陳 艷

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 401120)

帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，既可感染運動神經(jīng)導(dǎo)致肌肉無力，也可感染感覺神經(jīng)導(dǎo)致疼痛、皰疹[1]。約20%的病例累及三叉神經(jīng)[2]，其中又以眼支受累最常見[3]，下頜支受累相對較少見。三叉神經(jīng)下頜支帶狀皰疹主要表現(xiàn)為沿該神經(jīng)分支分布的皰疹伴劇烈疼痛(燒灼樣、針刺樣)。三叉神經(jīng)下頜支主要分布于同側(cè)顳部、耳前、面頰、舌(前2/3)、下頜、下牙槽、口腔黏膜等，所以，常因累及舌部、口腔黏膜就診于口腔科。疾病早期可能僅表現(xiàn)為牙痛，給口腔科醫(yī)師診治該疾病帶來挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

患者，女，65歲。因舌痛5 d于2019年6月28日收入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)舌痛，初為陣發(fā)性灼痛，程度較重，但尚能忍受，逐漸加重呈持續(xù)性灼痛，難以忍受，夜間不能入睡，并出現(xiàn)右側(cè)舌面水皰、潰爛，影響進(jìn)食，到外院口腔科就診，考慮診斷為“口腔潰瘍”并予漱口液等治療(具體不詳)無好轉(zhuǎn)，遂到本院進(jìn)一步診治。入院查體：神清合作，痛苦面容，頸阻陰性，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，雙下肢病理征陰性。右側(cè)耳前及右側(cè)下頜皮膚可見散在分布皮損，部分已結(jié)痂，右側(cè)舌前2/3舌苔明顯減少，與左側(cè)分界明顯，表面可見水皰及淡紅色、白色斑片。見圖1。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)下頜支帶狀皰疹。給予更昔洛韋250 mg靜脈滴注，每天2次；卡馬西平0.1 g口服，每天3次，并予補(bǔ)液等治療，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，住院3 d后自動出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療，半個月后電話隨訪患者恢復(fù)良好。

2 討 論

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)激活所致的感染性皮膚病[4]。帶狀皰疹是一類常見疾病，好發(fā)于中老年人，好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、顱神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等。TSAU等[1]進(jìn)行的一項關(guān)于顱神經(jīng)帶狀皰疹的回顧性研究結(jié)果顯示，顱神經(jīng)受累最多的是三叉神經(jīng)(57.9%)、面神經(jīng)(52.1%)和前庭蝸神經(jīng)(20.0%)。其他受累的顱神經(jīng)包括舌咽神經(jīng)(0.9%)、迷走神經(jīng)(0.9%)、動眼神經(jīng)(0.3%)、滑車神經(jīng)(0.3%)和外展神經(jīng)(0.3%)。

三叉神經(jīng)帶狀皰疹中以三叉神經(jīng)眼支受累最常見，而本例下頜支單支受累則較少見。2015年KESKINRUZGAR等[5]搜索了1953—2013年P(guān)ubMed相關(guān)文獻(xiàn)，僅搜索到22篇相關(guān)病例報道，國內(nèi)的文獻(xiàn)報道也僅有寥寥數(shù)篇。此類患者常因口腔內(nèi)疼痛而就診于口腔科，早期可能因只有疼痛或口腔黏膜局部小病灶而誤診為牙髓炎、口腔潰瘍等。

要充分理解此類疾病首先需了解三叉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和舌神經(jīng)支配。三叉神經(jīng)傳遞來自面部、鼻旁竇、牙和口腔前部的感覺信息，可分為3支，即眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)等，其中眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)均為感覺神經(jīng)，而下頜神經(jīng)包括感覺神經(jīng)和一小支運動神經(jīng)，該運動神經(jīng)支配咀嚼肌、鼓膜張肌等[6]。下頜神經(jīng)中的感覺神經(jīng)分為耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、頦神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)等分支，分布于同側(cè)顳部(部分區(qū)域)、耳前、面頰、舌(前2/3)、下頜、下牙槽、口腔黏膜等部位，這些神經(jīng)傳遞相應(yīng)區(qū)域皮膚及黏膜的觸覺、痛覺、溫度覺等一般感覺[7]。水痘-帶狀皰疹病毒為嗜神經(jīng)病毒，最大特點為皰疹沿神經(jīng)分布，結(jié)合本例患者右側(cè)耳前皮膚、下頜、右側(cè)舌前2/3受累，且不超過中線，符合三叉神經(jīng)下頜支分布范圍，故確診。診治過程中作者一度存在疑問，舌前2/3的感覺不是面神經(jīng)(其中的中間神經(jīng))支配范圍嗎？作者仔細(xì)查閱相關(guān)資料后了解到，面神經(jīng)參與傳遞的是舌前2/3的味覺，這是不同于痛溫覺的一種特殊感覺。舌的感覺分為一般感覺(觸覺、痛覺、溫度覺等)和特殊感覺(味覺)，舌前2/3的一般感覺由同側(cè)三叉神經(jīng)(第Ⅴ顱神經(jīng))傳遞，舌前2/3的特殊感覺則由同側(cè)面神經(jīng)(第Ⅷ顱神經(jīng))傳遞，而舌后1/3的一般感覺及特殊感覺均由舌咽神經(jīng)(第Ⅸ顱神經(jīng))傳遞[6]。而舌的運動主要由舌下神經(jīng)(第Ⅻ顱神經(jīng))支配。

水痘-帶狀皰疹病毒原發(fā)感染主要引起水痘(一種經(jīng)呼吸道和接觸傳播的傳染病)，也可潛伏在神經(jīng)節(jié)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時可激活發(fā)生帶狀皰疹[8]。其潛伏在神經(jīng)節(jié)的機(jī)制和激活的機(jī)制不詳。發(fā)生帶狀皰疹的誘因包括高齡、人類免疫缺陷病毒感染、腫瘤、糖尿病[1]、放療、化療、糖皮質(zhì)激素的使用、精神壓力大、勞累、局部創(chuàng)傷等。其主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛(急性期)、皮膚及黏膜皰疹、皰疹后遺神經(jīng)痛等，本例下頜支帶狀皰疹還可能導(dǎo)致牙周炎、根尖損害、牙槽骨壞死[9]、牙齒脫落等，所以，對該病的早診斷、早治療非常重要。本例患者因舌痛到外院口腔科就診，可能因當(dāng)時舌部體征不明顯而誤診，但其實追問病史，患者舌痛前數(shù)天有右側(cè)面部陣發(fā)性針刺樣疼痛，并出現(xiàn)皮疹，因發(fā)作不頻繁而忽略了該病史。如首診醫(yī)師能更加細(xì)致，不放過耳前及下頜皮疹這一細(xì)節(jié)可能就不會出現(xiàn)誤診。

對帶狀皰疹患者的治療目標(biāo)主要是緩解急性期疼痛、縮短皮損持續(xù)時間、防止皮損擴(kuò)散、預(yù)防皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)作等[4]。主要包括：(1)抗病毒治療，給予阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等，腎功能不全者需注意減量，用藥過程中注意監(jiān)測腎功能。(2)糖皮質(zhì)激素治療尚存在爭議。但普遍認(rèn)為急性期使用可減輕炎性反應(yīng)，縮短疼痛及皮損時間。(3)鎮(zhèn)痛治療采用非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥和神經(jīng)病理性疼痛藥物(卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等)。有研究表明，對三叉神經(jīng)眼支皰疹后遺神經(jīng)痛給予脈沖射頻治療的效果良好[10]。(4)營養(yǎng)神經(jīng)治療可給予維生素B1、維生素B12等。(5)外用藥物可采用阿昔洛韋乳膏等。(6)中醫(yī)治療。(7)健康教育包括注意休息、增強(qiáng)營養(yǎng)、保持局部清潔、避免并發(fā)細(xì)菌感染等。

總之，單發(fā)的三叉神經(jīng)下頜支帶狀皰疹較少見，該病早期可能不易識別，可能誤診為口腔潰瘍、牙髓炎、牙周炎等而得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，詳?xì)的病史詢問及細(xì)致的查體非常重要。同時，需要醫(yī)師熟悉頜面部的神經(jīng)支配，劇烈疼痛和不超過中線的皮損常為重要提示。