代旭麗，冉 倩，劉 莉，趙錫麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，重慶 400010)

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病患者有4.63億，預(yù)計(jì)至2045年將增至7億[1]。中國(guó)糖尿病患者也迅速增加，已達(dá)1.16億，成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，良好的糖尿病教育不僅能提高患者的自我管理能力，而且對(duì)血糖控制、降低并發(fā)癥發(fā)生率均具有重要影響[3]。然而，有機(jī)會(huì)去接受糖尿病相關(guān)健康指導(dǎo)的患者卻不到50%[4]。在糖尿病患病人群中，中青年糖尿病患者人數(shù)逐漸遞增[5]，并且存在依從性低[6]、飲食無(wú)節(jié)制且不規(guī)律、缺乏運(yùn)動(dòng)、時(shí)間不充裕等問(wèn)題，并對(duì)自身健康狀況關(guān)注較少。而個(gè)體化健康教育處方[7]可根據(jù)患者日常生活行為習(xí)慣及需求對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的糖尿病健康教育，患者因此可快速掌握管理血糖的知識(shí)，從而可以更好地控制血糖。本研究對(duì)2型糖尿病中青年患者分別采用常規(guī)糖尿病健康教育和個(gè)體化健康教育處方，探討了二者對(duì)患者自我管理能力和血糖的影響，旨在為開(kāi)展2型糖尿病中青年患者健康教育提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2020年12月至2021年5月本院收治的2型糖尿病患者64例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組32例。2組患者中因未堅(jiān)持完成隨訪各脫落1例，最終納入患者62例，每組31例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批[批號(hào)：2021年科倫審第(58)號(hào)]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)糖尿病病程大于或等于1年；(4)具有自理能力，意識(shí)清楚；(5)對(duì)本研究知情并同意參與。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有精神疾病或認(rèn)知障礙疾?。?2)處于妊娠期；(3)合并嚴(yán)重急、慢性糖尿病并發(fā)癥或嚴(yán)重軀體疾病。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 2組患者均遵醫(yī)囑給予降糖及基礎(chǔ)治療，同時(shí)按不同健康教育方法干預(yù)3個(gè)月。

1.2.1.1對(duì)照組 接受常規(guī)糖尿病健康教育，即入院后發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)[8]，進(jìn)行基本飲食運(yùn)動(dòng)宣教，每周三參加糖尿病知識(shí)小講座，住院期間醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)解答患者提出的疑問(wèn)，出院前確定復(fù)診及隨訪日期。

1.2.1.2干預(yù)組 采用個(gè)體化健康教育處方，具體方法：(1)建立糖尿病患者個(gè)人檔案，內(nèi)容包括基本資料[包括姓名、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)等]、糖尿病診治過(guò)程、治療方案等。(2)發(fā)放自制的個(gè)體化健康教育處方1份，內(nèi)容包括基本資料和根據(jù)患者病情及評(píng)估飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥及胰島素使用等所得到的健康教育知識(shí)，同時(shí)還包括患者血糖控制目標(biāo)、復(fù)診及隨訪的時(shí)間，最后患者得到量身定制的處方，囑患者按處方內(nèi)容進(jìn)行自我管理。(3)出院前結(jié)合患者身心特點(diǎn)、健康教育需求、治療方案等由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一不少于30 min的個(gè)體化健康教育。利用教學(xué)模具、書(shū)面、幻燈片及技能演示等形式使患者加深對(duì)健康教育內(nèi)容的理解。(4)處方內(nèi)容，①飲食：著重于食物的選擇及量的控制，強(qiáng)調(diào)尊重患者個(gè)人飲食習(xí)慣。引入血糖生成指數(shù)(GI)[9]和血糖負(fù)荷(GL)的概念，開(kāi)展“高、中、低GI食物表”的專(zhuān)項(xiàng)教育，請(qǐng)患者寫(xiě)下自己喜愛(ài)的食材類(lèi)型，然后在GI食物表中找到該食材所屬層級(jí)，增強(qiáng)患者對(duì)低GI食物的識(shí)別能力，然后在日常生活中運(yùn)用GI、GL知識(shí)對(duì)食物進(jìn)行合理選擇、搭配。GL=食物實(shí)際碳水化合物的量(g)×食物的血糖指數(shù)(GI)/100。②運(yùn)動(dòng)：分為運(yùn)動(dòng)禁忌證、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及方式、運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)三部分，著重于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及方式。讓患者從不同強(qiáng)度中選出自己經(jīng)常進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)方式，醫(yī)師評(píng)估患者病情，根據(jù)其身體狀況及活動(dòng)水平制定運(yùn)動(dòng)處方，并標(biāo)注出相應(yīng)的注意事項(xiàng)。③血糖監(jiān)測(cè)：包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、頻率、血糖儀的使用等，監(jiān)測(cè)時(shí)間和頻率根據(jù)醫(yī)師對(duì)患者病情的評(píng)估及使用的藥物確定。④藥物：向患者講解其服用的口服藥的種類(lèi)、不良反應(yīng)及服用注意事項(xiàng)；對(duì)使用胰島素的患者講解胰島素注射方法，包括胰島素筆的組裝、劑量的調(diào)節(jié)、部位選擇等。⑤并發(fā)癥的防治：主要是低血糖的防治及足部護(hù)理，低血糖防治包括低血糖的臨床表現(xiàn)、緊急處理措施等；足部護(hù)理主要是每天常規(guī)檢查足部皮膚及關(guān)注有無(wú)其他異常情況。⑥復(fù)診：根據(jù)日常血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果、HbA1c檢測(cè)結(jié)果及特殊情況決定。⑦隨訪干預(yù)：常規(guī)電話隨訪每月1次，糖尿病健康教育門(mén)診隨訪每3個(gè)月1次，有特殊情況隨時(shí)撥打電話進(jìn)行咨詢(xún)。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1知信行水平 采用糖尿病患者自我管理知信行簡(jiǎn)化量表(KAB)[10]評(píng)估2組患者干預(yù)前后知信行水平。KAB由知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)分量表組成，共42個(gè)條目，各分量表總分均為0～100分，評(píng)分越高表示知信行水平越好。該量表的信度系數(shù)為0.83，結(jié)構(gòu)效度指數(shù)為0.85，具有良好的信效度。

1.2.2.2自我管理行為水平 采用中文版糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA-6)[11]評(píng)估2組患者干預(yù)前后自我管理行為水平。SDSCA-6由11個(gè)條目組成，總分為0～77分，評(píng)分越高表示自我管理行為水平越高。該量表的信度系數(shù)為0.97，內(nèi)容效度指數(shù)為0.92，具有良好的信效度。

1.2.2.3血糖水平 使用博士醫(yī)生血糖儀檢測(cè)2組患者干預(yù)前后空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 hPG)，使用高效液相色譜法檢測(cè)2組患者干預(yù)前后HbA1c。

1.2.3資料收集 在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)上收集2組患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后一般資料(包括患者性別、年齡、病程、BMI、治療方式、文化程度、人均月收入及費(fèi)用支付方式等)、HbA1c、FPG、2 hPG等相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)由1名經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士使用KAB、SDSCA-6對(duì)2組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者逐一解釋量表內(nèi)容，面對(duì)面指導(dǎo)患者填寫(xiě)，對(duì)有理解困難者協(xié)助進(jìn)行填寫(xiě)。量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知信行水平比較 2組患者干預(yù)前KAB的知識(shí)、態(tài)度、行為得分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后 KAB的知識(shí)、態(tài)度、行為得分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理知信行水平比較分)

2.32組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理行為水平比較 2組患者干預(yù)前SDSCA-6各維度得分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后SDSCA-6除藥物維度得分無(wú)差異外，其余各維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后糖尿病自我管理行為水平比較分)

組別n足部護(hù)理干預(yù)前干預(yù)后藥物干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組3148.62±9.3054.15±9.7270.97±14.9876.04±16.6539.21±5.0446.04±5.31干預(yù)組3146.54±10.2559.22±8.2972.81±17.8282.03±14.2739.88±4.9651.78±4.45t-0.842.210.441.520.534.62P-0.4070.0310.6610.1340.599<0.001

2.42組患者干預(yù)前后FPG、2 hPG、HbA1c比較 2組患者干預(yù)前FPG、2 hPG、HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后FPG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)前后FPG、2 hPG、HbA1c比較

3 討 論

3.1個(gè)體化健康教育處方能提高2型糖尿病中青年患者自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后 KAB的知識(shí)、態(tài)度、行為得分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與胡淑霞等[12]研究結(jié)果一致，說(shuō)明個(gè)體化健康教育處方可提高2型糖尿病中青年患者的自我管理能力。由表3可見(jiàn)，干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后SDSCA-6除藥物維度得分無(wú)差異外，其余各維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與晉鈺等[13]研究結(jié)果有所不同，分析其原因可能與納入本研究的2組患者在基線藥物維度得分均較高有關(guān)。在個(gè)體化健康教育活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員更像是“引導(dǎo)者”，啟發(fā)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性和自我管理依從性，有效的健康教育在提高患者依從性的同時(shí)有利于糖尿病患者更好地控制血糖[14-16]。早期有研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病中青年患者的生活、社會(huì)壓力大，家庭、工作責(zé)任重，沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力關(guān)注自身疾病，因此,自我管理行為能力相對(duì)較低[17]。而個(gè)體化健康教育處方采用“一對(duì)一”的形式全面評(píng)估患者情況，結(jié)合患者需求調(diào)整處方內(nèi)容，既提高了患者對(duì)非藥物治療重要性的認(rèn)識(shí)、糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度、依從性[18]，又增強(qiáng)了其對(duì)疾病管理的信心，同時(shí)提高了血糖管理能力[19]。

3.2個(gè)體化健康教育處方能有效改善2型糖尿病中青年患者血糖水平 良好的血糖管理與患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物等自我管理行為的改變有關(guān)，而個(gè)體化健康教育處方內(nèi)容不僅包含以上幾個(gè)部分，同時(shí)還結(jié)合患者個(gè)人的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣讓其出院后能更便捷地管理自身血糖，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)3個(gè)月后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳云仙等[20]研究結(jié)果一致。分析其原因可能為：(1)常規(guī)糖尿病健康教育缺乏系統(tǒng)、完善的糖尿病相關(guān)知識(shí)[21]，而患者獲得的個(gè)體化健康教育處方是量身定制的，更適合患者的生活習(xí)慣，同時(shí)對(duì)患者來(lái)說(shuō)也更全面，既節(jié)約了患者的時(shí)間又貼近患者的日常生活，能有效促進(jìn)患者保持已形成的行為習(xí)慣，進(jìn)而促使代謝指標(biāo)發(fā)生變化。(2)2型糖尿病中青年患者由于病程相對(duì)較短，接受醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)較少導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)掌握不好[22]。個(gè)體化健康教育處方能使其快速、準(zhǔn)確地掌握需要的知識(shí)，提高糖尿病知識(shí)掌握率，明確在日常生活中具體如何合理控制血糖。在處方中飲食部分引入了GI和GL，患者知道在日常生活中如何選擇適合自己的食物及如何控制適合自己的食物的量，這些均是在尊重患者的飲食習(xí)慣上建立的，更加有利于患者在出院后保持該習(xí)慣，從而合理管理血糖。

綜上所述，個(gè)體化健康教育處方能提高2型糖尿病中青年患者的知信行水平及自我管理能力，同時(shí)能有效控制血糖。但本研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究其遠(yuǎn)期效果。