劉 麗 王曉曉 賈紅霞

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion，RSA)為常見婦科疾病，有數(shù)據(jù)顯示，近年RSA在自然流產(chǎn)中占比1%～5%，其中宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)所致RSA較為常見，影響胚胎著床、發(fā)育[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療IUA所致RSA主要采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)，改善宮腔環(huán)境，術(shù)后補(bǔ)充孕激素、雌激素，避免復(fù)發(fā)；但單純?cè)屑に?、雌激素西藥治療周期較長(zhǎng)，部分患者療效不理想。RSA在中醫(yī)理論中屬“胎漏”“孕屢墮”的范疇，其主要原因?yàn)槟I氣不足，胞宮失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，日久積瘀，胎元難系；以“預(yù)培其損”進(jìn)行辨證治療，以活血補(bǔ)腎、固元安胎作為基本治則[2]。此研究選取鄭州西區(qū)中醫(yī)院收治的84例IUA所致RSA患者，評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血湯輔助治療的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月—2020年5月鄭州西區(qū)中醫(yī)院收治的84例IUA所致RSA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法1∶1配對(duì)原則分為觀察組(42例)、對(duì)照組(42例)，其中對(duì)照組年齡26～39歲，平均年齡(32.58±3.14)歲；體質(zhì)量54～78 kg，平均體質(zhì)量(65.81±5.54)kg；流產(chǎn)次數(shù)2～3次，平均(2.28±0.15)次；IUA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)3例。觀察組年齡24～39歲，平均年齡(31.61±3.49)歲；體質(zhì)量52～79 kg，平均體質(zhì)量(65.36±5.80)kg；流產(chǎn)次數(shù)2～3次，平均(2.31±0.13)次；IUA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)2例。2組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此研究經(jīng)鄭州西區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IUA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：2次及以上自然流產(chǎn)；伴有停經(jīng)、小腹墜痛；有或無(wú)陰道出血；超聲顯示宮內(nèi)妊娠，胚胎發(fā)育符合孕周。②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]：主癥：孕屢墮；次癥：腰膝酸軟，耳鳴，小腹墜痛，平時(shí)月經(jīng)有血塊且量少，夜尿頻多等，舌質(zhì)暗淡，苔薄，或有瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉細(xì)。③有生育要求。④距上次流產(chǎn)>6個(gè)月。⑤3個(gè)月內(nèi)未接受激素等藥物治療。⑥患者及家屬均知情了解此研究并當(dāng)面簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除IUA外其他原因(染色體或基因異常，內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能障礙)所致RSA。②存在生殖系統(tǒng)功能缺陷。③伴有認(rèn)知功能、精神障礙。④對(duì)此研究所用藥物存在禁忌證。

1.3 方法2組均行TCRA。對(duì)照組給予戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：J20171038)，術(shù)后第2天開始服用，1 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥3周；戊酸雌二醇片用藥第11 天起，口服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20041902)，100 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥10 d，以上述用藥為1個(gè)療程，于月經(jīng)來(lái)潮第5 天起進(jìn)行第2個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。觀察組給予西醫(yī)常規(guī)治療(同對(duì)照組)+補(bǔ)腎活血湯，補(bǔ)腎活血湯藥方組成：熟地黃12 g，桑寄生15 g，菟絲子20 g，當(dāng)歸12 g，川續(xù)斷15 g，黃芪30 g，黃芩10 g，丹參9 g。若腰膝酸軟嚴(yán)重則加杜仲15 g；若氣虛嚴(yán)重則加白術(shù)20 g，黨參20 g；若陰虛嚴(yán)重則加女貞子15 g，墨早蓮15 g；若出血量多則加地榆炭15 g，血余炭10 g。1劑/d，水煎取汁400 ml，分早晚2次服用，月經(jīng)期停用，持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡示雙側(cè)輸卵管及宮腔正常，中醫(yī)證候積分下降率>90%為顯效；宮腔鏡示宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，存在局部粘連，中醫(yī)證候積分下降率50%～90%為有效；宮腔鏡示宮腔環(huán)境無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候積分下降率<50%為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)①對(duì)比2組療效。②對(duì)比治療前、治療3個(gè)月后2組子宮改善情況，包括粘連類型、粘連范圍及子宮內(nèi)膜厚度，其中粘連類型評(píng)分：粘連致密計(jì)3分，介于致密型及薄膜樣之間計(jì)2分，薄膜樣計(jì)1分；粘連范圍評(píng)分：粘連范圍>2/3計(jì)3分，粘連范圍為1/3～2/3計(jì)2分，粘連范圍<1/3計(jì)1分。③對(duì)比治療前、治療3個(gè)月后2組中醫(yī)證候積分，包括小腹墜痛、月經(jīng)量少、夜尿頻多、腰膝酸軟等，重度計(jì)3分，中度計(jì)2分，輕度計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分，分值越高說(shuō)明證候越嚴(yán)重。④于治療前、治療3個(gè)月后采集2組患者3 ml空腹靜脈血，對(duì)比2組血清炎癥因子水平，以免疫比濁法檢測(cè)血清CRP(C反應(yīng)蛋白)水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6(白細(xì)胞介素)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效對(duì)比觀察組總有效率(95.24%)顯著高于對(duì)照組(73.81%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者子宮改善情況對(duì)比治療3個(gè)月后，2組粘連類型、粘連范圍評(píng)分均較治療前下降，子宮內(nèi)膜厚度較治療前增厚，且觀察組粘連類型、粘連范圍評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，2組子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者子宮改善情況對(duì)比 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比治療3個(gè)月后，2組小腹墜痛、月經(jīng)量少、夜尿頻多、腰膝酸軟等中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分，

2.4 2組患者血清炎癥水平對(duì)比治療3個(gè)月后，2組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清炎癥水平對(duì)比 (例，

3 討論

IUA為常見婦科疾病，病因復(fù)雜，多因子宮受創(chuàng)損傷子宮內(nèi)膜基底層，造成宮腔環(huán)境異常，引發(fā)月經(jīng)異常、不孕、RSA等，嚴(yán)重影響患者日常生活[5]。目前臨床主要采用TCRA解除粘連，同時(shí)給予戊酸雌二醇片、黃體酮膠囊等雌激素類藥物進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期使用影響凝血系統(tǒng)，療效欠佳[6]。近年中醫(yī)藥在RSA治療中展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床研究重點(diǎn)。

IUA屬“孕屢墮”“滑胎”的范疇，其主要機(jī)制在于腎氣虛損，氣血運(yùn)行失司，瘀血內(nèi)阻，致胞脈閉塞[7]。IUA治療應(yīng)以血瘀痰濕為標(biāo)，以腎虛為本，進(jìn)行活血化瘀、補(bǔ)腎安胎、標(biāo)本兼治的辨證治法，故選補(bǔ)腎活血湯[8]。補(bǔ)腎活血湯由熟地黃、桑寄生、菟絲子、當(dāng)歸、川續(xù)斷、黃芪、黃芩、丹參等多種藥物組成，其中熟地黃具有填髓補(bǔ)血、益精滋陰之效；桑寄生具有壯骨強(qiáng)筋、益腎補(bǔ)肝、固元安胎之用；菟絲子具有固精安胎、滋肝補(bǔ)腎之功；當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛之效；川續(xù)斷具有行血消腫、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、安胎之用；黃芪具有健脾補(bǔ)中、益氣安胎之效；黃芩具有燥濕清熱、安胎止血、解毒瀉火之用；丹參具有止痛祛瘀、調(diào)經(jīng)活血、補(bǔ)氣安胎之功。諸藥合用共奏益腎補(bǔ)肝、安胎固元、活血養(yǎng)血之功效，有利于IUA所致RSA患者癥狀改善[9]。此研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，治療3個(gè)月后，觀察組粘連類型、粘連范圍評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)；可見補(bǔ)腎活血湯輔助治療IUA所致RSA患者療效確切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸對(duì)子宮具有抑制、興奮雙向作用，可增強(qiáng)免疫能力；黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、改善腎功能等作用；丹參具有抗自由基、消炎等作用，有利于改善IUA所致RSA患者臨床癥狀[10]。

相關(guān)研究顯示，子宮內(nèi)膜容受性、黃體功能等因素對(duì)胎著床、妊娠維持具有重要影響，而內(nèi)膜容受性受微炎癥反應(yīng)影響[11]。IUA所致RSA患者因受宮腔組織損傷、手術(shù)刺激等因素影響，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平呈升高趨勢(shì)，影響胎盤血氧供應(yīng)，不利于胚胎發(fā)育[12]。此研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療3個(gè)月后血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎活血湯輔助治療有利于減輕IUA所致RSA患者炎癥反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后改善具有積極意義。

綜上所述，補(bǔ)腎活血湯輔助治療IUA所致RSA患者療效確切，可有效改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)子宮恢復(fù)。