蓋玉寧，孫 柯，李亞楠，鄭喜燦

(聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院：1.傷口治療中心；2.護理部，河南 鄭州 450007)

近年來，隨著慢性疾病人數(shù)的增加，慢性傷口、術(shù)后切口不愈合等處理越來越復(fù)雜。隨著傷口/造口專科護理技術(shù)的快速提升與發(fā)展[1]，傷口護理技術(shù)不斷更新，越來越多的臨床護士看到傷口/造口?？谱o理技術(shù)的前景和發(fā)展，想加入?？萍夹g(shù)學(xué)習(xí)的行列[2]。目前，醫(yī)院外各家培訓(xùn)機構(gòu)培訓(xùn)教材的內(nèi)容、形式不一致。在醫(yī)院外取得傷口/造口資格證者在臨床處理傷口的方式、方法未形成統(tǒng)一的標(biāo)準，往往憑借臨床經(jīng)驗帶教[3-4]。由于本院護士接受傷口/造口外出培訓(xùn)名額有限，護士的傷口皮膚護理水平參差不齊，還達不到臨床需要。因此，本院護理部依托院本部2個傷口治療中心對有傷口進修資質(zhì)者進行醫(yī)院內(nèi)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。為提高并統(tǒng)一本院各院區(qū)傷口治療與皮膚管理水平，傷口治療中心結(jié)合專業(yè)理論和門診操作實踐在臨床帶教中致力于培訓(xùn)形式、臨床實踐效果的研究，并不斷進行總結(jié)和改進，參照文獻[5-11]構(gòu)建了慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式。從2019年8月開始在院本部西院區(qū)傷口治療中心采取以慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式為主體的帶教模式進行傷口工作坊的練習(xí)和臨床實踐，取得了良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年8月按護理部輪轉(zhuǎn)計劃即本院4個院區(qū)89個病區(qū)89個科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的104名輪轉(zhuǎn)人員作為研究對象，均為女性；年齡23～36歲，平均(28.09±4.60)歲；工作年限6～15年，平均(9.02±5.12)年；學(xué)歷：本科78名，大專26名；專業(yè)技術(shù)職務(wù)：主管護師58名，護師46名。按年齡、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)隨機分批次在東、西2個院區(qū)的2個傷口治療中心分階段進行培訓(xùn)。

1.2方法

1.2.1慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式的構(gòu)建 本院傷口治療中心從2017年2月開始進行傷口專業(yè)培訓(xùn)，傷口治療中心配有內(nèi)分泌科、周圍血管疾病科、創(chuàng)傷外科、燒傷整形美容科等科室固定的專家4名，參與疑難傷口討論和治療；傷口/造口?？谱o士8名，護士長1名，副主任護師1名，主管護師4名，護師2名，主要承擔(dān)東、西2個院區(qū)傷口治療中心的急、慢性創(chuàng)面的治療、院本部住院患者的皮膚管理和疑難傷口案例的會診和處理，以及分院區(qū)的傷口治療信息平臺會診和指導(dǎo)等。傷口小組成員通過頭腦風(fēng)暴法和結(jié)合文獻回顧內(nèi)容初步制定了慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式，通過三輪專家函詢，直到專家意見趨于穩(wěn)定確定最終版慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式。為使師資同質(zhì)化，2019年6月8名傷口/造口專科護士通過為期1個月的門診規(guī)范流程學(xué)習(xí)，已達到了傷口處理技術(shù)上的同質(zhì)化。

1.2.2培訓(xùn)對象 按護理部制定的年度計劃各病區(qū)分期上報1名具有輪轉(zhuǎn)資質(zhì)并對傷口治療感興趣的護師或主管護師在傷口治療中心進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，隨機分為4人1個小組。

1.2.3培訓(xùn)內(nèi)容 東、西2個院區(qū)的2個傷口治療中心統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容，包括培訓(xùn)時間、首診評估內(nèi)容、培訓(xùn)的可視性和可操作性技術(shù)、敷料的合理使用、與患者的人際溝通能力及個性化健康教育等。

1.2.4培訓(xùn)方法 每個小組到傷口治療中心輪轉(zhuǎn)，由1名國際傷口治療師和1名創(chuàng)面治療師帶教，2個院區(qū)帶教教師不固定，培訓(xùn)時間均為4周。西院區(qū)在臨床帶教中按慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式進行教學(xué)(觀察組，52例)，東院區(qū)在臨床帶教中按常規(guī)傷口帶教形式進行教學(xué)(對照組，52例)。

1.2.4.1觀察組 輪轉(zhuǎn)人員需掌握慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式，組內(nèi)4人互相配合并規(guī)范交接傷口治療方案，不固定接診患者，保證人人接觸的傷口類型不單一。帶教教師要求處理慢性傷口時必須有據(jù)可依，保證統(tǒng)一標(biāo)準化的連續(xù)性[12-13]。(1)輪轉(zhuǎn)人員接診時統(tǒng)一標(biāo)準使用綜合評估量表，完整記錄評估內(nèi)容，經(jīng)詢證分析后能在眾多傷口治療方案中做出更有針對性的選擇，減少在整個治療過程中不同輪轉(zhuǎn)人員對同一傷口評估中存在的差異[14]。同時，要求評估者具有傷口處理的預(yù)見性，提高輪轉(zhuǎn)人員分析問題、解決問題的能力，從根本上做到學(xué)以致用。(2)方案制定與實施：①根據(jù)患者全身影響因素評估情況，篩選需介入治療的相關(guān)?？疲奢嗈D(zhuǎn)人員填寫“多學(xué)科診療記錄交接單”，請相關(guān)科室醫(yī)師介入治療并參與[15-17]。②要求當(dāng)班人員通過口頭或書面形式告知就診患者慢性傷口的相關(guān)知識。對在醫(yī)、護、患交流群中患者發(fā)送的圖片、視頻的咨詢，群內(nèi)所有醫(yī)護人員定時在群內(nèi)解答患者疑慮。③進行創(chuàng)面處理和使用敷料時靈活運用所學(xué)知識和技術(shù)，在患者接受處理方式的前提下使用，直至創(chuàng)面完全愈合。④延續(xù)護理，患者傷口治愈后可隨時通過發(fā)送文字、語音、圖片、視頻形式咨詢創(chuàng)面的防治，醫(yī)護人員每天在固定時間集中回復(fù)患者提出的問題。⑤質(zhì)量監(jiān)控，接診傷口人員每天記錄患者傷口干預(yù)方案執(zhí)行情況，帶教教師根據(jù)慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式的相關(guān)內(nèi)容核查接診人員的執(zhí)行情況，利用接診前半小時輪轉(zhuǎn)人員每人總結(jié)所接診患者的干預(yù)方案中所存在的問題，并由帶教教師予以點評指導(dǎo)。

1.2.4.2對照組 按傷口治療中心常規(guī)帶教模式，從接診評估、方案制定與實施采取首診負責(zé)制，接管患者直至傷口愈合。形式以帶教教師為主導(dǎo)，輪轉(zhuǎn)人員參與執(zhí)行，有問題及時解決。在沒有按標(biāo)準化模式進行培訓(xùn)時輪轉(zhuǎn)人員從接診傷口評估開始至治愈沒有形成一個完整的思維模式，雖然掌握了處理傷口的知識和技術(shù)，但沒有達到一個統(tǒng)一的標(biāo)準。

1.2.5培訓(xùn)效果評價 在慢性傷口管理過程中傷口處理的各個階段均有重要意義。接診傷口評估、處理和延續(xù)性傷口患者的護理均是標(biāo)準化傷口治療的關(guān)鍵。阮小玲等[5]對觀察組患者實施了標(biāo)準化管理，張芳等[13]運用“5W2H”分析法建立了慢性傷口患者標(biāo)準化管理流程，僅牟旭紅等[18]從經(jīng)濟衛(wèi)生學(xué)角度證實了慢性傷口延續(xù)性護理能提高患者生活質(zhì)量，需設(shè)立統(tǒng)一的評價標(biāo)準。故根據(jù)慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式內(nèi)容于培訓(xùn)最后1周統(tǒng)一時間、同一地點、統(tǒng)一標(biāo)準對2組輪轉(zhuǎn)人員進行考核，即綜合日常工作情況填寫日常培訓(xùn)評價表和培訓(xùn)效果現(xiàn)場自我評價表進行培訓(xùn)效果評價。2種評價表均由6名從事傷口/造口?？谱o理工作4年以上的傷口治療師擬定，3名主任醫(yī)師討論修訂而成。日常培訓(xùn)評價表包括7個方面，即培訓(xùn)進度融洽性、首診傷口評估準確性、實踐操作能力獨立性和預(yù)見性、敷料運用的合理性、傷口照片留存的規(guī)范性和連續(xù)性、患者傷口愈合后制定的個性化健康宣教規(guī)范性[19-20]、醫(yī)護合作傷口案例醫(yī)師滿意度等，各條目分別賦分10分，共70分(占綜合成績的70%)，分數(shù)越高表示培訓(xùn)效果越好；培訓(xùn)效果現(xiàn)場自我評價表包括3個方面，即案例匯報展示能力、《傷口護理實踐原則》日志能力、模擬傷口處理情景展示護患人際溝通能力及給患者提供輔導(dǎo)和咨詢能力等，各條目分別賦分10分，共30分(占綜合成績的30%)，分數(shù)越高表示培訓(xùn)效果越好。綜合成績總分為100分，<85分為及格，85～90分為良好，>90分為優(yōu)秀。

2 結(jié) 果

2.12組輪轉(zhuǎn)人員日常培訓(xùn)評價比較 與對照組比較，觀察組輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)后培訓(xùn)進度融洽性、首診傷口評估準確性、實踐操作能力獨立性和預(yù)見性、敷料運用的合理性、傷口照片留存的規(guī)范性和連續(xù)性、患者傷口愈合后制定的個性化健康宣教規(guī)范性、醫(yī)護合作傷口案例醫(yī)師滿意度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組輪轉(zhuǎn)人員日常培訓(xùn)評價比較分)

2.22組輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)效果現(xiàn)場自我評價比較 與對照組比較，觀察組輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)后案例匯報展示能力、《傷口護理實踐原則》日志能力、模擬傷口處理情景展示護患人際溝通能力及給患者提供輔導(dǎo)和咨詢能力均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)效果現(xiàn)場自我評價比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式應(yīng)用到傷口治療中心輪轉(zhuǎn)人員的培訓(xùn)效果顯著。由表1、2可見，觀察組輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)后日常培訓(xùn)評價、培訓(xùn)效果現(xiàn)場自我評價均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明傷口治療中心構(gòu)建的標(biāo)準化干預(yù)模式培訓(xùn)是有效的，尤其是實踐操作能力的獨立性和預(yù)見性、模擬傷口處理情景展示護患人際溝通能力及給患者提供輔導(dǎo)和咨詢能力更加顯著。

輪轉(zhuǎn)人員以慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式為構(gòu)架進行學(xué)習(xí)，理論和實踐技術(shù)相結(jié)合運用得更加精準和熟練。標(biāo)準化傷口管理流程能明顯提升傷口專科護理質(zhì)量，提高患者滿意度，其標(biāo)準化管理的制定主要包含標(biāo)準化制度和流程的建立、標(biāo)準化工作流程的實施、建立多學(xué)科醫(yī)護一體化標(biāo)準護理模式及實施個性化、常態(tài)化的健康教育，標(biāo)準化干預(yù)模式培訓(xùn)制定的傷口評估、傷口處理等流程均基于循證證據(jù)，輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)時按制定的慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式評價標(biāo)準中的9個一級指標(biāo)、67個二級指標(biāo)、20個三級指標(biāo)實施。慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式系統(tǒng)地將綜合評估、傷口評估、傷口處理、延續(xù)護理、效果評價、質(zhì)量控制的每一個具體的干預(yù)流程及操作標(biāo)準以標(biāo)準化程序進行了規(guī)范，便于在開展傷口治療的同一標(biāo)準管理。此模式為一院多區(qū)傷口專科發(fā)展搭建了良好的學(xué)習(xí)實踐平臺，有效提高了各院區(qū)、各層級人員的同質(zhì)化能力發(fā)揮，為醫(yī)院儲備了有能力的傷口?？谱o士，對醫(yī)院后期發(fā)展傷口專科人才培養(yǎng)機制及科學(xué)研究路徑提供了強有力的保障。

綜上所述，結(jié)合循證和實踐構(gòu)建的慢性傷口護理標(biāo)準化干預(yù)模式在傷口中心進行多院區(qū)輪轉(zhuǎn)人員培訓(xùn)中的效果是肯定的。在專科護理人才培養(yǎng)方面推動了醫(yī)院同質(zhì)化傷口學(xué)組的建設(shè)和發(fā)展，增加了傷口專科的內(nèi)涵，在臨床實踐中不斷將科研、技術(shù)和人才的培養(yǎng)有機地結(jié)合在一起向前發(fā)展。但標(biāo)準化傷口干預(yù)體系在醫(yī)護轉(zhuǎn)介的治療階段中存在的差異性對傷口患者的影響如何避免、臨床醫(yī)師對標(biāo)準化傷口干預(yù)體系的認知度和接受度如何等問題尚需進一步探索和解決。