余 凱 廖淑英 何 鶯

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是常見(jiàn)的妊娠疾病且近年來(lái)的發(fā)病率明顯升高，對(duì)患者及家庭均造成負(fù)面影響[1]。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、占比超過(guò)50%，但目前尚無(wú)有效的治療手段、患者的成功率較低。近年來(lái)，母胎免疫耐受在妊娠維持中的作用受到了越來(lái)越多的重視，這一免疫耐受發(fā)生異常會(huì)造成流產(chǎn)的發(fā)生；相關(guān)研究報(bào)道，Th1/Th2、Th17/Treg免疫應(yīng)答的紊亂均與URSA的發(fā)病有關(guān)[2]。

中醫(yī)治療在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，URSA屬于中醫(yī)理論中“滑胎”范疇，多由腎氣虛弱、胎失所養(yǎng)引起，使用菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子等中藥材能夠起到益氣養(yǎng)血、清熱安胎的功效。國(guó)內(nèi)向英等[3]的研究證實(shí)，在補(bǔ)腎活血方的基礎(chǔ)上采用菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子進(jìn)行穴位敷貼治療能夠提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠率并調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子IL-10、TGF-β1的含量，但穴位貼敷治療與西醫(yī)手段聯(lián)合使用治療URSA的療效未見(jiàn)報(bào)道。為此，本研究將以2019年6月—2020年10月就診的104例URSA患者為對(duì)象，分析穴位貼敷聯(lián)合地屈孕酮片治療URSA的療效及對(duì)免疫應(yīng)答的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年10月就診的URSA患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的104例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52例、對(duì)照組52例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者取得知情同意。2組患者年齡、不孕病程、流產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究的藥物無(wú)過(guò)敏史；自身抗體、抗磷脂抗體等均為陰性；內(nèi)分泌激素?zé)o異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方存在少弱精子癥或無(wú)精子癥；女方生殖系統(tǒng)發(fā)育異常；遺傳疾病所致不孕；合并生殖道感染；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按要求治療及復(fù)診；出現(xiàn)不耐受；自愿退出者。

1.4 試劑及儀器酶聯(lián)免疫吸附試劑盒為上海西唐公司，流式細(xì)胞分析試劑盒及相關(guān)抗體均購(gòu)自賽默飛公司，Attune NxT流式細(xì)胞儀為賽默飛公司。

1.5 方法確診妊娠后，對(duì)照組患者給予地屈孕酮片治療，用法：10 mg/次，口服，2次/d。觀察組給予穴位貼敷聯(lián)合地屈孕酮片治療，地屈孕酮片的用法同對(duì)照組，穴位貼敷方法如下。將菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子5味中藥加工成細(xì)末，每日新鮮配置，加入蜂蜜作為溶劑、調(diào)成糊狀并制作成直徑1 cm的藥丸，將藥丸貼在雙側(cè)太沖、涌泉，2次/d，4～6 h/次。2組均從妊娠5周末、即35 d時(shí)開(kāi)始治療，至妊娠12周末為治療截止的觀察點(diǎn)。

1.6 觀察指標(biāo)①所有患者均觀察妊娠結(jié)局，記錄流產(chǎn)率。②治療前(妊娠5周末)及治療后(妊娠12周末)時(shí)，采集空腹肘靜脈血5～8 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)的含量，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)Th1、Th2、Treg、Th17的含量。③臨床療效，參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]及黨慧敏等[7]的研究進(jìn)行臨床綜合療效的判定，妊娠超過(guò)20周且B超檢查提示胎兒發(fā)育正常為治愈；妊娠超過(guò)以往流產(chǎn)的最長(zhǎng)孕周、但未超過(guò)20周為好轉(zhuǎn)；妊娠未超過(guò)以往流產(chǎn)的最長(zhǎng)孕周即發(fā)生流產(chǎn)為無(wú)效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]及黨慧敏等[7]的研究進(jìn)行中醫(yī)證候療效的判定，治療前(妊娠5周末)及治療后(妊娠12周末)時(shí)，分別評(píng)價(jià)患者的中醫(yī)證候積分，采用尼莫地群法計(jì)算療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，療效指數(shù)≥70%為痊愈、30%～70%為好轉(zhuǎn)、<30%為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示、組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況所有患者均完成治療，未出現(xiàn)未按研究要求治療及復(fù)查者，也未出現(xiàn)不可耐受的患者、不良事件退出者，無(wú)自愿退出者。

2.2 臨床綜合療效觀察組患者的總有效率及治愈率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床綜合療效比較 (例，%)

2.3 中醫(yī)證候療效觀察組患者的總有效率及痊愈率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.4 妊娠結(jié)局觀察組患者流產(chǎn)9例、流產(chǎn)率17.31%，對(duì)照組患者流產(chǎn)20例、流產(chǎn)率38.46%。觀察組患者的流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.786、P<0.05)。

2.5 血清細(xì)胞因子含量治療前，2組患者的血清IL-2、IL-4、IL-10、IL-17含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清IL-2、IL-17含量較治療前降低，IL-4、IL-10含量較治療前升高，且觀察組患者的血清IL-2、IL-17含量顯著低于對(duì)照組，IL-4、IL-10含量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清細(xì)胞因子含量比較

2.6 外周血免疫細(xì)胞含量治療前，2組患者的外周血Th1、Th2、Th17、Treg含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的外周血Th1、Th17含量較治療前降低，Th2、Treg含量較治療前升高，且觀察組患者的外周血Th1、Th17含量顯著低于對(duì)照組，Th2、Treg含量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后外周血免疫細(xì)胞含量比較

2.7 安全性本研究過(guò)程中觀察組和對(duì)照組內(nèi)均未發(fā)生不良事件。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中URSA超過(guò)50%，病因不明、臨床上尚無(wú)有效的治療手段?，F(xiàn)代生殖免疫理論認(rèn)為，妊娠的過(guò)程是半同種移植的過(guò)程，母胎界面免疫耐受的建立在妊娠維持中起到關(guān)鍵作用，適度的免疫耐受既能避免胎兒被母體排斥、又能防止過(guò)度侵入。地屈孕酮是天然性孕激素，用于URSA的治療可以補(bǔ)充黃體功能、減少子宮肌興奮性、調(diào)節(jié)母胎界面免疫應(yīng)答[8]，但整體治療效果并不理想、患者流產(chǎn)率仍較高。

中醫(yī)認(rèn)為URSA屬于“滑胎”范疇，病機(jī)在于腎氣虛弱、胎失所養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安，嚴(yán)重者發(fā)生滑胎。瘀血內(nèi)阻是貫穿滑胎全過(guò)程的中醫(yī)病證，使用中醫(yī)治療URSA時(shí)應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎活血、益氣養(yǎng)血、滋陰固本為基本原則[9]。菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子是臨床上常用的幾味中藥材，菟絲子能夠補(bǔ)腎滋陰，桑寄生能夠益氣養(yǎng)血，杜仲、山萸肉能夠益母壯胎、補(bǔ)腎固本。向英等[3]研究使用以上幾味中藥擬定了補(bǔ)腎活血方、同時(shí)也在穴位貼敷時(shí)使用以上幾味中藥刺激太沖穴和涌泉穴，聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取得了積極療效。本研究在地屈孕酮片的基礎(chǔ)上參照向英等[3]的研究使用穴位貼敷治療URSA，通過(guò)臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效的評(píng)價(jià)可知：聯(lián)合使用穴位貼敷治療的觀察組患者具有更高的治愈率、痊愈率及總有效率，說(shuō)明在地屈孕酮片的基礎(chǔ)上加用穴位敷貼能夠改善URSA的治療效果。

近年來(lái)多項(xiàng)臨床研究和基礎(chǔ)研究均證實(shí)穴位貼敷能夠調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者、梗阻性黃疸患者、先兆流產(chǎn)患者、哮喘大鼠的Th1/Th2、Treg/Th17免疫應(yīng)答具有改善作用[10]。在妊娠過(guò)程中，Th1/Th2向Th2偏移、Treg/Th17向Treg偏移參與母胎界面免疫耐受的建立。Th1細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，分泌IL-2、IFN-γ并引起免疫排斥；Th2細(xì)胞能夠抑制Th1細(xì)胞的功能，分泌IL-4、IL-5并引起免疫耐受；Treg細(xì)胞具有負(fù)性免疫調(diào)控作用，分泌IL-10并抑制免疫排斥、促進(jìn)免疫耐受；Th17細(xì)胞具有促炎活性，分泌的IL-17能夠破壞母胎界面的免疫耐受。

已有多項(xiàng)研究報(bào)道，不同的中醫(yī)治療手段對(duì)URSA患者的Th1/Th2平衡、Treg/Th17平衡具有調(diào)控作用[11]，本研究在使用穴位貼敷治療URSA后分析了上述免疫應(yīng)答的變化，結(jié)果顯示：2組治療后血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量較治療前降低，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量較治療前升高，說(shuō)明單用地屈孕酮或聯(lián)合使用地屈孕酮及穴位貼敷均能調(diào)控URSA患者的Th1/Th2、Treg/Th17免疫應(yīng)答，與既往地屈孕酮改善URSA患者免疫應(yīng)答的報(bào)道一致；進(jìn)一步的比較可知：觀察組患者治療后的血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量顯著低于對(duì)照組，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明在地屈孕酮片的基礎(chǔ)上加用穴位敷貼能夠改善URSA患者Th1/Th2、Treg/Th17免疫應(yīng)答。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合地屈孕酮片治療URSA能夠取得積極療效、降低流產(chǎn)率，同時(shí)也能調(diào)節(jié)Th1/Th2及Th17/Treg免疫應(yīng)答、使Th1/Th2向Th2偏移、Th17/Treg向Treg偏移，有利于維持免疫耐受。