洪 錦 張 勇 孫 兵 黃寅黎 楊 歡

(黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科， 湖北 黃梅 435500)

脊柱感染性疾病的診治較退行性疾病困難，精準診斷是脊柱感染治療的首要條件[1]。我院2018 年11月診治1例骶1椎體感染患者，鑒于其對臨床的借鑒意義，現(xiàn)將病例整理報告如下。

1 臨床資料(掃碼觀看視頻，D013166-1)

70歲女性患者，因“反復腰骶痛半年，加重1月”于2018年11月16日入院?；颊甙肽陙頍o明顯誘因反復出現(xiàn)腰骶部脹痛，無下肢痛麻，不伴發(fā)熱或盜汗。在外院接受保守治療(口服非甾體抗炎藥、中藥、針灸、理療及推拿等)，效果不佳。近1月來患者腰骶部癥狀加重，翻身時疼痛加劇，臥床亦不緩解，特來我院求治。門診以“腰骶部疼痛原因待查”收入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史，口服藥物控制血壓、血糖可。否認畜類接觸史。體格檢查：腰骶部皮膚無明顯紅腫及疤痕、皮溫不高、腰椎前屈背伸部分受限，L5及S1局部叩痛(+)；雙下肢肌力、感覺正常；直腿抬高與股神經(jīng)牽拉試驗陰性；膝、踝反射存在，巴氏征陰性。血檢示：血沉41 mm/h(正常值0～15 mm/h)，C反應蛋白1.6 mg/dL(正常值0～10 mg/dL)；結(jié)核蛋白芯片-陰性。CT示：S1椎體上部骨質(zhì)密度增高不均勻，局部骨小梁塌陷，椎體前緣未見軟組織增厚(圖1A和圖1B)。X線示：腰椎曲度變淺，骶椎上緣見密度增高(圖1C和圖1D)。MRI示：S1椎體上緣部分缺損，壓脂像示骶椎上端高信號。增強MRI示：S1椎體見半圓形缺損，S1椎體信號不均勻強化，許莫氏結(jié)節(jié)形成，S1椎體終板炎并骨髓水腫(圖2A～2D)。

注：A、B：腰椎CT平掃+三維重建矢狀位、水平位圖像，紅色箭頭示S1椎體前緣骨質(zhì)破壞； C、D：腰椎X線正位、側(cè)位圖像，紅色箭頭示骶椎上緣密度增高圖1 腰椎CT及X線檢查結(jié)果

注：A：T1加權(quán)像； B：T2加權(quán)像； C：脂肪抑制像； D：增強；紅色箭頭示病灶異常信號圖2 腰椎MRI 檢查結(jié)果

結(jié)合病史、癥狀及體征，排除腫瘤、結(jié)核及化膿性感染后，診斷 “S1無菌性終板炎合并許莫氏結(jié)節(jié)”，予以S1椎體穿刺活檢+經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)中穿刺病檢示：骨髓腔內(nèi)纖維組織增生伴散在少量炎性細胞浸潤。術(shù)后患者腰骶部疼痛好轉(zhuǎn)，但負重時仍有不適感。

術(shù)后復查示骨水泥填充可(圖3A和3B)?；颊叱鲈?月后出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛，遂再次入院。入院查體：腰部無畸形，皮面溫度不高，無紅腫，L5及S1棘突叩痛(++)，翻身活動不利，雙下肢肌力、感覺正常，直腿抬高與股神經(jīng)牽拉試驗陰性；膝、踝反射存在，巴氏征陰性。

血檢示：白細胞6.5×109/L，中性粒細胞比例70.8%，血沉120 mm/h，C反應蛋白8.0 mg/dL。腰椎MRI示：骶1椎體及骶骨翼見短T2長T1及T2抑脂高信號，椎前見軟組織腫脹(圖4)，椎管內(nèi)膿腫形成。術(shù)中病檢顯示：肉芽腫伴漿細胞及中性粒細胞浸潤，少量多核巨細胞，另見板層骨及壞死組織；抗酸染色未見陽性桿菌；結(jié)核蛋白芯片-陰性。行后路病灶清除+椎間自體骨植入釘棒內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后診斷：非特異性化膿性脊柱炎。術(shù)后抗感染、灌洗引流，且3次引流液培養(yǎng)均為陰性。術(shù)后復查X線片示內(nèi)固定位置滿意(圖3C和3D)。術(shù)后患者腰骶部疼痛緩解，術(shù)后1周佩戴腰部支具下地，雙下肢感覺、活動良好，術(shù)后2周切口愈合后拆線出院。術(shù)后2年內(nèi)電話隨訪未訴不適。

注：A：經(jīng)皮椎體成形術(shù)后正位X線； B： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)后側(cè)位X線； C：翻修術(shù)后側(cè)位X線； D：翻修術(shù)后正位X線；紅色箭頭示骨水泥彌散良好圖3 復查X線結(jié)果

注：A：T1加權(quán)像； B：T2加權(quán)像； C：脂肪抑制像；紅色箭頭示病灶椎間隙椎體前信號異常圖4 再次入院復查腰椎MRI結(jié)果

2 討論

脊柱感染較退行性疾病發(fā)病率低，典型的癥狀為背痛、發(fā)熱、神經(jīng)損傷，僅有13%的脊柱感染表現(xiàn)出典型癥狀，故早期診斷存在一定難度[2]。本例患者反復腰骶部脹痛半年，陽性體征體現(xiàn)在L5、S1棘突部叩痛及腰部前屈背伸部分受限。CT、MRI顯示終板下骨破壞，椎間盤組織突入椎體內(nèi)，骨質(zhì)有充血水腫信號，增強掃描見S1椎體終板炎表現(xiàn)。結(jié)核檢查及血檢未見明顯異常。臨床表現(xiàn)整體缺乏特異性，故存在診斷困難。在脊柱感染性疾病中以化膿性脊柱炎、結(jié)核與布氏桿菌脊柱炎最為常見[3-5]，其中布氏菌感染者多有畜類接觸史[6]。脊柱化膿性感染及結(jié)核在影像學上存在明顯不同。前者骨質(zhì)破壞較快，晚期易形成骨橋；后者多以椎間隙破壞為主且易形成冷膿腫。脊椎化膿性感染后椎體的充血、水腫在MRI的T1WI像呈低信號；T2WI像為略高或混雜信號；壓脂T2WI像表現(xiàn)更為敏感[7]。脊柱結(jié)核在增強MRI下表現(xiàn)出典型的膿腫壁環(huán)狀強化、邊界清楚，椎旁軟組織異常信號[8]。病理學檢測可協(xié)助明確致病因素，進而指導治療?；撔约怪撞z以大量中性粒細胞浸潤為特征；布氏桿菌脊柱炎以淋巴細胞浸潤為主，伴死骨片及上皮樣肉芽腫；結(jié)核性病變有朗格漢斯巨細胞及干酪樣壞死。因此，本例患者初步排除化膿性感染、結(jié)核、布魯氏病或腫瘤后診斷為S1終板炎合并許莫氏結(jié)節(jié)。

對于終板炎合并許莫氏結(jié)節(jié)，除了物理治療、非甾體類抗炎藥及中藥口服外，治療手段有限。文獻提示，骨水泥強化術(shù)亦是一種治療許莫氏結(jié)節(jié)伴發(fā)終板炎的方法[9]。在患者保守治療無效時，予以S1椎體穿刺活檢+經(jīng)皮椎體成形術(shù)。第一次病檢結(jié)果“骨髓腔內(nèi)纖維組織增生伴散在少量炎性細胞浸潤”。術(shù)后癥狀未顯著緩解且后期在腰椎MRI上見到骶1椎體及骶骨翼呈短T2長T1及T2抑脂高信號，椎前見軟組織腫脹，椎管內(nèi)膿腫形成等才顯示疾病本身的典型特征。本病例在第一次誤診后予以S1經(jīng)椎弓根行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，再次翻修時S1椎弓根釘?shù)辣还撬嗾紦?jù)，傳統(tǒng)常規(guī)后路椎弓根固定手術(shù)難以實現(xiàn)。感染病灶行前路手術(shù)有增加盆腔感染或合并血管損傷風險。康冠等[10]發(fā)現(xiàn)，L5/S1椎體結(jié)核患者S1椎體破壞明顯無法置釘時，采用了雙側(cè)單髂骨螺釘腰髂間固定。Zhang等[11]也介紹單純后路翻修骨水泥強化手術(shù)的具體方式。本例患者行后路病灶清除+椎間植入釘棒內(nèi)固定術(shù)(L5椎弓根釘S1髂骨螺釘)以達到徹底清除病灶、穩(wěn)定脊柱目的。腰椎髂骨固定屬于三維雙平面固定，加用橫連桿可增加穩(wěn)定性，間接固定骶骨水平面，增加了骶骨的抗旋轉(zhuǎn)性。術(shù)中病檢顯示肉芽腫伴漿細胞及中性粒細胞浸潤，少量多核巨細胞，另見板層骨及壞死組織。行后路病灶清除+椎間自體骨植入釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后診斷為非特異性化膿性脊柱炎。本例患者最終獲得滿意的治療療效且預后良好。

對于本病例誤診治，筆者分析總結(jié)如下：①該疾病臨床少見，醫(yī)師僅參考文獻運用骨水泥強化術(shù)治療終板炎，未準確把握該手術(shù)適應證的個性與共性關(guān)系；②實驗室檢查有其局限性，血白細胞計數(shù)增高雖支持化膿性感染的診斷，但多數(shù)患者就診時已過急性期，特別是老年患者，炎癥反應多不明顯；③脊柱穿刺或椎體活檢是該疾病診斷的“金標準”，但也存在穿刺部位不準確導致漏診的情況；④早期不典型的脊柱化膿性感染的影像學表現(xiàn)與其他腰椎疾病有相似之處，這也是造成誤診、漏診的重要原因。本病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)CT骨窗已有椎體前緣不光整，應重視軟組織窗情況。此外，MRI增強顯示的椎前軟組織強化信號已提示感染存在。因此，醫(yī)生除了要重視病史詢問及體格檢查外，還要仔細閱讀影像學資料，提高穿刺活檢的準確率，以把握特殊疾病診斷的精確性及非常規(guī)治療的合理性。