失語(yǔ)癥是中樞神經(jīng)受損后產(chǎn)生的談話、閱讀和書(shū)寫(xiě)等基本功能的缺失，是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道顯示約22%～42%的腦卒中患者并發(fā)失語(yǔ)癥，其中最常見(jiàn)類(lèi)型為非流暢性失語(yǔ)

。非流暢性失語(yǔ)主要臨床特點(diǎn)為語(yǔ)言表達(dá)障礙，說(shuō)話較少，找詞困難，語(yǔ)句變短等，對(duì)患者的日常交流產(chǎn)生嚴(yán)重影響

。目前針對(duì)失語(yǔ)癥的語(yǔ)言治療主要通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、口語(yǔ)等刺激改善患者的語(yǔ)言功能，具體方法有旋律語(yǔ)調(diào)療法、Schuell刺激療法等多種，部分患者仍難以達(dá)到理想的效果

。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的非侵入性治療方法，可誘導(dǎo)大腦皮層產(chǎn)生電流刺激，有利于強(qiáng)化語(yǔ)言功能，成為腦卒中后失語(yǔ)主要的治療手段之一，但rTMS在改善語(yǔ)言功能的療效仍有待于進(jìn)一步提高

。反應(yīng)擴(kuò)充療法(response elaboration training，RET)是Kearns

提出的針對(duì)失語(yǔ)癥的口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練方法，這種訓(xùn)練應(yīng)用行為塑造、前向鏈接等途徑引導(dǎo)患者主動(dòng)應(yīng)用更多的詞匯，完成更長(zhǎng)的語(yǔ)句，從而表達(dá)更多的語(yǔ)言信息，以此提高患者語(yǔ)言表達(dá)能力。本研究探討RET聯(lián)合rTMS治療腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的效果，以期提高腦卒中后失語(yǔ)癥的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1

1 一般資料 選取2018年6月～2020年12月期間在我科治療的腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(

，

)確定為非流暢性失語(yǔ)

；年齡25～75歲；首次發(fā)病，病程>3周，<6個(gè)月；病灶位于左側(cè)大腦半球；右利手，母語(yǔ)為漢語(yǔ)；文化水平在小學(xué)以上；神志清楚，生命體征平穩(wěn)；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前存在語(yǔ)言功能障礙或聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙；本次發(fā)病為嚴(yán)重的構(gòu)音障礙；活動(dòng)性腦出血；既往有顱腦手術(shù)史，或顱內(nèi)有金屬植入物；合并顱腦腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化、帕金森等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。缓喜⑿母文I嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，倫理號(hào)：

2018-

0522。按照隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組45例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1

2 方法

1

2

1 對(duì)照組 接受常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，根據(jù)每一位患者不同情況給予一對(duì)一針對(duì)性訓(xùn)練，主要應(yīng)用

失語(yǔ)癥刺激法提高患者語(yǔ)言表達(dá)技能，內(nèi)容包括自行性言語(yǔ)、口語(yǔ)命名、構(gòu)音、復(fù)述、朗讀、書(shū)寫(xiě)、視聽(tīng)覺(jué)理解等多方面的訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，每次30

，每周訓(xùn)練6

。同時(shí)接受低頻

治療，為8字形刺激線圈，刺激部位為右側(cè)額下回的后部(即

鏡像區(qū)，具體為中線額

、右中顳

4連線和中央

、右前額

8連線相交處的體表部位)，治療過(guò)程中保持線圈中點(diǎn)位于刺激位點(diǎn)的表面，并與頭皮表面相切。刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80

，頻率設(shè)定為1

，

治療每日1次，每次共接受1200個(gè)脈沖刺激，每周治療6

。

學(xué)者王國(guó)龍?jiān)?《解放戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)山東解放區(qū)的民眾動(dòng)員研究》中重點(diǎn)考察了解放戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)山東解放區(qū)的民眾動(dòng)員，分析了民眾動(dòng)員的背景、基礎(chǔ)、歷史進(jìn)程、動(dòng)員方法以及評(píng)價(jià)等內(nèi)容。[9]

1

2

2 聯(lián)合組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以

訓(xùn)練，低頻

治療同時(shí)進(jìn)行

訓(xùn)練，治療師準(zhǔn)備若干張黑白圖片，每個(gè)圖片均印有不同的動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作按以下步驟進(jìn)行訓(xùn)練：①將一張表示某個(gè)動(dòng)作(如笑的動(dòng)作)的卡片呈現(xiàn)給患者，然后提問(wèn)患者“卡片中發(fā)生了什么事”，之后等待患者的自發(fā)言語(yǔ)反應(yīng)，患者會(huì)自發(fā)表達(dá)“笑”；②通過(guò)示范，使患者自發(fā)口語(yǔ)內(nèi)容擴(kuò)充或增加，如“一個(gè)人在笑”；③通過(guò)問(wèn)答的形式繼續(xù)增加患者最初反應(yīng)的內(nèi)容，如“他為什么笑？”，患者會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)充描述，如“撿到錢(qián)了”；④結(jié)合患者上述自發(fā)反應(yīng)內(nèi)容，治療師通過(guò)示范、增強(qiáng)成為一個(gè)完整的句子，如“一個(gè)人在笑，因?yàn)樗麚斓藉X(qián)了”；⑤要求患者對(duì)第④步句子盡量完整復(fù)述，“如試著跟我說(shuō)一句話，一個(gè)人在笑，因?yàn)樗麚斓藉X(qián)了”，患者進(jìn)行復(fù)述，如：“一個(gè)人笑，撿到錢(qián)”；⑥治療師再次強(qiáng)化完整的句子，如“一個(gè)人在笑，因?yàn)樗麚斓藉X(qián)了”。每張圖片都按上述步驟完成訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，在每次30

，每周訓(xùn)練6

。

2

3 2組

評(píng)分比較 治療前，2組

動(dòng)作說(shuō)明、畫(huà)面說(shuō)明評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組動(dòng)作說(shuō)明、畫(huà)面說(shuō)明評(píng)分均升高(P<0

01)，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組(P<0

01)。見(jiàn)表4。

通過(guò)進(jìn)行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡的鄉(xiāng)村教師在學(xué)生(p=0.407，p>0.05)、課程(p=0.252，p>0.05)、教學(xué)(p=0.478，p>0.05)、教師角色(p=0.916，p>0.05)四個(gè)維度的信念以及教師教育信念的整體層面(p=0.440，p>0.05)不存在顯著差異。但在教育目的信念這一維度上，41歲及以上的鄉(xiāng)村教師得分最高，21～25歲的鄉(xiāng)村教師得分最低，不同年齡段的鄉(xiāng)村教師在教育目的信念方面存在顯著差異(p=0.001，p<0.05)。這說(shuō)明隨著時(shí)間的推移，到達(dá)中年及以上的教師對(duì)教育有了更深刻的認(rèn)識(shí)和領(lǐng)悟。

2

1 2組語(yǔ)言功能比較 治療前，2組

評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后，2組

各項(xiàng)評(píng)分均顯著增加(P<0

01)，且聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0

01)。見(jiàn)表2。

在將磷、氮輸入同時(shí)減少一半后，溶解氧濃度在水體出現(xiàn)溫度分層后有所增加，最大增幅可達(dá)24.45%，溫度分層消失后溶解氧濃度趨于一致；總磷、總氮、硝酸鹽氮和氨氮濃度均降低，其中隨時(shí)間推移總氮和硝酸鹽氮降幅逐步加大，總磷在9，10月份降幅較大，氨氮在7月底8月初降幅最大；葉綠素a濃度最高可下降74.21%?？梢?jiàn)，減少上游磷、氮輸入能限制浮游植物生長(zhǎng)、降低營(yíng)養(yǎng)鹽濃度水平、明顯改善夏季庫(kù)內(nèi)的缺氧狀況。

1

3

4 實(shí)用性語(yǔ)言交流能力 應(yīng)用日常生活交流能力量表(

，

)評(píng)價(jià)實(shí)用性語(yǔ)言交流能力

，

包括問(wèn)路、打電話、買(mǎi)車(chē)票、自我介紹等22項(xiàng)內(nèi)容，滿分為136分，評(píng)分越高表示實(shí)用性語(yǔ)言交流能力越好。

實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CT增強(qiáng)掃描和十二指腸鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，對(duì)壺腹周?chē)┎∽兲卣鞯娘@示更準(zhǔn)確和全面。且CT增強(qiáng)掃描或十二指腸鏡檢查單獨(dú)應(yīng)用于壺腹周?chē)┎∽兲卣鞯娘@示與2種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用檢查時(shí)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1

3

3 漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查(

，

)

本研究應(yīng)用動(dòng)作說(shuō)明評(píng)分、畫(huà)面說(shuō)明評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目均測(cè)試10張卡片，評(píng)分范圍1～6分，5、6分均為正答，≤4分為誤答或不完全反應(yīng)。

2 結(jié)果

1

3

1 語(yǔ)言功能 應(yīng)用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(

，

)評(píng)價(jià)語(yǔ)言功能，共包括自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名4個(gè)部分，并計(jì)算失語(yǔ)商(

，

)，

的計(jì)算按照公式進(jìn)行：自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分×2+聽(tīng)理解×2

20+復(fù)述×2

10+命名×2

10=

。評(píng)分越高表示語(yǔ)言功能越好。

但是，以“酉雞”與“卯兔”來(lái)解釋日中的“金雞”與月中的“玉兔”，卻與人們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中的觀察不符。因?yàn)殡u所屬的“酉”時(shí)是傍晚的五時(shí)至七時(shí)，并無(wú)太陽(yáng)，反而是月亮初升的時(shí)刻；而兔所屬的“卯”時(shí)，則為早晨的五時(shí)至七時(shí)，也沒(méi)有月亮，反而是太陽(yáng)初升之時(shí)，明顯與“日中有金雞，乃酉之屬；月中有玉兔，乃卯之屬”的說(shuō)法矛盾。于是，便又有試圖以“鏡像”的觀念來(lái)解釋東方的兔在西邊的月中、而西方的雞在東邊的日中的現(xiàn)象者，如北宋人陸佃在其《埤雅》中說(shuō)：

1

3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1

3

2 失語(yǔ)癥分級(jí) 應(yīng)用波士頓診斷性失語(yǔ)癥測(cè)驗(yàn)(

，

)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行失語(yǔ)癥分級(jí)

：0級(jí)，無(wú)言語(yǔ)和聽(tīng)理解能力；1級(jí)，交流中有不連續(xù)的言語(yǔ)表達(dá)，但可交流的信息較少，聽(tīng)者感覺(jué)交流困難；2級(jí)，在聽(tīng)者的提示下可進(jìn)行熟悉話題的交流，陌生話題交流有困難；3級(jí)，無(wú)幫助或少量幫助下，患者幾乎可進(jìn)行所有日常話題的討論；4級(jí)，言語(yǔ)比較流利，但存在一定的理解障礙；5級(jí)，存在極少可分辨的言語(yǔ)障礙。

2

2 2組失語(yǔ)癥分級(jí)比較 治療前，2組

分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)4周治療，2組

分級(jí)均顯著改善(P<0

05)，聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組(P<0

05)。見(jiàn)表3。

2

4 2組

評(píng)分比較 治療前，2組腦卒中后非流暢性失語(yǔ)癥患者

評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，2組

評(píng)分均較治療前升高(P<0

01)，且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0

01)。見(jiàn)表5。

3 討論

腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的發(fā)生與左側(cè)大腦半球損傷有關(guān)，患者理解力尚可，但語(yǔ)言表達(dá)障礙，命名、復(fù)述、閱讀等均存在不同程度受損?；颊叨嗑哂休^強(qiáng)的語(yǔ)言康復(fù)的主觀能動(dòng)性，愿意積極的配合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練

。目前腦卒中后失語(yǔ)的康復(fù)機(jī)制尚未形成定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為失語(yǔ)癥的語(yǔ)言功能恢復(fù)與兩側(cè)大腦半球神經(jīng)活動(dòng)變化所致的中樞功能重建密切相關(guān)

。腦卒中的發(fā)病部位、時(shí)間和所致失語(yǔ)癥的類(lèi)型均會(huì)對(duì)語(yǔ)言功能的康復(fù)機(jī)制產(chǎn)生影響。研究表明，腦卒中導(dǎo)致左側(cè)語(yǔ)言中樞受損，兩側(cè)大腦皮質(zhì)的平衡狀態(tài)遭到破壞，右側(cè)大腦半球語(yǔ)言區(qū)興奮性增加，語(yǔ)言功能下降。左側(cè)大腦半球激活水平對(duì)于腦卒中后失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)固然重要

，但非流暢性失語(yǔ)患者在進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，也會(huì)興奮右側(cè)大腦半球語(yǔ)言區(qū)，并對(duì)左側(cè)大腦半球語(yǔ)言中樞的產(chǎn)生明顯的抑制作用，同時(shí)也抑制了患者的語(yǔ)言功能恢復(fù)

。

目前在促進(jìn)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)中廣泛應(yīng)用，該技術(shù)通過(guò)低頻經(jīng)顱磁刺激作用與右側(cè)大腦半球語(yǔ)言區(qū)，可抑制該區(qū)域的興奮性，降低右側(cè)大腦半球語(yǔ)言區(qū)通過(guò)胼胝體通路對(duì)左側(cè)語(yǔ)言中樞的抑制作用，同時(shí)，

還會(huì)對(duì)大腦皮層的可塑性產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化的影響，

與語(yǔ)言行為相結(jié)合成為腦卒中后失語(yǔ)癥有效的康復(fù)手段。

訓(xùn)練是由

等

于二十世紀(jì)80年代提出并制定的語(yǔ)言康復(fù)方案，該方案在擴(kuò)散式語(yǔ)義介入的理論指導(dǎo)下，以動(dòng)作卡片作為訓(xùn)練材料，逐步對(duì)患者進(jìn)行口語(yǔ)誘發(fā)，不斷增加失語(yǔ)癥患者的口語(yǔ)表達(dá)內(nèi)容和信息量。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名及

評(píng)分均高于對(duì)照組，失語(yǔ)癥

分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，

動(dòng)作說(shuō)明、畫(huà)面說(shuō)明評(píng)分及

評(píng)分均高于對(duì)照組，表明

聯(lián)合

應(yīng)用更有利于腦卒中后非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能恢復(fù)，康復(fù)效果優(yōu)于

治療。

康復(fù)訓(xùn)練以患者自發(fā)口語(yǔ)表達(dá)內(nèi)容為起點(diǎn)和核心，應(yīng)用情景動(dòng)作圖片結(jié)合康復(fù)醫(yī)師的示范、引導(dǎo)及患者自身對(duì)圖片內(nèi)容的理解，最大程度為患者提高自然情景交流的反饋，使患者能夠逐漸敘述更多的圖片信息，表達(dá)更多的內(nèi)容。

康復(fù)訓(xùn)練有利于激活患者的語(yǔ)義詞匯網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使其能夠提取更多的語(yǔ)言、詞匯，從而表達(dá)更多的細(xì)節(jié)內(nèi)容，豐富語(yǔ)句的內(nèi)容

。國(guó)外有學(xué)者的

分析顯示

訓(xùn)練有利于提高腦卒中后失語(yǔ)患者的語(yǔ)言表達(dá)的正確信息量

。

訓(xùn)練時(shí)讓患者主動(dòng)表達(dá)圖片的相關(guān)信息，這就要求患者主動(dòng)在大腦中樞進(jìn)行大量相關(guān)詞匯檢索工作，并將提取的相關(guān)內(nèi)容整合、擴(kuò)充到語(yǔ)句中。治療師運(yùn)用塑造、連鎖、示范等技巧，結(jié)合患者對(duì)圖片的描述，可促進(jìn)患者主動(dòng)敘述更多的圖片信息，有利于激活患者的語(yǔ)義詞匯網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而提取更多的詞匯，表達(dá)更為詳細(xì)的信息，使患者語(yǔ)句表達(dá)內(nèi)容更為豐富，此時(shí)聯(lián)合

刺激

鏡像區(qū)，對(duì)

鏡像區(qū)的興奮性發(fā)揮較好的抑制作用，從而增強(qiáng)左側(cè)語(yǔ)言中樞(即

區(qū))的興奮性和對(duì)治療的敏感性，提升詞匯檢索和提取效率，使患者對(duì)于圖片中信息的理解能力得到增強(qiáng)，并不斷擴(kuò)充、延長(zhǎng)表達(dá)語(yǔ)句，有利于患者表達(dá)更多的信息。因此，

訓(xùn)練聯(lián)合低頻

治療更有效促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。同時(shí)，作為一種外周訓(xùn)練方法，

通過(guò)反復(fù)進(jìn)行語(yǔ)言刺激不斷強(qiáng)化語(yǔ)言中樞的功能，結(jié)合

刺激對(duì)語(yǔ)言中樞興奮性，兩種治療方法通過(guò)不同的機(jī)制共同促進(jìn)了語(yǔ)言中樞功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。同時(shí)

訓(xùn)練中鼓勵(lì)患者積極參與治療，主動(dòng)反應(yīng)，在詞語(yǔ)的篩選方面也更為寬松，使得訓(xùn)練過(guò)程顯得更為輕松，更像是日常交流，有效增強(qiáng)了患者的擴(kuò)散式語(yǔ)義思考和自發(fā)性語(yǔ)言的能力，也是提升患者的語(yǔ)言功能的重要因素。

綜上所述，

是非流暢性失語(yǔ)有效的康復(fù)治療方法，

聯(lián)合

有利于增加

評(píng)分、

動(dòng)作說(shuō)明、畫(huà)面說(shuō)明評(píng)分和

評(píng)分，改善

分級(jí)，增強(qiáng)患者的語(yǔ)言功能和日常交流能力，治療腦卒中后非流暢性失語(yǔ)效果顯著，為腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的有效治療提供了可借鑒的組合方案。但本研究納入病例數(shù)較少，失語(yǔ)癥類(lèi)型單一，

聯(lián)合

對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥的療效需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，不同類(lèi)型非流暢失語(yǔ)(如皮層性失語(yǔ)、皮層下失語(yǔ))的轉(zhuǎn)歸可能不盡相同，聯(lián)合康復(fù)方案對(duì)不同類(lèi)型非流暢性失語(yǔ)的康復(fù)治療效果也有待于進(jìn)一步觀察。

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音樂(lè)療法聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)腦卒中后非流暢性失語(yǔ)的療效研究[

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督脈取穴針刺聯(lián)合

語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)功能、

評(píng)分及語(yǔ)言中樞活動(dòng)功能的影響[

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