武永利 馬曉秀 楊 磊 李 春

慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)于1987年由美國疾病控制中心(CDC)命名，是一組以長期極度疲勞(包括體力及腦力疲勞)為主要突出表現(xiàn)的全身性癥候群[1]，常常伴隨著身體乏力、睡眠節(jié)律紊亂、頭痛、肌肉痛、低熱、咽炎和抑郁等癥狀[2]，休息后不能緩解，理化檢查又沒有器質(zhì)性病變[3]。隨著現(xiàn)代人們快節(jié)奏、高質(zhì)量的生活環(huán)境，該病的發(fā)生率逐年上升。在中醫(yī)學(xué)中并沒有CFS病名的記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)證候以虛證為主，屬于“懈怠”“虛勞”等范疇[4]，人們現(xiàn)在工作及生活環(huán)境中精神壓力大，飲食無規(guī)律、無節(jié)制，缺乏鍛煉，消耗少等，致使機(jī)體痰濕內(nèi)阻，脾氣虛弱致納化失常，氣陰兩虛，出現(xiàn)CFS一系列癥狀，該病治療應(yīng)先化濕祛濁、通利氣道，再健運(yùn)脾土、補(bǔ)氣化痰，最后益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽，循序漸進(jìn)，治病求本。此課題組在治療CFS方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將“化濕—補(bǔ)氣—養(yǎng)陰”階梯療法治療慢性疲勞綜合征報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年11月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、銀川市興慶區(qū)永壽堂中醫(yī)診所符合病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的100例患者。按1∶1的比例隨機(jī)雙盲分配至治療組和對照組，每組50例。治療組中男20例，女30例；平均年齡(49.08±14.59)歲；平均病程(7.33±6.19)個(gè)月。對照組中男23例，女27例；平均年齡(48.72±13.99)歲；平均病程(8.11±7.02)個(gè)月。2組在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 CFS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)參照美國CDC于1994年修訂的慢性疲勞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者具有臨床評定的、不能解釋的、持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞，該疲勞是新的或有明確的開始(如非終身的)，不是持續(xù)勞力的結(jié)果，休息后不能充分緩解，并已導(dǎo)致工作、教育、社會或個(gè)人活動(dòng)水平較以前有明顯的下降。②下述的癥狀中同時(shí)出現(xiàn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上，且這些癥狀已經(jīng)持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月或更長的時(shí)間，但不應(yīng)該早于疲勞：勞力后的不適超過24 h；不能解乏的睡眠；一種新的類型、模式或嚴(yán)重程度的頭痛；肌肉痛；頸淋巴結(jié)或腋淋巴結(jié)觸痛；無關(guān)節(jié)紅腫的多關(guān)節(jié)疼痛；咽喉痛；嚴(yán)重的短期記憶或集中注意力障礙。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CFS患者[5]；②年齡在18～70歲者；③結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，無其他能解釋慢性疲勞的病因可能性；④簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①可以解釋慢性疲勞病因的疾病，如心血管、風(fēng)濕免疫、感染、傳染、精神病學(xué)疾病等；②妊娠或哺乳期婦女；③術(shù)后或嚴(yán)重睡眠障礙者；④病態(tài)肥胖癥，BMI>40 kg/m2者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組“化濕—補(bǔ)氣—養(yǎng)陰”階梯治療。第1個(gè)療程使用四仁清濕湯治療，藥物組成: 炒薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽各30 g，飛滑石20 g，冬瓜子、苦杏仁、厚樸、清半夏、淡竹葉、綿萆薢、火麻仁、炒檳榔各15 g，砂仁、澤瀉各10 g，炙甘草6 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，溫服，每日1劑，共治療3周。第2個(gè)療程使用補(bǔ)氣化痰湯治療，藥物組成：炙黃芪30 g，瓜蔞25 g，當(dāng)歸20 g，太子參、炒檳榔、火麻仁、化橘紅、竹茹、浙貝母各15 g，陳皮、炒白術(shù)各10 g，柴胡8 g，炙甘草6 g，升麻5 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，早晚溫服，每日1劑，共治療3周。第3個(gè)療程使用益氣養(yǎng)陰湯治療，藥物組成：炙黃芪30 g，當(dāng)歸、白扁豆各20 g，太子參、沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛各15 g，陳皮、炒白術(shù)、冬桑葉各10 g,柴胡8 g，生甘草6 g，升麻5 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，溫服，每日1劑，共治療3周。1周為一個(gè)療程，每個(gè)療程口服上述療程期間的湯劑。

1.3.2 對照組甘麥大棗湯治療。藥物組成：炙甘草10 g，浮小麥60 g,大棗10 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g。煎藥以水7 L，煮取300 ml，早晚溫服。每日1劑，3周為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。各組治療期間均不得使用其他有治療作用的藥物。

1.4 觀察指標(biāo)分別于治療前后對患者臨床癥狀、疲勞評定量表-14 (Fatigue Scale-14, FS-14)、健康狀況調(diào)查問卷SF-36 (the Short Form-36 Health Survey, SF-36)進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)均由此課題組外第三方完成。CFS臨床癥狀按輕、中、重程度分級并包括8個(gè)次要兼證，臨床總癥狀積分和2～11分為輕度疲勞，12～17分為中度疲勞，18～27分為重度疲勞。FS-14是可以反映軀體疲勞及腦力疲勞的量表，軀體疲勞分值最高為8，腦力疲勞分值最高為6，總分值最高為14，分值越高，反映疲勞越嚴(yán)重。SF-36目前被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)化的測量生活質(zhì)量的調(diào)查工具[6]，是由美國波士頓健康研究所研制，被廣泛應(yīng)用于人群健康狀況檢測、療效的評價(jià)[7]、慢性病的健康檢測評估中，在國內(nèi)外測試結(jié)果中有較好的信度和效度[8，9]。該問卷包括36個(gè)條目，概括9個(gè)領(lǐng)域，分別為軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)和健康變化(HT)。全面概括了心理、生理功能以及主觀感受等方面的健康概念，吸取了不同生命質(zhì)量測量量表的優(yōu)點(diǎn)，總體評價(jià)了“生理健康”和“精神健康”2大類(此次研究統(tǒng)計(jì)前8個(gè)領(lǐng)評分)。

1.5 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照尼莫地平法：療效指數(shù)N=(療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。①痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分療效指數(shù)N≥95%；②顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分療效指數(shù)N≥70%且<95%；③有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分療效指數(shù)N≥30%且<70%；④無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分療效指數(shù)N<30%。

1.6 意向性分析(ITT)試驗(yàn)過程中，針對脫落的受試者，將第一次的觀察結(jié)果歸納治療前分析中，并持續(xù)觀察該受試者的結(jié)果到試驗(yàn)結(jié)束，使得各組在治療結(jié)束后人數(shù)不變；在對療效評價(jià)時(shí)，該脫落病例評價(jià)為未愈。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分類及等級資料用χ2檢驗(yàn)，樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn)或Wilcoxon配對秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)計(jì)算采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評分及療效2組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在用階梯療法治療后，相對比甘麥大棗湯治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.54，P=0.01)，總體有效率98.0%(χ2=5.98，P=0.01)，階梯療法療效優(yōu)于甘麥大棗湯。見表1、表2。

表1 2組CFS患者治療前后臨床癥狀評分比較 (分，

表2 2組CFS患者療效比較 (例，%)

2.2 FS-14評分2組患者在治療前，不管是軀體疲勞、腦力疲勞還是總分，其評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療結(jié)束后，相對比治療前，患者在軀體疲勞、腦力疲勞及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5);治療組在軀體疲勞、腦力疲勞及總分的比較上，明顯優(yōu)于對照組(P<0.5)，表明階梯療法在緩解軀體疲勞及腦力疲勞上明顯優(yōu)于甘麥大棗湯組。見表3。

表3 2組CFS患者治療前后FS-14評分比較 (分，

2.3 SF-36評分2組患者8個(gè)健康維度在治療前相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者的8個(gè)健康維度評分在治療后，相比較治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即階梯療法和甘麥大棗湯針對CFS患者的軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)都具有有效性。2組患者治療后，治療組在用階梯療法治療后患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、MH相比較對照組甘麥大棗湯治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但治療后，2組情感職能(RE)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.001，P=0.98)。見表4。

表4 2組CFS患者治療前后SF-36評分比較 (分，

2.4 安全性評價(jià)在對本臨床研究的100例受試者治療過程中，治療組在實(shí)施第一階梯治療時(shí)有2例出現(xiàn)大便溏薄，便次增多現(xiàn)象，考慮與第一階梯化濕藥物有關(guān)，屬正?，F(xiàn)象，囑患者正常用藥，觀察第二階梯治療后，患者癥狀消失； 對照組有2例脫落，其1例因個(gè)人原因失訪，另1例因治療無效改為其他治療。在數(shù)據(jù)處理時(shí)，脫落病例的最后一次評分的結(jié)果作為試驗(yàn)結(jié)束后的數(shù)據(jù)，脫落病例在最終療效評價(jià)時(shí)評價(jià)為無效。整個(gè)臨床試驗(yàn)過程未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

隨著社會的進(jìn)步，科技的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致人們心理壓力加重及身體抗疲勞能力減退，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活質(zhì)量。有調(diào)查顯示，世界各地CFS報(bào)道的患者日益增多[10]。國內(nèi)外研究調(diào)查表明，CFS的發(fā)病機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還缺乏有效的治療方法，例如使用抗抑郁、類固醇藥物只對其并發(fā)癥有一定作用，如沮喪、失眠和肌肉酸痛等，但沒有足夠的數(shù)據(jù)證明其治療CFS有效[11]。小劑量的糖皮質(zhì)激素作用持續(xù)時(shí)間較短，大劑量則會導(dǎo)致不良作用(腎上腺機(jī)能抑制)，反而不利于治療[12，13]。而中醫(yī)藥治療擅長于調(diào)節(jié)整體功能，在臨床治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥防治CFS具有良好的應(yīng)用前景和臨床價(jià)值。

CFS的中醫(yī)辨證分型紛繁復(fù)雜[14]，但結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式及體質(zhì)，其病因不外乎痰濕內(nèi)阻，脾氣虛弱致納化失常，氣陰兩虛。其病機(jī)關(guān)鍵主要分為以下3點(diǎn)：①痰濕內(nèi)阻、脾氣虛弱。CFS以虛實(shí)夾雜證者為多見, 實(shí)者責(zé)之于濕，虛者責(zé)之于氣，痰濕中阻、氣機(jī)不暢是發(fā)病的關(guān)鍵?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“因于濕, 首如裹, 濕熱不攘, 大筋短, 小筋弛長”。濕邪阻遏了陽氣, 使清陽之氣不能上升,導(dǎo)致頭重如裹, 肢軟乏力。邪非人之素有, 邪去者正自安, 故以《溫病條辨》中的三仁湯加減而來的四仁清濕湯以祛濕化濁，益氣健脾，方中的砂仁、冬瓜子、炒薏苡仁、厚樸等有化濕功效，火麻仁、苦杏仁等通便的功效使有形之濕邪有所去處，輔以炒薏米、炒谷芽以健脾益氣。②脾胃氣虛，納運(yùn)乏力?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、傳輸。若脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不得下降，則上不得精微之滋養(yǎng)而見頭目眩暈，精神疲憊；中有濁氣停滯而見腹脹滿悶；下有精微下流而見便溏、泄瀉。以補(bǔ)中益氣湯加化痰藥物組成的補(bǔ)氣化痰湯，以補(bǔ)氣健脾納運(yùn)的同時(shí)，當(dāng)先化濕祛濁，方中化橘紅、竹茹、浙貝母、瓜蔞等有祛濕化痰功效，再加炙黃芪、當(dāng)歸、太子參、陳皮以健脾益氣。③納化失常，氣陰兩虛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃臟腑之氣充盛，則化生津液的力量增強(qiáng)，人體津液充足。若脾氣的運(yùn)化及胃腸的吸收功能虛虧或失調(diào)，則會影響津液的生成、輸布和排泄，破壞津液代謝的協(xié)調(diào)平衡，導(dǎo)致津液的生成不足，或耗損過多，或輸布與排泄障礙，水液停滯等多種病理改變。若津液不足，失去滋潤與濡養(yǎng)的作用，則會使皮毛、肌肉、關(guān)節(jié)受到影響，臟腑組織的生理結(jié)構(gòu)也可能遭到破壞。以沙參麥冬湯加減的益氣養(yǎng)陰湯以益氣養(yǎng)陰，方中沙參、玉竹、麥冬、天花粉、石斛均具有滋陰作用，再加炙黃芪、當(dāng)歸、柴胡、升麻補(bǔ)氣升陽。于中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“化濕—補(bǔ)氣—養(yǎng)陰”階梯療法治療慢性疲勞綜合征：應(yīng)先化濕祛濁，通利氣道；再健運(yùn)脾土，補(bǔ)氣化痰；最后益氣養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽；循序漸進(jìn)，治病求本。

CFS臨床癥狀量表能反應(yīng)疲勞的嚴(yán)重程度，包括機(jī)體的疼痛、情緒的影響等作出評價(jià)。此研究顯示，2組患者治療前后的CFS臨床癥狀評分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明階梯療法對CFS的改善程度大于甘麥大棗湯。 FS-14量表可反映軀體疲勞及腦力疲勞，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作及精神壓力大，疲勞也需從多方面考慮，而FS-14量表則可以從不同層次來分析疲勞的原因及輕重，對評估CFS患者真實(shí)狀態(tài)有很重要作用。研究中顯示，階梯療法能很好地改善CFS患者軀體及腦力疲勞。SF-36量表從心理、生理、功能以及主觀感受等方面對患者進(jìn)行評價(jià)，是一個(gè)能全面對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的量表，總體分為身體健康及精神健康2大類。此研究中，除精神健康中的情感職能外，階梯療法亦能很好地提高CFS其余健康維度的變化，提示階梯療法可很好地改善患者軀體健康及對社會的認(rèn)知等。針對此次研究過程中出現(xiàn)脫落的病例，為使保證資料的完整性，及脫落病例所帶來的偏倚，采用了意向性治療分析[15]，避免了研究中產(chǎn)生的偏倚產(chǎn)生的誤差。

此臨床研究對照組采用甘麥大棗湯治療，該方藥出自張仲景《傷寒雜病論》，由甘草、小麥、大棗3味藥組成，具有養(yǎng)心安神、和中緩急、補(bǔ)脾益氣等功效，適用于臟躁證，但隨著應(yīng)用的進(jìn)展，又可治療眩暈、失眠、抑郁、更年期綜合征、疲勞綜合征等[16]，故擇為此試驗(yàn)的對照組對此研究具有可比性。

綜上所述，“化濕—補(bǔ)氣—養(yǎng)陰”階梯療法治能明顯改善患者疲勞癥狀，提高患者生存質(zhì)量，有很好的臨床療效。