腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP)在我國(guó)的發(fā)病率為2.48‰

。其中，約38%的患兒伴發(fā)語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙

，不但影響與他人、社會(huì)間的交往，對(duì)患兒智力、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等多方面的發(fā)育均可產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙

，是兒童康復(fù)領(lǐng)域亟待研究的課題。目前，腦癱兒童語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙尚缺乏特效的治療方法。隨著音樂(lè)治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，音樂(lè)治療對(duì)語(yǔ)言功能的積極影響已逐漸被學(xué)者發(fā)現(xiàn)。《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》指出，音樂(lè)治療與言語(yǔ)治療相結(jié)合，可以提高腦癱患兒語(yǔ)言能力

。我科采用音樂(lè)治療結(jié)合語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練的方法治療痙攣型腦癱兒童語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙，取得較滿意的療效，報(bào)道如下。

（3）槽孔偏斜處理。由于銑槽機(jī)銑輪齒寬達(dá)2.8m，在銑削過(guò)程中往往會(huì)遇到因槽孔中地層軟硬不一而導(dǎo)致銑輪齒往一側(cè)偏斜的情況，尤其是在遇到基巖存在陡坡的時(shí)候。出現(xiàn)這種情況時(shí)可考慮往軟巖側(cè)投放塊石，通過(guò)增加軟巖側(cè)的硬度糾正偏斜情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2021年5月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科就診的痙攣型腦癱患兒37例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)的痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和偏癱、雙癱臨床分型

；患兒年齡為3～5歲；中文版粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)評(píng)定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查語(yǔ)言理解水平評(píng)定結(jié)果在3-2階段以上,認(rèn)知功能良好，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令；格賽爾發(fā)育診斷量表(Gesell development diagnosis schedules, GDDS)評(píng)定語(yǔ)言發(fā)育商為輕中度缺陷(40～74分)；患兒監(jiān)護(hù)人愿意參與本試驗(yàn)研究并配合治療12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在腦癱以外的其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；伴有明顯視聽(tīng)覺(jué)或感知覺(jué)障礙；③伴有發(fā)音器官先天發(fā)育缺陷或其他嚴(yán)重影響發(fā)音的器質(zhì)性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組19例和對(duì)照組18例。2組患兒月齡、性別、腦癱分型和粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 根據(jù)患兒語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙的特點(diǎn)及康復(fù)評(píng)估結(jié)果，由康復(fù)醫(yī)師和主管治療師共同制定患兒各階段治療目標(biāo)及訓(xùn)練方案，訓(xùn)練均采取一對(duì)一方式進(jìn)行。①對(duì)照組：根據(jù)中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)第七部分中言語(yǔ)治療技術(shù)制定常規(guī)訓(xùn)練方案

，內(nèi)容包括言語(yǔ)訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練，口、舌、唇、下頜的運(yùn)動(dòng)和控制能力訓(xùn)練；語(yǔ)言理解能力訓(xùn)練，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)物或卡片，提供語(yǔ)音刺激，進(jìn)行辨別、比較、配對(duì)，分類、判斷等訓(xùn)練，逐步擴(kuò)大理解的范圍；語(yǔ)言表達(dá)能力訓(xùn)練，根據(jù)患兒的理解能力，從口語(yǔ)模仿到主動(dòng)表達(dá)，從單音節(jié)到雙音節(jié)，從名詞到動(dòng)詞、形容詞、量詞、代詞、介詞等,將學(xué)過(guò)的詞組成句子對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練；增進(jìn)互動(dòng)溝通的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)常與患兒保持眼神接觸，展示相關(guān)場(chǎng)景卡片，提出有意義的問(wèn)題，使患兒能維系溝通行為，尋求解決問(wèn)題的方法。治療時(shí)間每次40min，每日1次，每周5d，連續(xù)治療12周。②觀察組：在上述語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合音樂(lè)治療。方法如下：每節(jié)課選擇一首節(jié)奏明快、兒童熟悉的歌曲，比如《你好歌》、《找朋友》、《新年好》、《兩只老虎》等。以《新年好》為例，具體形式包括演唱歌曲，治療師播放歌曲《新年好》，帶著患兒跟隨音樂(lè)進(jìn)行演唱或旋律哼唱；演奏樂(lè)器，治療師拿出演奏樂(lè)器如牛皮鼓、鈴鼓、三角鐵、響筒、沙錘、快板等，先給患兒演示使用方法，患兒通過(guò)觸摸、敲擊等方式進(jìn)行了解，然后為自己和老師挑選樂(lè)器，治療師一邊敲打樂(lè)器一邊唱《新年好》，患兒跟隨治療師進(jìn)行演奏，期間可按自己意愿進(jìn)行任何形式的敲擊動(dòng)作；歌曲接龍，治療師在帶著患兒演唱歌曲的過(guò)程中突然停頓，利用旋律效應(yīng)促使患兒主動(dòng)繼續(xù)唱，治療師根據(jù)患兒的表達(dá)能力設(shè)置患兒?jiǎn)为?dú)唱的字詞數(shù)；改編歌曲，將卡片和歌曲結(jié)合，利用歌曲改編的形式，促進(jìn)患兒的主動(dòng)參與；音樂(lè)律動(dòng)，治療師引導(dǎo)患兒一邊演唱歌曲一邊做身體律動(dòng)，患兒站著或者坐著做拱手禮、扭身體、擺動(dòng)手臂等動(dòng)作。治療時(shí)間每次40min，語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練與音樂(lè)治療各20min，每日1次，每周5d，連續(xù)治療12周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①語(yǔ)言能力階段評(píng)估：采用CRRC版S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法評(píng)估患兒的語(yǔ)言理解和表達(dá)能力階段。該量表適用于1.5～6.5歲兒童，將兒童語(yǔ)言發(fā)育分為5個(gè)階段，階段越高，表明患兒語(yǔ)言水平越高。②適應(yīng)性行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人-社交行為發(fā)育商評(píng)估：采用GDDS評(píng)估患兒的適應(yīng)性行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人社交行為發(fā)育商。該量表適用于0～6歲兒童，能區(qū)分布包括：大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人社交行為、適應(yīng)性，采用發(fā)育商(developmental quotient, DQ)表示發(fā)育水平，發(fā)育商越高,表明患兒的發(fā)育水平越高。③語(yǔ)音清晰度評(píng)估：采用黃昭鳴《漢語(yǔ)構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估詞表》評(píng)估語(yǔ)音清晰度。該詞表適用于2歲7個(gè)月以上兒童。其中包含52個(gè)單音節(jié)詞，評(píng)估后根據(jù)36個(gè)最小音位對(duì)的習(xí)得情況，將聲母、韻母、聲調(diào)音位對(duì)比的得分進(jìn)行計(jì)算，即得到語(yǔ)音清晰度得分，得分越高，表明語(yǔ)音清晰度越好。④溝通功能分級(jí)評(píng)估：采用復(fù)旦中文版溝通功能分級(jí)系統(tǒng)(Communication Function Cla- ssification System，CFCS)對(duì)患兒進(jìn)行溝通功能的分級(jí)

。適用于2～18歲腦癱兒童溝通能力的評(píng)價(jià)，包括Ⅰ～Ⅴ級(jí)別，Ⅰ級(jí)均為最佳，Ⅴ級(jí)為最差。以上評(píng)估均由同一位主管治療師完成，該治療師不清楚患兒的分組及治療情況。評(píng)估要求：評(píng)估室安靜舒適，時(shí)間均安排在上午，患兒精神狀態(tài)較好，有監(jiān)護(hù)人陪伴或看護(hù)，情緒穩(wěn)定。

2.1 2組治療前后S-S法理解及表達(dá)各階段水平比較 治療前，2組患兒S-S法語(yǔ)言理解能力和表達(dá)能力階段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周后，2組患兒語(yǔ)言發(fā)育階段均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均

<0.05)。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

觀察組治療前后組內(nèi)比較，

=-3．419，

=0.001；對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較，

=-2．236，

=0.025；2組患兒治療后組間比較，

=-2．109，

=0.035

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全的；合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；患有其他嚴(yán)重疾病，（例如腫瘤等）；患有精神類疾病，不能配合該次研究的；對(duì)于該次研究所使用藥物過(guò)敏的；妊娠期或哺乳期女性；既往參加過(guò)類似研究的[5]。

第二，立足基礎(chǔ),以“歷史的基本知識(shí)和歷史發(fā)展基本能力為基礎(chǔ)，既有規(guī)律性的知識(shí),又有具體的歷史事實(shí)?？荚嚧缶V明確規(guī)定,基本的歷史能力包括獲取和解釋信息、應(yīng)用知識(shí)、描述和解釋事物、展示和探索問(wèn)題的能力。

2.3 2組治療前后語(yǔ)音清晰度評(píng)分比較 治療前，2組患兒語(yǔ)音清晰度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患兒語(yǔ)音清晰度評(píng)分均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表4。

2.2 2組治療前后GDDS各能區(qū)發(fā)育商比較 治療前，2組患兒適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社交行為發(fā)育商比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患兒適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社交行為發(fā)育商均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均

<0.05)。見(jiàn)表3。

3. BEPS第8項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃成果的重要貢獻(xiàn)。中國(guó)國(guó)家稅務(wù)總局積極參與聯(lián)合國(guó)國(guó)際稅收委員會(huì)和OECD國(guó)際稅收規(guī)則的制定，提出了符合發(fā)展中國(guó)家利益的若干理論和原則，其中的“成本節(jié)約、市場(chǎng)溢價(jià)、應(yīng)用型和營(yíng)銷型無(wú)形資產(chǎn)等”創(chuàng)新性觀點(diǎn)和主張，寫(xiě)入了《聯(lián)合國(guó)轉(zhuǎn)讓定價(jià)手冊(cè)(修訂)》；中國(guó)提出的一些重要觀點(diǎn)在BEPS第8項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃成果《無(wú)形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓定價(jià)指引》得到考慮和合理體現(xiàn)。

2.4 2組治療前后溝通功能分級(jí)比較 治療前，2組患兒CFCS分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患兒CFCS分級(jí)均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

腦性癱瘓的語(yǔ)言/言語(yǔ)交流障礙是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致

。在語(yǔ)言/言語(yǔ)的產(chǎn)生過(guò)程中，廣泛的腦損傷導(dǎo)致痙攣型腦癱患兒的感知覺(jué)(視聽(tīng)覺(jué))障礙，注意力缺陷等

，影響信息的接受過(guò)程；在中樞系統(tǒng)處理、分析的過(guò)程中，語(yǔ)言功能區(qū)的損害導(dǎo)致語(yǔ)言的理解能力受到影響；在輸出過(guò)程中，中樞性損傷導(dǎo)致的肌張力異常、運(yùn)動(dòng)控制障礙和肌肉無(wú)力等原因，使言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)器官不能相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)生語(yǔ)言/言語(yǔ)表達(dá)障礙

；影響交流能力。CP兒童在與正常同齡兒童的日常學(xué)習(xí)和游戲活動(dòng)中，由于不能自由地與人交流，加上身體活動(dòng)功能受限制，自卑、焦慮、抑郁等心理里問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)

。有學(xué)者提出，腦癱兒童的交流能力需從大腦多種功能如運(yùn)動(dòng)發(fā)育、感知覺(jué)發(fā)育、認(rèn)知能力發(fā)育、人格形成等基礎(chǔ)上逐漸培養(yǎng)起來(lái)

。音樂(lè)治療作為一種多感官的治療方式，其音樂(lè)元素可通過(guò)招募整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，比任何其他簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更強(qiáng)烈地影響感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的相互作用，促進(jìn)腦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)

；音樂(lè)包含了可聽(tīng)到的聲音(聽(tīng)覺(jué)刺激)和可感覺(jué)到的聲波振動(dòng)(觸覺(jué)刺激)，其節(jié)奏和韻律可以長(zhǎng)時(shí)間地吸引和保持人的注意力

，促進(jìn)學(xué)習(xí)能力；這些都為提高交流能力提供了可能性。

目前臨床上的治療手段主要是通過(guò)改善患兒軟腭、口、唇、舌、頜等構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)改善交流態(tài)度，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)語(yǔ)言的理解和表達(dá)，從而提高語(yǔ)言/言語(yǔ)交流能力。本研究中對(duì)照組治療后，患兒語(yǔ)言理解和表達(dá)水平、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言行為和個(gè)人-社交行為發(fā)育商，語(yǔ)音清晰度及CFCS均較治療前有提高，這與預(yù)期的結(jié)果一致。本研究選取的對(duì)象為3～5歲的學(xué)齡前兒童，他們雖然活動(dòng)能力受限，但與正常兒童一樣對(duì)新事物有強(qiáng)烈的好奇心和探索能力，在音樂(lè)治療中，由于想嘗試演奏不同的小樂(lè)器和感受不同的音色，患兒積極性都很高，跟治療師表達(dá)需求和提問(wèn)題的次數(shù)增多，熟悉的兒歌旋律往往能使他們減輕焦慮與恐懼，拉近了治療師和他們的距離，從而能建立有效的互動(dòng)。觀察組治療后

適應(yīng)性和個(gè)人-社交行為、

較對(duì)照組提高更明顯，說(shuō)明音樂(lè)治療能創(chuàng)造良好的氛圍，提高患兒的交流意識(shí)和動(dòng)機(jī)。在常規(guī)語(yǔ)言

言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)，患兒常常不喜歡枯燥的口肌和語(yǔ)言理解及表達(dá)練習(xí)，很難集中注意力完成整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，在研究中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組的患兒往往能跟著音樂(lè)的節(jié)奏和旋律，很自然地進(jìn)入學(xué)習(xí)情景中，他們會(huì)更多地注視治療師的眼神、口型，參與模仿發(fā)音，這樣有利于誘導(dǎo)發(fā)出新的音節(jié)；在歌曲接龍中，不愿中斷旋律的主觀意識(shí)也鼓勵(lì)他們表達(dá)出更長(zhǎng)的句子，尤其是雙癱的患兒，說(shuō)話不連貫的情況有所改善；根據(jù)患兒功能水平設(shè)置的改編歌曲和音樂(lè)律動(dòng)將語(yǔ)言的理解融合在歌唱內(nèi)容及肢體動(dòng)作中，患兒參與的積極性普遍提高。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組

-

法語(yǔ)言理解和表達(dá)水平階段，

語(yǔ)言行為與對(duì)照組相比，效果明顯更好。其機(jī)制可能是：音樂(lè)的周期性節(jié)奏能刺激大腦聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)區(qū)域的活動(dòng)，使腦癱兒童的注意力鎖定在音樂(lè)強(qiáng)拍、弱拍節(jié)奏的變化上

；音樂(lè)治療具有節(jié)奏、重復(fù)、字與字和話語(yǔ)間的停頓等特點(diǎn)，能增強(qiáng)患兒對(duì)語(yǔ)音信號(hào)的處理和排序，從而提高患兒對(duì)語(yǔ)言的理解能力

，促進(jìn)語(yǔ)言學(xué)習(xí)。在言語(yǔ)表達(dá)方面，痙攣型腦癱兒童由于軀干呼吸肌群的痙攣、無(wú)力會(huì)引起呼吸-言語(yǔ)障礙，導(dǎo)致說(shuō)話時(shí)呼吸動(dòng)力不足，加上發(fā)音言語(yǔ)器官運(yùn)動(dòng)控制能力受損，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，說(shuō)話費(fèi)力、音量不穩(wěn)定或者偏小，語(yǔ)音清晰度下降是本研究中患兒普遍存在的現(xiàn)象。歌唱一直伴隨在音樂(lè)治療中，歌唱需要呼吸和發(fā)聲系統(tǒng)的支持，持續(xù)的歌唱能增強(qiáng)呼吸肌肉的力量，增強(qiáng)發(fā)聲能力

，為言語(yǔ)的表達(dá)提供動(dòng)力。另外，有研究發(fā)現(xiàn)在語(yǔ)音意識(shí)發(fā)展方面，接受過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練的幼兒在區(qū)分聲母、韻母和聲調(diào)方面有優(yōu)勢(shì)

，這也為語(yǔ)音清晰度的改善提供了可能性。治療后，觀察組患兒語(yǔ)音清晰度較對(duì)照組相比明顯改善，提示音樂(lè)治療有利于提高腦癱患兒語(yǔ)音清晰度。不足的是本研究未納入與呼吸和發(fā)聲相關(guān)的評(píng)定指標(biāo)，在后續(xù)的研究中應(yīng)該予以改進(jìn)。

綜上所述，音樂(lè)治療對(duì)腦癱兒童語(yǔ)言

言語(yǔ)交流障礙具有積極影響。音樂(lè)治療的形式多樣，特別是本研究中的演唱歌曲、歌曲接龍、音樂(lè)律動(dòng)等方式，不受場(chǎng)合和時(shí)間的限制，適合在臨床和家庭訓(xùn)練中推廣運(yùn)用。當(dāng)然，由于本研究樣本量較小，沒(méi)有對(duì)各年齡段、各語(yǔ)言發(fā)育階段作更細(xì)的分層與分組研究，評(píng)估指標(biāo)不全面，研究中結(jié)果仍存在一定局限性，希望今后能繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)觀察音樂(lè)治療對(duì)腦癱兒童語(yǔ)言

言語(yǔ)交流障礙的遠(yuǎn)期療效，為臨床提供更多參考。

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