朱凱瑞 李 霞 李曉嵐

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué) 第五附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科， 新疆 烏魯木齊 830000； 2. 新疆醫(yī)科大學(xué) 第五附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 新疆 烏魯木齊 830000)

血清鉀濃度<3.5 mmol/L稱為低鉀血癥(hypokalemia)。多數(shù)低鉀血癥患者無癥狀或癥狀不典型。當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)低鉀血癥或合并其他疾病，口服補(bǔ)鉀效果欠佳時(shí)應(yīng)住院治療。Gitelman綜合征(Gitelman syndrome, GS)是罕見的家族性低鉀-低鎂血癥，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，臨床病例報(bào)道越來越多，GS的患病率為(1～10)/4萬，亞洲人群患病率較高[1]。隨著國內(nèi)分級診療制度日益完善，全科醫(yī)生需歸納接診及處理社區(qū)常見病的診療思路。本文結(jié)合相關(guān)指南對全科門診接診的1例Gitelman綜合征的病例進(jìn)行分析，以期為全科醫(yī)生早期明確低鉀血癥病因提供借鑒。

1 臨床資料(掃碼觀看視頻，D007008-1)

1.1 病史及檢查結(jié)果

患者為22歲女性，主訴“反復(fù)四肢乏力2年，發(fā)現(xiàn)血鉀降低1周”?；颊?年前體力活動后次日出現(xiàn)四肢抬起費(fèi)力，休息數(shù)天后逐漸緩解，未予特殊處理。1周前入職體檢時(shí)心電圖提示“竇性心律，T波異常”，進(jìn)一步檢測提示血鉀2.80 mmol/L，無腹瀉、嘔吐等癥狀，在社區(qū)診所予以口服補(bǔ)鉀治療1周后，復(fù)查血鉀2.81 mmoL/L，建議住院治療。既往否認(rèn)高血壓及類似疾病史；否認(rèn)利尿劑、甘草、棉籽油應(yīng)用史；否認(rèn)化學(xué)物質(zhì)接觸史。平素月經(jīng)規(guī)律，未婚未孕。入院體格檢查：生命體征正常；身高162 cm，體重47 kg，BMI 17.9 kg/m2；查體未見異常。多次查血清電解質(zhì)提示血鉀：2.81～3.01 mmol/L(正常值3.50～5.30 mmol/L)，血鎂：0.60 mmol/L(正常值0.66～1.07 mmol/L)，血鈉、血氯、血鈣濃度正常。心電圖顯示：竇性心律，T波異常。抽取患者的外周血行Gitelman綜合征基因檢測，同時(shí)對其父母進(jìn)行親代基因測序檢驗(yàn)。基因檢測結(jié)果提示：患者SLC12A3基因出現(xiàn)2處突變：外顯子22 c.IVS22+2dupT、外顯子18c.2186G>T，其中突變基因外顯子18c.2186G>T，該變異的雜合形式在人群中的分布頻率小于1%，在人群中的突變概率較低，見圖1?；颊吒赣H突變基因?yàn)镾LC12A3基因：外顯子18c.2186G>T，見圖2?；颊吣赣H突變基因?yàn)镾LC12A3基因：外顯子22 c.IVS22+2dupT，見圖3。由此可以推斷患者通過常染色體隱性遺傳方式獲得SLC12A3基因兩個突變位點(diǎn)，結(jié)合臨床考慮為Gitelman綜合征。

圖1 患者基因測序突變序列圖

圖2 患者父親基因測序突變序列圖

圖3 患者母親基因測序突變序列圖

1.2 診斷與治療

患者有反復(fù)乏力癥狀，排除飲食、藥物等因素，結(jié)合持續(xù)存在的低血鉀、低血鎂及腎性失鉀(血鉀低于3.5 mmol/L時(shí)，24 h尿鉀為51.9 mmol，大于25 mmol)，以及患者本人和父母基因測序突變序列圖等實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，最終診斷為Gitelman綜合征[2]，見表1。治療上建議高鉀飲食，避免劇烈運(yùn)動；口服螺內(nèi)酯(20 mg，3次/日)及氯化鉀(1 g，3次/日)聯(lián)合治療。1周后門診隨訪血鉀恢復(fù)正常。

表1 Gitelman綜合征的診斷要點(diǎn)[2]

2 討論

我們將結(jié)合本例GS進(jìn)行分析，探索適合全科醫(yī)生的低鉀血癥診治思路?；颊邽?2歲青年女性，有反復(fù)乏力癥狀，通過社區(qū)門診常規(guī)生化檢查初步明確為低鉀血癥。首先，通過問診尋找病因。目前已有可樂、甘草茶、功能飲料導(dǎo)致患者持續(xù)性低鉀的相關(guān)報(bào)道[3]。因此，需詢問患者飲食。同時(shí)應(yīng)注意胃腸疾病史及近期大量補(bǔ)液也會造成低鉀血癥。進(jìn)一步判斷是否為轉(zhuǎn)移性因素：在體內(nèi)總鉀量正常情況下，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多會引起低鉀血癥，包括糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期、急性應(yīng)激、甲亢型周期性麻痹、使用葉酸和維生素B12治療貧血、反復(fù)輸入冷存洗滌紅細(xì)胞、鋇中毒、棉籽油接觸史等。臨床高度懷疑藥物及毒物接觸史時(shí)應(yīng)進(jìn)行尿液和血清中藥物及毒物篩查[3]。本例患者初步排除上述疾病。其次，通過評估血清鎂、肌肉力量和心電圖變化(異常U波、T波變平和ST段變化、心律失常)，排除重癥肌無力、惡性心律失常等需要立即干預(yù)的急重癥。最后，門診予以常規(guī)口服補(bǔ)鉀。

本例患者通過基因檢測明確診斷為Gitelman綜合征。GS是一種常于青春期以后起病的常染色體隱性遺傳性腎小管疾病，在我國的發(fā)病率呈上升趨勢[7]。其特征是腎性鉀消耗、低鉀血癥、低鎂血癥、尿鈣排出下降、堿中毒和高腎素血癥伴醛固酮增多癥。GS在最初被認(rèn)為是Bartter綜合征的亞型，其與編碼腎遠(yuǎn)曲小管噻嗪類藥物敏感的鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(thiazide-sensitive sodium chloride cotransporter，NCCT)密切相關(guān)，后者是一種由1 030個氨基酸組成的完整膜蛋白[8]。GS患者中編碼該蛋白的SLC12A3基因發(fā)生突變。目前研究發(fā)現(xiàn)SLC12A3基因約有488個突變形式[9]。NCCT失活后腎小管鈉重吸收率減少5%～10%，最終導(dǎo)致血鉀降低。Gitelman綜合征的患者通常無癥狀，或有疲勞和全身不適等非特異性癥狀；重癥患者可出現(xiàn)肌肉痙攣、低鉀性麻痹[10]。研究報(bào)道，Gitelman綜合征的患者中約75%嗜鹽，60%心悸，50%出現(xiàn)QT間期延長，但猝死病例很少見[11]。

關(guān)于GS的治療提倡全科管理，從生理-心理-社會層面整體看待患者，建立檔案，定期隨訪生化指標(biāo)，早期防治并發(fā)癥。對13個GS家系3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，血鉀達(dá)標(biāo)率僅為41.2%，17.6%的患者在治療后未達(dá)到正常鎂水平。由于GS患者的腎小管受損不可逆，需終身補(bǔ)鉀[12]。GS患者治療目標(biāo)：維持血鉀>3.0 mmol/L，血鎂>0.6 mmol/L。如患者存在低鉀、低鎂血癥，應(yīng)先糾正鎂缺乏以確保維持正常血鉀水平，血鎂達(dá)到正常水平有助于改善患者神經(jīng)肌肉癥狀和抑郁狀態(tài)[13]?？蓢L試使用保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物或非甾體消炎藥)治療GS引起的低鉀血癥[14]。管理GS患者時(shí)需監(jiān)測慢性腎臟疾病、2型糖尿病、高血壓[15]、心律失常、軟骨鈣質(zhì)沉著病、痛風(fēng)[16]等疾病的發(fā)生。GS患者合并妊娠或處于圍手術(shù)期等特殊情況時(shí)，需全科醫(yī)師協(xié)助?？漆t(yī)師，密切監(jiān)測患者血電解質(zhì)情況。

低鉀血癥是社區(qū)常見的電解質(zhì)紊亂，其歸納診斷流程見圖4。在全科服務(wù)中，全科醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮低鉀血癥首診作用，利用從癥狀到疾病的科學(xué)邏輯論證過程，系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)思維，及時(shí)做好病因診斷及專科轉(zhuǎn)診，并貫徹以人為中心的服務(wù)理念，做好患者的隨訪工作。

圖4 低鉀血癥全科診療流程