劉 歡，曾 穎，吳詠梅，秦 燕，李 娟，黃有芬

(重慶市人民醫(yī)院老年病科，重慶 400014)

糖尿病是目前全球最重大的公共衛(wèi)生問題之一[1]，遵醫(yī)囑、規(guī)律服藥是患者得到有效治療的關(guān)鍵因素[2]。長期口服藥物或注射胰島素控制血糖是目前針對2型糖尿病患者的主要治療手段[3]。目前，大部分2型糖尿病患者均進(jìn)行了口服藥物治療，但仍有部分老年患者血糖水平控制不理想，各種急、慢性并發(fā)癥提前表現(xiàn)出來，是患者服藥依從性差所致[4-5]。由于糖尿病的治療是一個漫長的過程，部分患者往往不能堅持用藥，從而導(dǎo)致血糖再次升高，反復(fù)發(fā)作非常不利于老年患者的健康，因而提高老年患者服藥依從性是亟待解決的問題。本研究探討了中文版基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷對老年2型糖尿病患者的服藥依從性和血糖改善效果的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年10月至2021年6月本院老年病科收治的老年2型糖尿病患者120例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。2組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程大于或等于1年；(2)年齡大于或等于60歲；(3)正在使用藥物治療；(4)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、合并老年癡呆患者；(2)繼發(fā)性糖尿病患者；(3)糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷由LIN等[6]編制，曾用于癲癇[7]、孕婦[8]的服藥依從性研究中。中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院何青華等[9]對基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷進(jìn)行了漢化及修訂，形成了中文版基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷，并用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者，其被證實具有良好的信效度。包括情感性態(tài)度、工具性態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、服藥意向5個因子，21個條目，每個條目均有5個程度的選項，分別為非常不贊成、比較不贊成、中立、比較贊成、非常贊成。

1.2.2護(hù)理方法 2組患者均采用常規(guī)護(hù)理，包括飲食干預(yù)、健康教育大講座、藥物指導(dǎo)、運動干預(yù)、患者參與、醫(yī)患溝通、與患者的家屬溝通、電話訪視等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施中文版基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷調(diào)查，預(yù)測患者的服藥行為，從而采取針對性的干預(yù)措施。如情感性態(tài)度不贊成則責(zé)任護(hù)士與患者多溝通，解除患者的疑慮和不安；工具性態(tài)度不贊成則由內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師向患者講解遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，樹立患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的正確認(rèn)知和態(tài)度；主觀規(guī)范不贊成則要強(qiáng)化患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的心理社會支持，邀請患者的至親好友積極參與患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的健康教育及管理過程中；知覺行為控制不贊成則將遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的健康教育貫徹于住院全過程中，健康教育形式多樣化、個體化，如發(fā)放宣傳手冊、“一對一”健康宣教、每月一次“一對多”的健康講座、患者交流會、糖尿病用藥教育小課堂等；服藥意向不贊成則由糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)患者具體情況與患者一同制定“抗糖”計劃，包括飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測等。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1血糖水平 包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等；使用強(qiáng)生穩(wěn)捷血糖檢測儀采集2組患者手指末梢血液測定FBG和2 hPG，采集靜脈血測定HbA1c，采集者由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并考試合格；比較2組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個月FBG、2 hPG、HbA1c等。在2組患者住院期間收集干預(yù)前，干預(yù)1個月血糖水平相關(guān)數(shù)據(jù)；干預(yù)前建立2組患者檔案，登記患者及家屬的手機(jī)號碼并現(xiàn)場撥通保證號碼無誤，通知患者到門診復(fù)診采集血標(biāo)本收集干預(yù)3個月血糖水平相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.3.2服藥依從性 采用Mofisky-Green服藥依從性評估問卷(MG服藥依從性問卷)[10]評估2組患者干預(yù)前后服藥依從性，包括4個問題：(1)是否有忘記服藥歷史? (2)是否有時不在意服藥?(3)當(dāng)自覺癥狀好些時，是否曾停藥?(4)當(dāng)服藥自覺癥狀較壞時，是否曾停藥? 每個問題回答“是”計0分，回答“否” 計1分，4個問題得分總和為依從性得分，≥2分為依從性佳，≤1分為依從性差。

1.2.3.3滿意度 自行設(shè)計問卷調(diào)查2組患者干預(yù)前后對科室的滿意度，包括滿意、一般滿意和不滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1服藥依從性影響因素 老年2型糖尿病患者服藥依從性受多方面的影響，其中主觀規(guī)范不贊成比例最低[23.8%(57/240)]，其次為工具性態(tài)度[24.3%(73/300)]、情感性態(tài)度[38.9%(70/180)]和知覺行為控制[45.8%(110/240)]，服藥意向不贊成比例最高[53.7%(161/300)]。見表2。

表2 服藥依從性影響因素[n(%)]

2.2干預(yù)效果 2組患者干預(yù)1、3個月FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)1、3個月FBG、2 hPG、HbA1c改善效果均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)1、3個月服藥依從率，以及出院時滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～7。

表3 2組患者干預(yù)前后FBG比較

表4 2組患者干預(yù)前后2 hPG比較

表5 2組患者干預(yù)前后HbA1c比較

表6 2組患者干預(yù)前后服藥依從率比較[n(%)]

表7 2組患者干預(yù)前后滿意度比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病是常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，隨著病程的進(jìn)展會引發(fā)多個系統(tǒng)的病變。據(jù)文獻(xiàn)報道，老年2型糖尿病患者多數(shù)出院后不遵照醫(yī)囑服用藥物，一段時間后血糖控制不理想再次入院，不但損傷了患者健康，還浪費了醫(yī)療資源[11-12]。本研究旨在探尋一個信效度較好的老年2型糖尿病患者服藥依從性影響因素的調(diào)查問卷，找出影響患者服藥依從性的原因，從而采取有針對性的健康教育及干預(yù)措施，以此提升患者的服藥行為，達(dá)到血糖的有效控制。而計劃行為理論被廣泛用于鍛煉、飲食、戒煙等行為改善的研究中。由表2可見，老年2型糖尿病患者服藥依從性受多方面因素的影響，其中服藥意向、知覺行為控制在影響因素中所占比例較高，與吳瑤等[13]研究結(jié)果一致。因服藥意向、知覺行為控制受個體服藥態(tài)度和主觀規(guī)范的影響，故吳瑤等[13]還提到知覺行為控制既直接影響服藥依從性，也通過間接作用于服藥意向?qū)Ψ幰缽男孕袨楫a(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者服藥依從性明顯高于對照組，干預(yù)1、3個月FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對照組，說明中文版基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷對老年2型糖尿病患者的服藥依從性影響因素具有較好的解釋力，通過問卷測評結(jié)果針對性地對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及個體化健康教育可改善患者的主觀規(guī)范及服藥態(tài)度，提高患者知覺行為控制能力，從而提升患者的服藥意向，達(dá)到提高服藥依從性的效果；而對照組患者未采用服藥依從性影響因素問卷，醫(yī)護(hù)人員對患者具體的服藥依從性影響因素不明確，只能讓患者盲目地參與科室的集體大講座及用藥教育小課堂，無針對性，所以，服藥依從性改善不明顯。

由表6可見，觀察組患者干預(yù)3個月服藥依從率達(dá)到81.7%，遠(yuǎn)高于對照組(53.3%)，也高于我國糖尿病患者服藥依從性28.00%～61.42%的平均水平[14]。同時，觀察組患者干預(yù)3個月服藥依從率高于干預(yù)1個月，而對照組患者干預(yù)3個月服藥依從率反而較干預(yù)1個月低。提示老年2型糖尿病患者服藥依從性較好，與麻倩[15]研究結(jié)果基本一致。可能與本研究納入的患者主要為病程超過5年及以上的老年2 型糖尿病患者，由于糖尿病病程較長，需長期藥物治療，患者逐漸認(rèn)識到遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性[16-18]，因而逐漸形成良好的服藥依從性。同時，老年患者相較于年輕患者具有更高的自我保健意識，更傾向于采取有利于自身健康的行為[19-21]。所以，老年患者服藥依從性也隨之提高。

有研究表明，高級別的服藥依從性是控制血糖及延緩2型糖尿病病情進(jìn)展的有效方法，服藥依從性好的患者常對治療結(jié)果滿意，花費的醫(yī)療成本低，生活質(zhì)量改善明顯，滿意度也較高，隨著服藥依從性的提高患者血糖就能更好地得到控制，血糖控制好就有信心戰(zhàn)勝疾病，服藥依從性也會進(jìn)一步提高[22]。正如健康信念理論中提到的感知到益處與感知到阻礙是相反的心理評價體系[23-24]。老年患者如果能從日常的規(guī)律服藥中獲得血糖控制良好及無并發(fā)癥發(fā)生等益處就會遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，服藥依從性便能得到提高;相反，如果老年患者在日常服藥過程中沒得到血糖控制良好等益處便會更傾向于煩瑣的血糖監(jiān)測及購買藥物，就會阻礙患者采取規(guī)律服藥的行為，進(jìn)而降低其服藥依從性水平。由表7可見，觀察組患者出院時滿意度遠(yuǎn)高于對照組。

綜上所述，中文版基于計劃行為理論的服藥依從性影響因素問卷能很好地測評老年2型糖尿病患者服藥依從性的影響因素，從而制定出有針對性的健康教育及干預(yù)計劃，有利于控制老年2型糖尿病患者的血糖水平，更好地控制病情進(jìn)展，提高患者滿意度。未來要全面提高老年2型糖尿病患者的服藥依從性還需采取個體化、多層次、多形式和優(yōu)化的管理措施給予干預(yù)，以及醫(yī)院-社區(qū)-家庭的共同參與。