鄭方文

糖尿病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有4億余人患有糖尿病，且隨著生活條件及方式的改變，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。臨床治療主要以控制血糖及防治微血管病變、大血管病變等糖尿病相關(guān)合并癥為主，常常忽視了糖尿病帶給患者的情緒影響。研究發(fā)現(xiàn)約50%以上的糖尿病患者伴有抑郁，臨床抑郁患者中30%以上為糖尿病患者，且與非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并抑郁的幾率更大，約為非糖尿病患者的2倍，另外長(zhǎng)時(shí)間處于抑郁狀態(tài)也可進(jìn)一步影響血糖控制情況[2,3]。因此，如何改善患者抑郁狀態(tài)，是臨床上亟待解決的問(wèn)題。西醫(yī)治療常采用口服抗抑郁藥物，但其易引起頭暈、惡心等不良作用，且長(zhǎng)時(shí)間服用可產(chǎn)生藥物依賴性，臨床治療受限。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在改善糖尿病合并焦慮抑郁狀態(tài)方面具有一定的臨床療效[3-5]。中醫(yī)將糖尿病合并抑郁狀態(tài)歸屬于“消渴”“郁證”范疇，認(rèn)為其涉及肝、心、脾等多個(gè)臟器，多由情志失調(diào)、五臟虛損、過(guò)食肥甘厚膩等引起，主要病機(jī)為氣陰兩虛、肝氣郁滯，治療上多以疏肝解郁、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?。此研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭在治療糖尿病抑郁患者時(shí)療效確切，不僅能改善患者抑郁情緒、血糖及神經(jīng)遞質(zhì)水平，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將淄博市市立醫(yī)院2018年6月—2021年3月收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病抑郁患者80例均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組中男22例，女18例；平均年齡(57.40±5.02)歲；平均病程(3.43±0.94)年。觀察組中男19例，女21例；平均年齡(57.84±4.69)歲；平均病程(3.57±0.86)年。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]；抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類(lèi))》[7]。②中醫(yī)參考標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]制定肝郁脾虛證型：主癥：多飲，消瘦，食少納呆，脅肋或胃脘脹痛，情志抑郁。次癥：急躁易怒，善太息，口干，乏力，腸鳴矢氣，大便干，多尿。舌苔脈象：舌淡苔白或膩，脈弦或細(xì)。具備2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥即可。③年齡30～70周歲，且病程超過(guò)半年。④HAMD評(píng)分>8分。⑤入組前4周未進(jìn)行相關(guān)治療。⑥自愿接受研究藥物并簽署知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①1型糖尿病或合并其他內(nèi)分泌代謝疾病者；②其他原因引起的抑郁者；③合并糖尿病高滲綜合征等糖尿病急危重癥者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤合并心、腦等嚴(yán)重的臟器疾病者；⑥依從性差或合并精神異常，無(wú)法配合者；⑦有藥物過(guò)敏史者。

1.4 治療方法2組均予以降糖、降壓、降血脂、糖尿病飲食控制等常規(guī)治療。對(duì)照組同時(shí)予以草酸艾司西酞普蘭(百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080788，藥品規(guī)格：10 mg×14片/盒)20 mg/d，口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以疏肝健脾方，具體方藥如下：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓12 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，合歡皮30 g，郁金10 g，陳皮10 g，炒山藥10 g，炙甘草3 g。水煎200 ml，分早晚溫服。4周為一個(gè)療程，2組均治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]和HAMD 量表評(píng)分的減分率[10]共同擬定，分為痊愈、顯效、有效及無(wú)效4個(gè)等級(jí)。痊愈：患者抑郁癥狀消失，HAMD評(píng)分減少率>75%；顯效：患者抑郁癥狀顯著改善，HAMD評(píng)分減少率為50%～75%；有效：患者抑郁癥狀有所改善，25%≤HAMD評(píng)分減少率<50%；無(wú)效：患者抑郁癥狀無(wú)改善或加重，HAMD評(píng)分減少率<25%，評(píng)分減少率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。②血糖指標(biāo)：采用全自動(dòng)血糖分析儀檢測(cè)患者治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbALc)。③治療前后分別由專(zhuān)人對(duì)患者測(cè)評(píng)HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分，HAMD量表包含17項(xiàng)，采用5級(jí)評(píng)分法；SDS量表包含20項(xiàng)，分4級(jí)評(píng)分，得分越高則抑郁程度越嚴(yán)重。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分別于治療前后檢測(cè)患者5-HT和NE水平。⑤不良反應(yīng)：記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的82.50%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病抑郁患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 血糖指標(biāo)治療后，2組FBG、2 h PBG及HAblc水平均較治療前下降(P<0.05)，觀察組FBG、2 h PBG及HAblc水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病抑郁患者血糖指標(biāo)比較 (例，

2.3 HAMD及SDS評(píng)分治療后，2組HAMD及SDS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，觀察組HAMD及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病抑郁患者HAMD及SDS評(píng)分比較 (分，

2.4 血清5-HT及NE水平治療后，2組血清5-HT及NE水平均較治療前升高(P<0.05)，觀察組血清5-HT及NE水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病抑郁患者血清5-HT及NE水平比較

2.5 不良反應(yīng)2組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病為慢性消耗性疾病，病程較長(zhǎng)，且并發(fā)癥較多，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且易使患者產(chǎn)生抑郁情緒；抑郁又反過(guò)來(lái)影響糖尿病患者血糖控制情況，降低患者治療的依從性，導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)，甚至引發(fā)患者自殺念頭[3]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為由NE及5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)共同作用所致，與神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)[11]。5-HT及NE均是人體重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可參與體溫、睡眠、精神情感等多種生理及病理功能的調(diào)節(jié)，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者中5-HT及NE呈低水平狀態(tài)[12]。草酸艾司西酞普蘭能夠抑制5-HT的再攝取，提高中樞神經(jīng)突觸間隙的5-HT水平，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，改善患者的抑郁癥狀[13]。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)柴胡疏肝散不僅可通過(guò)調(diào)控5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的水平改善患者抑郁狀態(tài)，還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、抗氧化等功效[14]。疏肝健脾方是淄博市市立醫(yī)院消化內(nèi)科在防治糖尿病抑郁患者時(shí)提出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方，由柴胡疏肝散加減而來(lái)。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)肝斂陰，其與柴胡一散一收，在增強(qiáng)柴胡疏肝作用的同時(shí)調(diào)和脾胃，兩者共為君藥；合歡皮解郁安神，郁金行氣解郁，降血脂，兩者聯(lián)用共助君藥以疏肝解郁；陳皮理氣和胃止痛，茯苓健脾利濕，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，山藥健脾補(bǔ)腎，黨參補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，上幾味合用，有助于增強(qiáng)君藥健脾和胃之功，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾益氣之效。此研究中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后，觀察組FBG、2 h PBG及HAblc水平低于對(duì)照組，觀察組HAMD及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，在治療過(guò)程中2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示疏肝健脾方聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療糖尿病伴抑郁的療效顯著，能夠降低和控制血糖水平，改善患者抑郁癥狀，且安全性較好。治療后，2組血清5-HT及NE水平均較治療前升高，觀察組血清5-HT及NE水平高于對(duì)照組，提示疏肝健脾方聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療糖尿病伴抑郁的主要機(jī)制可能與提高患者5-HT及NE等神經(jīng)遞質(zhì)水平，抑制神經(jīng)元凋亡有關(guān)。

綜上所述，疏肝健脾方聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療糖尿病伴抑郁患者的療效顯著，能降低和控制血糖水平，改善患者抑郁癥狀，且安全性較高，其機(jī)制可能與該方案可提高患者血清5-HT及NE水平有關(guān)。