此點，必要時單獨行膈下肋骨片。

3.2 缺乏全面準確的體格檢查

一種情況是病變部位已包括在膠片中，但仍然未能顯示骨折。有些醫(yī)生錯誤地認為，只要是包括在片內的部分都是有效診斷部位，而未對骨折的部位行具體檢查，X線是點光源，射線束呈錐形，在其照射野邊緣部會產(chǎn)生不同程度的半影、變形等幾何偽影，難以真實顯示肢體細節(jié)，越靠邊緣部這種變形越明顯，真實的信息損失過多而難以據(jù)之診斷。還有一種情況出現(xiàn)在急診病人未作仔細的體格檢查，拍片的部位未包括在病變的部位，本組病例中有一例是漏掉左側鎖骨肩峰端骨折和右側的膈下肋骨，回顧性讀片時發(fā)現(xiàn)這兩處病變并未包括在急診胸片上，急診時的臥位胸片由于焦-物距短，其照射視野相對較小，所以其包括的肢體范圍小，此時要結合臨床看我們需要觀察的部位是否已包括在片內，特別是膈下的肋骨等。同樣的情況也常見于床邊拍片。

3.3 對一些骨折特殊類型及骨折后病理過程的不同階段的相應影像表現(xiàn)認識不全面

有一些骨折，特別是松質骨的無移位骨折，早期在X線上是無法顯示的，后期斷端的骨細胞缺血，有幾毫米長的一段骨質壞死，進而破骨細胞和單核巨噬細胞系統(tǒng)使死骨吸收[4]，這時才能在X線片上顯示骨折線。這個過程時間不一，大約要兩、三天到一周的時間。本組病例中有一例，外傷后當時胸部正位片、肋骨斜位片及胸部CT檢查只發(fā)現(xiàn)右鎖骨骨折、肩胛骨骨折，對病人做了鎖骨骨折的復位內固定數(shù)日之后的復查片，仍僅顯示上述兩處骨折，51天后復查片，才發(fā)現(xiàn)還有右側第5肋骨骨折，此時局部已有明顯骨痂形成。一些線形骨折，在骨科固定處理后，最初（大約2～4周，或更長時間不定）的復查片上，骨折線會顯得更明顯、更寬，也是同樣的道理。骨折愈合過程中的死骨吸收、血腫機化、纖維性骨痂及軟骨性骨痂在X線上都呈低密度，而可能呈現(xiàn)出一種骨折線的增寬的征象，且勿誤認為有新的移位而行進一步處理。

一些文獻將平片上不能發(fā)現(xiàn)的骨折（除外技術因素）稱為隱匿性骨折（occult fracture）[5]，有時在CT上也難以顯示，在MRI能夠檢查的部位，一般能夠顯出骨折線及骨髓水腫。這種骨折可能只是骨小梁的損傷。最常見于股骨頸及粗隆間、腕及足部、脊柱、骨盆、肋骨及膝關節(jié)等松質骨為主的部位的骨折。對于臨床診斷不明確病例，X線、CT未能發(fā)現(xiàn)，MRI檢查又顯示不佳的部位如肋骨、鼻骨等，可進行核素顯像，能明顯提高診斷率，并且其成像視野包括全身，可發(fā)現(xiàn)多處骨折。作者收集的文獻中有一例三個月前被車撞傷，一直有腰背部疼痛，先后在多家醫(yī)院行胸部、腰椎X線檢查都未能發(fā)現(xiàn)骨折，而一直按軟組織損傷行物理治療癥狀未緩解，后行放射性核素骨顯像，發(fā)現(xiàn)了骨折[6]。骨折局部的放射性核濃聚一般要在骨折后72 h后出現(xiàn)，有些老年人在4天后才有陽性表現(xiàn)，另外，根據(jù)局部核攝取的濃度，對鑒別新近還是陳舊性骨折有一定意義。在刑事案件、交通事故中，骨折部位、數(shù)量及時間可作為傷情鑒定的指標，常規(guī)檢查可能誤漏診時，核素顯像提供了一種理想的檢查方式。

另外，有一種骨挫傷[7]的提法，通常是一種MRI診斷，其準確的組織學變化尚不清楚，主要為病變區(qū)出血、水腫和微小骨小梁斷裂,平片檢查常無異常改變，一般MRI上沒有見到明顯骨折線，而是表現(xiàn)為大片的骨髓水腫區(qū)時，診斷為骨挫傷。

臨床工作中，我們還會見到一種Kummell病[8]：遲發(fā)性椎體壓縮骨折。輕微的脊柱外傷后，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月的無癥狀期，逐漸發(fā)展為有癥狀的脊柱后突畸形。一般認為其典型表現(xiàn)是初始X線檢查正常（本病首次報道于19世紀80年代初，X線尚未發(fā)現(xiàn)，所以對初始X線表現(xiàn)有爭議）而在一段時間后出現(xiàn)有“裂隙征”的楔形變，常見于骨質疏松的老年患者。其發(fā)病原因，可能與骨質疏松特定微環(huán)境下的損傷導致骨質血供障礙，或對輕微損傷的修復機制異常，后期發(fā)生骨壞死有關。

3.4 數(shù)字成像設備固有的缺陷

本組病例中有一例脛骨骨折病人在外院的普通X線平片上確診以后轉我院治療，用當時的CR復查時卻看不到骨折線。分析其原因，傳統(tǒng)X線成像是X線光子穿過人體后直接在感光物質上成像，所以理論上它的分辨率能達到光子級別（由于目前膠片制作工藝限制及光子散射等影響，實際達不到這個效果）。而數(shù)字化設備包括CR、DR、CT、MR的圖像是由一個一個小的像素組成。像素要比光子大得多，每個像素里的信息是由組成這個像素的無數(shù)個光子攜帶的信息值的平均，在一個像素內，透過人體后的無數(shù)X線光子攜帶不同信息被平均化，所以，一個比像素還細小的骨折線形成的低密度部分會被同像素內周圍骨質的高信號平均，而無法顯示出來[9]。

實際中，普通X線的空間分辨率是10～15 LP/mm，CR是5 LP/mm，DR是8 LP/mm，CT目前最小能分辨0.35 mm左右的物質。在DR成像，其像素值多在1 200 萬以上，如果成像肢體范圍是400×400=160 000 mm2的話，一個像素顯示的實際成像物質的大小是160 000/12 000 000≈0.01 mm。如果用2M（200萬像素）的顯示器觀片，那么又要把原來1 200萬中的每6個像素平均成一個像素，實際的能分辨大約0.08 mm的東西。如果骨折線小于此值，就很難顯示。

按照以上原理，若CT的像素是512×512，約26萬像素，其能分辨的大小大約是0.6 mm。所以垂直掃描層面即X-Y平面小于此值的骨折線難以顯示。CT掃描Z軸上的分辨率一般還要低，體素內與掃描層面平行的更寬的骨折線可能漏診；另外由于呼吸或其他運動的影響，CT掃描時可能出現(xiàn)漏層現(xiàn)象，即掃描層面不是預期的部位，一部分肢體范圍未被掃描，從而漏診?，F(xiàn)代CT亞毫米級層厚掃描、極快的掃描速度會使容積效應、漏層現(xiàn)象的影響減到最小，但仍可能有因此而漏診骨折。

3.5 復雜的解剖部位

平片未能展示其重疊部位。對于骨盆、脊柱特別是上頸椎、上胸椎及脊柱附件、肩胛骨以及頭顱骨等重疊較多的部位，僅僅拍X線片往往是不夠的。此時CT掃描不僅能診斷更多的骨折，且為臨床治療提供更多的信息[10]。

3.6 全面、準確的讀片

因缺乏仔細的讀片而漏診的骨折時有發(fā)生，每張膠片都須要仔細觀察，認真思考。讀片要密切結合臨床，明確閱片目的，有的放矢，縮小重點讀片范圍，提高效率和準確性。對一些可能出現(xiàn)的假象進行鑒別：由于X線片是一重疊影像，各種結構的重疊，以及骨質內部結構的重疊造成的重疊效應，極易形成骨折假象。如骨內血管溝，骨小梁的不規(guī)則走行等。有一種特殊情況，馬赫帶現(xiàn)象（mach帶）應引起注意：馬赫帶是一種視覺假象，是一種主觀的邊緣對比效應。在X線片上，表現(xiàn)在高密度骨質或其他物質的邊緣一條明顯的線形透光區(qū)，容易誤診為骨折，如把指甲下污垢誤為骨折，肋骨的重疊處、肋骨與胸椎橫突重疊處的邊緣誤為骨折等。

3.7 病人的配合

急診拍片，往往會因疼痛、強迫體位等無法得到標準的體位，特別是一些復合傷病人。此時不能急于下結論，要等到病人能配合時復查。

從上述的各項主、客觀因素的分析中可以看出，有些骨折漏診通過改進技術手段等方法可能避免，但仍有一些骨折在一個特定診療階段中難免漏診。所以，對于外傷患者，有骨折可能者，切不可以一次影像學表現(xiàn)就作出沒有骨折的肯定性結論，一定要注意綜合多種檢查資料，加強影像學的復查。對仍無法作出結論者，特別是刑事案件、道路交通事故等需要進行傷情鑒定者，可建議到專門的鑒定機構進行鑒定。