徐 妍
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因不明的、以反復(fù)的關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病,多發(fā)于60歲以上的老年人群,伴有慢性疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)骨質(zhì)損傷等[1,2]。該病呈持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn),嚴(yán)重時(shí)可致殘,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前藥物是主要的治療方法,西藥常用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、生物制劑等進(jìn)行治療。甲氨蝶呤是常用治療藥之一,具有一定療效,但是長期用藥毒副作用大,影響治療依從性和治療效果。而隨著中西醫(yī)結(jié)合療法的發(fā)展,中醫(yī)藥在RA治療中的療效也逐漸受到重視。桂枝芍藥知母湯出自張仲景的《傷寒雜病論》,是治療關(guān)節(jié)疼痛腫大之中風(fēng)歷節(jié)病的經(jīng)方,具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之效[3]。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院將該藥與甲氨蝶呤用于活動(dòng)期RA治療中取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2019年3月—2020年7月診治的活動(dòng)期RA患者146例為對(duì)象,此研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核許可。將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組:對(duì)照組有73例,其中男40例,女33例;年齡52~73歲,平均(64.4±5.2)歲;病程最短9個(gè)月,最長12年,平均(5.49±1.02)年。觀察組有73例,其中男38例,女35例;年齡55~75歲,平均(64.8±5.3)歲;病程最短10個(gè)月,最長14年,平均(5.53±1.10)年。2組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于活動(dòng)期,即符合如下5項(xiàng)中任意4項(xiàng)的患者:①休息時(shí)伴有中等程度的疼痛;②晨僵時(shí)間>1 h;③關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)>3個(gè);④關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)>8個(gè);⑤紅細(xì)胞沉降率>28 mm/h。(2)經(jīng)中醫(yī)辨證分型屬于寒熱錯(cuò)雜證。(3)病程>6個(gè)月。(4)近3個(gè)月未接受抗風(fēng)濕治療。(5)年齡40~89歲,性別不限。(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者。(2)伴有其他自身免疫疾病者。(3)既往有消化潰瘍、消化道出血病史者。(4)妊娠期、哺乳期者。(5)過敏體質(zhì)、對(duì)研究藥物過敏者。
1.3 方法對(duì)照組應(yīng)用西藥治療,選擇塞來昔布膠囊口服0.1 g/次,每日2次,在關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)服藥,疼痛癥狀緩解后停藥;甲氨蝶呤片7.5 mg/次口服,每周服藥1次,持續(xù)用藥治療3個(gè)月。觀察組:在對(duì)照組的西藥基礎(chǔ)上加用中藥桂枝芍藥知母湯治療,組方:桂枝15 g,白芍10~30 g,知母10~15 g,炮附片10~30 g,麻黃、生姜、防風(fēng)、白術(shù)、甘草各10 g。由中藥房統(tǒng)一煎藥,每劑藥煎汁200 ml,分成2袋裝,指導(dǎo)患者每日于早晚飯前30 min各溫服1袋,連續(xù)服藥3個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo)(1)療效判定標(biāo)準(zhǔn),治療前后對(duì)患者的中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)測,包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、屈伸不利,口渴,惡寒發(fā)熱,肢體不溫,晨僵,腰膝酸軟等證候。臨床治愈:治療后,癥狀體征大部分消失,中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀體征明顯緩解,中醫(yī)證候積分減少70%~94%。有效:臨床癥狀體征有所減輕,中醫(yī)證候積分減少30%~69%。無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。(2)臨床癥狀指標(biāo):記錄治療前后的關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)、晨僵時(shí)間和關(guān)節(jié)疼痛程度(VAS評(píng)分,得分0~10分,0分為無痛,10分為不可耐受的劇烈疼痛)。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):治療前后采集外周靜脈血5 ml,檢測采用免疫比重法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR),采用酶聯(lián)免疫法檢測類風(fēng)濕因子(RF)水平。(4)安全性指標(biāo):治療期間定期進(jìn)行血、尿常規(guī)等檢測,觀察有無藥物不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 治療效果經(jīng)過3個(gè)月的治療,觀察組的總有效率為97.26%,高于對(duì)照組的總有效率84.93%,P<0.05。見表1。
表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者總有效率比較 (例,%)
2.2 臨床癥狀指標(biāo)治療后,觀察組的關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)均少于對(duì)照組,且晨僵時(shí)間短于對(duì)照組,關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,P<0.05。見表2。
表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀指標(biāo)比較 (例,
2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療3個(gè)月后,觀察組的CRP、ESR和RF水平均低于對(duì)照組,P<0.05。見表3。
表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例,
2.4 安全性指標(biāo)在治療期間,對(duì)照組中共出現(xiàn)13例不良反應(yīng),其中有3例惡心嘔吐,4例厭食,2例腹部疼痛,1例皮疹,2例失眠,1例脫發(fā),不良反應(yīng)發(fā)生率17.81%(13/73);觀察組中共出現(xiàn)3例不良反應(yīng),其中2例失眠,1例頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率4.11%(3/73)。2組之間比較χ2=7.019,P=0.008<0.05。
RA主要表現(xiàn)為四肢的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎癥,常伴有關(guān)節(jié)外器官受累和風(fēng)濕因子陽性等,隨著病情的發(fā)展,可惡化成關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床治療中以緩解患者的疼痛,減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng),改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,控制病情進(jìn)展為主要目標(biāo)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為滑膜的炎癥反應(yīng)和血膜炎的反復(fù)發(fā)作是引起RA的主要原因之一,也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。因此在治療中會(huì)通過改善滑膜炎癥反應(yīng)來改善關(guān)節(jié)功能,常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥(DSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕類藥(DMARDs)等[4]。此次研究中,西藥應(yīng)用甲氨蝶呤和塞來昔布,其中甲氨蝶呤是靶向生物制劑,是常用的DMARDs藥物,其不僅有助于改善RA患者的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵等臨床癥狀,而且還能防止和延緩關(guān)節(jié)破壞,療效確切[5]。塞來昔布作為非甾體類抗炎藥,在RA的治療中,能有效緩解患者的疼痛感,且有助于關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的控制,提高治療效果。因此甲氨蝶呤聯(lián)合塞來昔布治療RA是可行的、有效的,但是由于治療療程長,患者易出現(xiàn)多種不良反應(yīng),影響患者的康復(fù)。
RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇,由于正氣不足,加之風(fēng)寒濕熱之邪入侵引起關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、氣血等痹阻,主因是正氣不足、氣血虧虛;次因是邪氣入侵,為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交雜證[6]。此研究中選取的患者為寒熱錯(cuò)雜證患者,其病因病機(jī)為:外邪入侵、正氣虧虛、氣血瘀滯。正氣虧虛是內(nèi)在因素,以營衛(wèi)不和為主;外邪入侵為外在因素,風(fēng)寒濕熱最為常見;虛實(shí)交雜、寒熱錯(cuò)雜、表里皆病是主要特征,在治療中宜以活血通絡(luò)、驅(qū)邪扶正、調(diào)和營衛(wèi)為主[7,8]。在張仲景的《傷寒雜病論》中,其根據(jù)痹證的不同方證創(chuàng)立了多個(gè)經(jīng)典名方,其中《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中就營衛(wèi)不和所致的痹證創(chuàng)立了桂枝芍藥知母湯,認(rèn)為久痹歷節(jié)之證是久病正氣虧虛,風(fēng)寒濕熱之邪入侵筋骨關(guān)節(jié),營衛(wèi)不利,氣血凝澀所致。以身體虛弱、關(guān)節(jié)腫大變形、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈氣短為主要特征。由于風(fēng)寒濕熱之邪侵入日久,有漸次化熱傷陰之象,故應(yīng)用桂枝芍藥知母湯以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱。此次研究中對(duì)觀察組患者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療,方中的桂枝為君藥,具有通陽、祛風(fēng)、通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)之效;知母具有滋陰潤燥、清熱瀉火之效,且清熱而不傷正、滋陰而不戀邪;白芍具有養(yǎng)血斂陰、緩急止痛之效,與知母共為臣藥,能防止辛燥之藥傷陰過甚問題;麻黃、生姜具有辛溫散寒、祛風(fēng)除痹之效,能使風(fēng)寒濕邪自表而散;防風(fēng)具有祛風(fēng)除濕之效,能散一身之風(fēng)邪;白術(shù)培土益氣燥濕,能除一身之濕邪;炮附片具有溫經(jīng)通絡(luò)之效,能散一身之寒邪;防風(fēng)、白術(shù)和炮附片的聯(lián)合應(yīng)用能共治痹證的外因。甘草調(diào)和諸藥藥性,且具有健脾和中之效,與桂枝、白芍配伍能調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)表,使氣血通暢,治療痹證的內(nèi)因。全方諸藥合用,共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之效。該方基于整體理念,結(jié)合痹證發(fā)病的內(nèi)因和外因,全方諸藥合用既能祛風(fēng)濕、除寒熱,又能調(diào)和營衛(wèi)氣血,表里兼顧,且不忘扶正,虛實(shí)兼顧,陰陽共調(diào)、寒熱并用,對(duì)癥痹證的內(nèi)因、外因,使患者諸癥得消。研究結(jié)果顯示:觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組,P<0.05;且觀察組患者治療后的關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間均低于對(duì)照組,P<0.05。在西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上加用桂枝芍藥知母湯治療能促進(jìn)患者臨床癥狀的緩解,現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出桂枝芍藥知母湯能誘導(dǎo)RA滑膜細(xì)胞的凋亡,有效抑制炎癥因子的分泌,從而加強(qiáng)炎癥反應(yīng)的控制。而且桂枝中的桂皮醛能抑制致痛因子對(duì)炎癥細(xì)胞因子的分泌;白芍中的芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能等作用;知母中的知母皂苷能降低皮質(zhì)類固醇引起的不良反應(yīng)。此結(jié)果顯示:觀察組治療后的CRP、ESR和RF水平均低于對(duì)照組,且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,P<0.05;在寒熱錯(cuò)雜證RA患者治療中,桂枝芍藥知母湯的應(yīng)用能加強(qiáng)炎癥反應(yīng)的控制,調(diào)節(jié)免疫功能,促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn),且安全性更高。
綜上所述,桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動(dòng)期RA療效肯定,有助于患者臨床癥狀緩解,促進(jìn)炎癥反應(yīng)控制和病情好轉(zhuǎn),且用藥安全性更高,值得推廣應(yīng)用。