劉艷軍 彭 薇 張 銘 陳 春

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 麻醉科 & 三峽大學(xué) 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)復(fù)合全麻應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果確切，能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，縮短蘇醒時間與氣管導(dǎo)管拔管時間[1-2]。但單次TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，約為術(shù)后12 h，患者多在夜間感覺疼痛不適，需追加阿片類藥物來緩解疼痛，但阿片類藥物過量使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、呼吸抑制及睡眠紊亂等。故延長TPVB持續(xù)時間對患者術(shù)后康復(fù)十分重要。既往研究表明，在實施臂叢、坐骨神經(jīng)、筋膜間隙等外周神經(jīng)阻滯麻醉時，在局麻藥中加入右美托咪定能顯著延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，改善術(shù)后疼痛評分，且不增加不良反應(yīng)[3-4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TPVB對胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic lung surgery，VATS)圍術(shù)期的安全性及鎮(zhèn)痛效果，以期為VATS圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院胸心外科2019年3月至2019年10月?lián)衿谛蠽ATS術(shù)的患者52例，男性28例，女性24例，年齡30～65歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級。經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者或委托人簽署知情同意書。排除標準：①有胸椎旁神經(jīng)阻滯禁忌；②慢性疼痛病史；③精神疾病史；④肝腎功能不全病史；⑤TPVB穿刺失敗者。按照隨機雙盲法分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(DR組)、單純羅哌卡因組(R組)，每組26例。

1.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯

術(shù)前禁固體食物8 h，禁清飲料2 h，所有患者在麻醉準備間行局麻下頸內(nèi)靜脈穿刺置管，予舒芬太尼0.1 μg/kg靜脈推注后行超聲引導(dǎo)TPVB。操作方法：患者取弓背屈膝側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，定位標記T 4/5間隙；常規(guī)消毒鋪巾，使用華聲超聲機(胸椎旁穿刺模式)，探頭套無菌保護套，放置于穿刺間隙旁，脊柱中線垂直處，逐步沿肋間隙平行方向傾斜并往外側(cè)滑動，定位出棘突、橫突、肋橫突韌帶、胸膜和胸椎旁間隙；調(diào)整超聲探頭至最佳顯影位置，選擇胸膜、橫突、肋橫突上韌帶圍成的胸椎旁間隙為穿刺區(qū)域；采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺技術(shù)，局部麻醉后使用10 cm的20G穿刺針進行穿刺，針尖到達胸椎旁間隙，回抽無血無氣后，DR組給予右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.4%羅哌卡因共25 mL，R組給予0.4%羅哌卡因25 mL。注藥后可見明顯胸膜下壓征象。10 min后測試麻醉平面，穿刺側(cè)支配區(qū)域痛溫覺感覺減退，對側(cè)痛溫覺無改變，無其他不適表明阻滯成功。

1.3 轉(zhuǎn)入手術(shù)間全麻

常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiography，ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、非手術(shù)側(cè)橈動脈平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg，根據(jù)患者身高和病變部位選擇合適型號的左側(cè)或右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，可視喉鏡下插管后行纖支鏡定位以確定導(dǎo)管位置。麻醉機參數(shù)設(shè)置：氧流量2～3 L/min，潮氣量(tidal volume，VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。麻醉維持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，維持BIS值在45～55，按需追加舒芬太尼5～10 μg和首次羅庫溴銨劑量的1/4～1/3。術(shù)中維持血壓不低于基礎(chǔ)值20%或MAP≥70 mmHg，必要時使用去甲腎上腺素靜注或泵注。手術(shù)開始時行健側(cè)單肺通氣：VT 6 mL/kg，RR 14～16次/min，維持SpO2≥95%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～45 mmHg。沖洗胸腔時靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，吸痰膨肺。手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚，縫皮結(jié)束后停用瑞芬太尼，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)。待患者BIS值>80，潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)至正常時拔出氣管導(dǎo)管。兩組患者PCIA均使用至術(shù)后48 h，PCIA配方：托烷司瓊10 mg+舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，追加劑量為1 mL/次，鎖定時間15 min。補救鎮(zhèn)痛方案：患者VAS評分≥4分時，予曲馬多100 mg肌注。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學(xué)變化

記錄神經(jīng)阻滯前(T1)、麻醉誘導(dǎo)即刻(T2)、氣管插管后(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)血流動力學(xué)變化。

1.4.2 麻藥用量及術(shù)后蘇醒情況

麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量、血管活性藥物用量、蘇醒時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室停留時間。

1.4.3 VAS評分、鎮(zhèn)痛泵輸注總量及不良反應(yīng)

隨訪記錄術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 靜息及咳嗽時VAS評分(用長度為0～10 cm可移動標尺測定，1 mm為0.1分)：咳嗽時無疼痛癥狀為0分；咳嗽時有輕微疼痛癥狀為1～3分；咳嗽時有疼痛癥狀且影響睡眠為4～6分；有劇烈的疼痛癥狀為7～10分。記錄術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h鎮(zhèn)痛泵輸注總量。統(tǒng)計術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物情況及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( 均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標變化

兩組患者在神經(jīng)阻滯前(T1)、麻醉誘導(dǎo)即刻(T2)、氣管插管后(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)的MAP和HR，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較

2.3 兩組患者全麻藥物用量及蘇醒情況比較

兩組患者丙泊酚、去甲腎上腺素、舒芬太尼、瑞芬太尼用量均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；蘇醒時間、拔管時間及麻醉恢復(fù)室停留時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者全麻藥用量及術(shù)后蘇醒情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵輸注量比較

兩組患者術(shù)后2 h、6 h、36 h、48 h靜息和咳嗽時VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；DR組患者術(shù)后第12 h、24 h靜息和咳嗽時VAS評分均明顯低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。DR組術(shù)后12 h、24 h鎮(zhèn)痛泵輸注總量較R組明顯減少(均P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間靜息和咳嗽時VAS評分的比較分)

表5 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵輸注總量比較

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛藥物使用率及不良反應(yīng)發(fā)生情況

DR組使用補救性鎮(zhèn)痛2例(7.69%)，R組3例(11.54%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DR組術(shù)后惡心嘔吐1例，R組術(shù)后惡心嘔吐2例、嗜睡3例，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展、儀器設(shè)備更新及加速康復(fù)外科理念的推廣，VATS是目前治療早期肺癌的最佳方案。相比開放手術(shù)，VATS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美觀、住院周期短的優(yōu)點，但術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，患者仍有中到重度疼痛。產(chǎn)生疼痛的原因是：胸腔鏡操作器械牽拉肋骨，造成肋間神經(jīng)瘤或神經(jīng)炎；胸腔鏡套管壓迫或損傷肋間神經(jīng)，引起術(shù)后感覺遲鈍或嚴重疼痛；術(shù)后胸腔引流管刺激痛，這種疼痛常常可以超過切口痛[5]。部分患者因疼痛不適而不敢深呼吸及咳嗽排痰，出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后康復(fù)。以往多采用硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural block，TEB)或PCIA。TEB鎮(zhèn)痛雖然效果確切，但由于胸段脊柱呈疊瓦狀排列，硬膜外穿刺難度較大，失敗率較高；且TEB同時阻滯雙側(cè)交感神經(jīng)，圍術(shù)期易出現(xiàn)低血壓、心動過緩等并發(fā)癥。單純靜脈自控鎮(zhèn)痛時，對阿片類藥物需求量較大，可出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)[2]。

胸椎旁間隙是一個類似三角形的腔隙結(jié)構(gòu)，其底部是椎體后外側(cè)面和椎間孔，前外側(cè)緣是壁層胸膜，后緣是肋間內(nèi)膜和肋橫突上韌帶。間隙內(nèi)包含肋間血管、脊神經(jīng)交通支/背支、交感干和肋間神經(jīng)。TPVB是指將局麻藥注入胸椎旁間隙，從而直接作用于間隙內(nèi)神經(jīng)，產(chǎn)生麻醉作用；椎旁間隙內(nèi)單點注射20 mL局麻藥后，局麻藥向頭尾兩側(cè)擴散，可產(chǎn)生超過4個節(jié)段的單側(cè)阻滯效果[6]。研究證實，胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛時，TPVB與TEB鎮(zhèn)痛效果相似[7-8]。由于TPVB只阻滯單側(cè)軀體神經(jīng)，不抑制心交感神經(jīng)，圍術(shù)期出現(xiàn)心動過緩和低血壓的概率較低。且TPVB不影響膈肌運動，因此自主呼吸恢復(fù)快，利于盡早拔管，降低術(shù)后肺不張、肺炎的發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)在麻醉科的推廣應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下TPVB也得到了較多應(yīng)用。通過超聲引導(dǎo)，能準確辨識出胸椎旁間隙，并實時監(jiān)測穿刺針走向和麻醉藥的擴散情況，阻滯成功率高，較少出現(xiàn)胸膜穿破和神經(jīng)損傷，安全性較高[9]。

本次研究結(jié)果提示，兩組患者全麻藥物用量、血管活性藥物用量、蘇醒時間、拔管時間以及麻醉恢復(fù)室停留時間均無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。上述結(jié)果表明加用右美托咪定后不影響蘇醒時間，不增加不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)后2 h、6 h、36 h、48 h靜息和咳嗽時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；DR組術(shù)后12～24 h靜息和咳嗽時VAS評分均明顯低于R組；DR組術(shù)后12～24 h鎮(zhèn)痛泵輸注總量明顯少于R組。這說明右美托咪定作為佐劑能夠顯著延長羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯作用時間，減少術(shù)后阿片類藥物用量，此結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[10-11]。VATS術(shù)后急性疼痛一般持續(xù)48 h左右，疼痛以術(shù)后12～24 h為甚。本研究中右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可達24 h左右，通過TPVB聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛，更能滿足患者舒適化醫(yī)療需求。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，其神經(jīng)和心臟毒性較低，通過阻斷神經(jīng)纖維細胞膜鈉離子通道來抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)從而產(chǎn)生阻滯作用，是區(qū)域阻滯麻醉中常用的局麻藥[3,11]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，靜脈注射時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效果，類似自然睡眠的作用，具有劑量依賴性且無明顯呼吸抑制[12]。右美托咪定作為佐劑聯(lián)合酰胺類局麻藥行外周神經(jīng)阻滯時，可增強局麻藥的麻醉效果并延長麻醉持續(xù)時間[3,4,13]，但其機制尚不清楚。Marhofer等[14]使用羅哌卡因+20 μg右美托咪定行尺神經(jīng)阻滯結(jié)果顯示，與對照組相比，神經(jīng)束周圍注射組和靜脈注射組感覺神經(jīng)阻滯時間分別延長了60%和10%。Fritsch等[15]比較羅哌卡因中加或不加150 μg右美托咪定的椎間神經(jīng)阻滯效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮給藥30 min后右美托咪定的血漿濃度達峰值，3 h后血漿濃度降低；右美托咪定的半衰期約為2 h，而神經(jīng)阻滯效果臨床差異從阻滯后8 h開始變得明顯。神經(jīng)周圍注射的右美托咪定發(fā)生了吸收和系統(tǒng)再分布，右美托咪定組阻滯延長可能是由外周作用機制或中樞效應(yīng)引起[15]。

結(jié)合既往文獻薈萃分析和本次實驗研究結(jié)果，我們認為胸椎旁右美托咪定延長阻滯的機制可能如下[13-15]：①右美托咪定和局麻醉藥之間存在相互作用，右美托咪定可引起注射部位周圍血管收縮，延遲局部麻醉藥的吸收，延長其作用；②神經(jīng)周圍的右美托咪定直接影響周圍神經(jīng)活動，減輕局麻藥引起的急性神經(jīng)周圍炎而不引起神經(jīng)損傷，并阻斷超極化激活的陽離子電流；③右美托咪定本身具有鎮(zhèn)痛作用，外周α2腎上腺素受體參與了右美托咪定治療周圍神經(jīng)阻滯疼痛的機制，突觸前α2腎上腺素能受體激活可以抑制初級傳入纖維遞質(zhì)的釋放，脊髓水平的突觸后α2腎上腺素受體刺激增加了淺背角的乙酰膽堿濃度，并通過減少P物質(zhì)和谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來抑制傷害性神經(jīng)傳遞；④不排除椎旁間隙的右美托咪定被蛛網(wǎng)膜下腔吸收并通過脊髓機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

關(guān)于右美托咪定神經(jīng)周圍給藥的安全性，動物實驗數(shù)據(jù)表明，大劑量右美托咪定(最高劑量40 μg/kg)對神經(jīng)軸突和髓鞘均無影響，甚至可減輕布比卡因引起的急性神經(jīng)周圍炎而不引起神經(jīng)損傷[16]。本研究參考以往文獻中在腹橫肌平面、髂筋膜間隙等類似腔隙阻滯的應(yīng)用經(jīng)驗，選擇1 μg/kg的右美托咪定[17-18]，但其應(yīng)用于胸椎旁間隙是否為最佳劑量還有待進一步研究。綜上所述，超聲引導(dǎo)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量高，能顯著延長羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，利于術(shù)后康復(fù)，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。