袁紅綱 董自強(qiáng) 陳曉波 顏克鈞 肖建華

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 泌尿外科， 湖北 宜昌 443003)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，其中上尿路結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的95%。目前結(jié)石的治療已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)(ureteroscope，URS)或逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[1-2]。上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)的腎積水、感染甚至膿腫是結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥，處理較為棘手[3-4]，尤其是PCNL、URS、RIRS可能繼發(fā)尿源性膿毒血癥[5-6]，危及患者生命安全。目前，在上尿路結(jié)石的治療方式中，是選擇Ⅰ期取石術(shù)還是腎造瘺引流待感染控制后再行Ⅱ期取石術(shù)仍存在爭(zhēng)議[7]。現(xiàn)回顧性分析我院2017年7月～2020年7月收治的上尿路結(jié)石并感染性腎積水患者，評(píng)價(jià)Ⅰ期PCNL、URS、RIRS，或腎造瘺后Ⅱ期行PCNL、URS、RIRS的治療效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月～2020年7月我院收治的上尿路結(jié)石并感染性腎積水患者446例。其中161例患者Ⅰ期先行腎穿刺造瘺引流術(shù)，待感染控制后Ⅱ期行PCNL(A組)；95例患者Ⅰ期直接行PCNL(B組)；137例患者Ⅰ期先行腎造瘺引流術(shù)，Ⅱ期行URS或RIRS(C組)；53例患者Ⅰ期直接行URS或RIRS(D組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系CT確診為上尿路結(jié)石、腎周或輸尿管周圍存在感染滲出跡象，合并有全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的患者。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；④外周血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腫瘤、慢性腎功能不全、口服免疫抑制劑以及馬蹄腎等先天性畸形患者。所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Ⅰ期腎造瘺、置管引流后Ⅱ期取石術(shù)

超聲引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺引流術(shù)，局麻成功后，18 G腎穿刺針經(jīng)穹隆部穿入目標(biāo)腎盞，引流出尿液，斑馬導(dǎo)絲置入，采用兩步法擴(kuò)張，然后置入16 F腎造瘺管；對(duì)于積水程度<2 cm的患者，采取膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管或雙J管。行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，抗感染治療，待全身炎癥反應(yīng)消失、復(fù)查尿常規(guī)及培養(yǎng)陰性后，Ⅱ期行PCNL、URS或RIRS。

1.2.2 PCNL治療步驟

患者連硬外麻醉成功后逆行留置6號(hào)輸尿管導(dǎo)管至腎盂或輸尿管上段，改俯臥位，由輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造人工腎積水，常規(guī)取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域行超聲引導(dǎo)下目標(biāo)盞穹窿部穿刺，或沿原腎造瘺通道進(jìn)入，有清亮尿液流出時(shí)表明穿刺成功，然后置入導(dǎo)絲，使其進(jìn)入腎盂或輸尿管內(nèi)，拔出針鞘，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器行兩步法擴(kuò)張，建立PCNL工作通道，置入輸尿管鏡，采用鈥激光碎石并清石，對(duì)于復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石可采用多通道(2～3個(gè))PCNL治療。檢查確定無(wú)結(jié)石殘留后，常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 URS治療步驟

患者常規(guī)麻醉后，先取截石位，置入輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管內(nèi)，尋及結(jié)石后，置入鈥激光光纖碎石，在碎石過(guò)程中注意腎盂內(nèi)壓力，如Ⅰ期行腎造瘺，則術(shù)中開放腎造瘺管。

1.2.4 RIRS治療步驟

經(jīng)尿道向輸尿管置入安全導(dǎo)絲后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置軟鏡鏡鞘，直視下置入輸尿管軟鏡，軟鏡可隨導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂或腎盞并找到結(jié)石。然后采用鈥激光將結(jié)石粉碎成易排出的細(xì)小碎石，殘留較大的結(jié)石可用套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后均留置雙J管。術(shù)后7天復(fù)查腹平片(kidney-ureter-bladder，KUB)、泌尿系CT，評(píng)估結(jié)石清除率，確定有無(wú)結(jié)石殘留及是否需要輔助治療，其中術(shù)后復(fù)查結(jié)石直徑≥5 mm定義為殘留結(jié)石。術(shù)后4周拔除雙J管。術(shù)中出血量計(jì)算：通過(guò)檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)檢查中血紅蛋白的差值，5 g/L血紅蛋白約相當(dāng)于200 mL出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

根據(jù)治療方式，Ⅰ期取石術(shù)(PCNL、URS/RIRS)、Ⅰ期腎造瘺、置管引流后Ⅱ期取石術(shù)(PCNL、URS/RIRS)治療上尿路結(jié)石并感染性腎積水，患者分為A、B、C、D四組。A組和B組相比，C組和D組相比，患者平均年齡、性別組成、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、結(jié)石位置、腎積水程度、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、合并高血壓、糖尿病、心臟疾病的情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 四組患者臨床相關(guān)資料比較

2.2 患者手術(shù)指標(biāo)分析

四組患者均順利完成手術(shù)并保留患腎，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。A組PCNL手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，總住院天數(shù)無(wú)明顯差異(P=0.163)。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.56%(17/161)，17例均為發(fā)熱(其中5例高熱，體溫>39℃)；B組并發(fā)癥發(fā)生率為29.47%(28/95)，其中發(fā)熱22例(其中9例高熱，體溫>39℃)、大出血4例、感染性休克2例。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。復(fù)查KUB，A組Ⅰ期結(jié)石清除率為89.44%(144/161)，B組Ⅰ期結(jié)石清除率為78.95%(75/95)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。

表2 四組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

C組URS/RIRS手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，總住院天數(shù)無(wú)明顯差異(P=0.147)。C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.49%(13/137)，D組并發(fā)癥發(fā)生率為30.19%(16/53)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。復(fù)查KUB，C組Ⅰ期結(jié)石清除率為89.05%(122/137)，D組Ⅰ期結(jié)石清除率為77.36%(41/53)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)腎積水、感染甚至膿腎是泌尿外科較為棘手的問(wèn)題之一。結(jié)石性感染性腎積水或膿腎形成，多由上尿路結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢，產(chǎn)生積水，引起細(xì)菌滋生。腎盂內(nèi)高壓膿性尿液滲入腎實(shí)質(zhì)，破壞腎功能，嚴(yán)重者細(xì)菌入血導(dǎo)致全身性感染和中毒癥狀，甚至休克[9]。結(jié)石導(dǎo)致的感染性腎積水好發(fā)于伴有糖尿病、貧血的高齡患者，病情兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需早期處理以解除梗阻、去除結(jié)石，最大程度改善腎功能[9-10]。膀胱鏡下逆行置管往往成功率不高，引流效果欠佳[11]。開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量大，且并發(fā)癥多、多數(shù)患者病變的腎無(wú)法保留[12]。

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和超聲等影像介入技術(shù)的臨床應(yīng)用普及，對(duì)于結(jié)石感染性腎積水，為避免術(shù)后發(fā)熱、菌血癥及敗血癥等感染性并發(fā)癥出現(xiàn)，部分學(xué)者主張先微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染控制后再行PCNL治療結(jié)石性感染性腎積水[13]。陳明等[14]腎造瘺后Ⅱ期PCNL治療上尿路結(jié)石并腎積膿33例，Ⅰ期結(jié)石清除率達(dá)100%，無(wú)大出血、休克、水中毒等并發(fā)癥，腎功能恢復(fù)率達(dá)95%以上。本研究中161例患者行腎造瘺后分期PCNL手術(shù)，137例患者行分期URS手術(shù)，除了總住院時(shí)間外，其余各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于Ⅰ期直接PCNL、URS或RIRS手術(shù)，安全性和有效性均提高。

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石合并感染性腎積水或積膿，單純經(jīng)皮腎造瘺往往不能達(dá)到充分引流的效果。術(shù)前抗感染術(shù)中控制灌注壓，以降低膿性尿液吸收，也能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此部分學(xué)者建議直接Ⅰ期PCNL治療[15]。徐桂彬等[16]采用20 F通道12 F李氏腎鏡操作，微創(chuàng)PCNL聯(lián)合負(fù)壓裝置治療結(jié)石性膿腎83例，低壓灌注下碎石，術(shù)中間斷打開負(fù)壓吸引，吸出膿液同時(shí)保證腎內(nèi)低壓，未出現(xiàn)敗血癥及感染性休克等并發(fā)癥，結(jié)石清除率達(dá)67.8%。以上研究表明，術(shù)中控制灌注壓力，有條件地采取負(fù)壓吸引膿液，Ⅰ期PCNL治療結(jié)石性膿腎也是安全有效的[7]。由此可見(jiàn)，對(duì)于結(jié)石感染性腎積水，行PCNL的時(shí)機(jī)和患者的具體病情也有一定關(guān)系。需要結(jié)合多個(gè)因素綜合考慮，如是否有條件采取負(fù)壓吸引膿液等。本研究綜合分析顯示，相較于直接PCNL或URS或RIRS手術(shù)，腎造瘺或置管引流后分期手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中仍需結(jié)合多個(gè)因素綜合考慮后制定個(gè)體化治療方案。

雖然分期手術(shù)略延長(zhǎng)了總住院時(shí)間，但具有一定的優(yōu)勢(shì)。首先，腎穿刺引流膿液，可迅速解除腎內(nèi)積膿形成的高壓狀態(tài)，緩解腰痛。通過(guò)針對(duì)性地控制感染，改善腎功能，可提高Ⅱ期手術(shù)耐受力，降低感染性休克及尿膿毒血癥的發(fā)生率[17]。第二，觀察引流量可以評(píng)估患腎保留的可能性[18]。第三，竇道成熟后再行經(jīng)皮腎擴(kuò)張降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。腎內(nèi)炎癥控制后，黏膜充血水腫好轉(zhuǎn)，為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)造了良好的條件，使得一次性結(jié)石清除率提高[19]。顧騰飛等[20]認(rèn)為，如果病例選擇合適，Ⅰ期PCNL治療結(jié)石合并膿腎，注意術(shù)中操作技巧，在手術(shù)療效上和分期手術(shù)相當(dāng)，并可縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦；但對(duì)內(nèi)科抗感染治療效果不佳的癥狀性膿腎或全身情況差、病情危重的患者，先行腎穿刺引流控制感染，待病情好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期PCNL才是更安全有效的選擇。本研究表明，對(duì)于上尿路結(jié)石并感染性腎積水，Ⅰ期腎造瘺、置管引流Ⅱ期行取石術(shù)治療較Ⅰ期取石術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，更安全、有效，這為分期手術(shù)治療結(jié)石感染性腎積水提供了重要的參考依據(jù)。