管恒星，徐鵬程，董振楠，黃 虎

(宿遷市第一人民醫(yī)院介入放射科，江蘇 宿遷 223800)

經皮腎鏡取石術(PCNL)具有安全、微創(chuàng)等特點，已成為治療上尿路結石的主要手段[1]。血尿是其主要并發(fā)癥，大出血可威脅患者生命。對保守治療無效的嚴重、持續(xù)或間斷血尿患者行導管動脈栓塞術(TAE)已成為有效的治療方法[2]。TAE可最大限度地保護正常腎組織、維持腎功能。本研究回顧性分析了本院泌尿外科收治的PCNL后腎臟出血經保守治療無效而行介入栓塞治療患者的臨床資料，旨在探討TAE治療PCNL后出血患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2020年10月本院泌尿外科收治的行PCNL上尿路結石患者10例，術后均放置引流管，其中男7例，女3例；年齡35～66歲，中位年齡47歲；左腎結石6例，右腎結石4例；合并輸尿管結石1例；PCNL后均給予抗感染，應用止血藥物，輸血等保守治療3 d以上，血紅蛋白持續(xù)下降，引流管內呈血性液體，心率增快，血壓下降。術前5例患者行增強CT檢查提示假性動脈瘤形成，1例患者為腎周血腫，其余患者介入栓塞術前未進行影像學檢查。術前檢查凝血及腎功能均正常。

1.2方法 介入選擇性動脈造影及栓塞采用Seldinger穿刺逆行穿刺右側股動脈，置入5 F血管鞘，5 F Pig導管腹主動脈造影明確腎動脈開口位置及有無副腎動脈。然后引入5 F Cobra導管至腎動脈主干造影及相鄰腰動脈造影，造影持續(xù)至靜脈期，明確出血動脈后同軸引入Progreat(Terumo日本)微導管超選至責任動脈，經微導管造影后給予COOK(美國)18系統2～5 mm彈簧圈、560～710 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康)栓塞。栓塞完成后分別經微導管出血責任動脈及Cobra導管腎動脈主干造影，假性動脈瘤、動靜脈瘺及對比劑外溢消失后結束手術。

2 結 果

2.1造影檢查表現 10例患者出血腎臟右腎4例，左腎6例；其中單獨假性動脈瘤4例，表現為類圓或橢圓形囊狀對比劑濃聚，見圖1。假性動脈瘤伴動靜脈瘺4例，表現為囊狀對比劑濃聚同時見腎靜脈早顯影，部分載瘤動脈遠端血管可見截斷，同區(qū)域腎實質染色較淡或有小部分缺失，見圖2。假性動脈瘤來自副腎動脈1例，見圖3。對比劑外溢至腎實質外2例，見圖4。

2.2TAE及轉歸 10例患者均用微導管超選栓塞載瘤動脈或出血動脈，用微彈簧圈栓塞，2例患者加用明膠海綿顆粒栓塞。栓塞術后部分腎臟造影染色缺失。術后引流管內尿液逐漸清淡，3例患者栓塞術后給予輸懸浮紅細胞2～3 U，術后血紅蛋白均逐漸升高，4～6 d拔除引流管。10例患者栓塞術后均給予抗感染治療。3例患者出現栓塞后發(fā)熱，給予解熱對癥后體溫均恢復正常。2例患者腎區(qū)疼痛未給予處理。術后出院前及出院3個月復查腎功能、尿常規(guī)均正常，未再出現血尿。復查腹部CT出血腎臟栓塞區(qū)局限性實質凹陷2例。

3 討 論

PCNL是目前腎輸尿管疾病的有效治療方法，出血為其主要并發(fā)癥之一。大多數患者通過保守治療可以控制。對嚴重、持續(xù)出血且保守治療無效者給予TAE治療[3]。有研究表明，多處穿刺點、大結石、低腎臟穿刺點，結石數量、類型、腎臟外科結石手術史是PCNL后大出血危險因素[4-5]。有研究發(fā)現，PCNL后出血需要輸血率為4.7%，血管介入栓塞率為3.9%，患者年齡、術前泌尿系感染、糖尿病、取石術后嚴重出血與需要栓塞率呈正相關[6]。本研究樣本量較少，其中1例患者為糖尿病，1例患者術前存在結石合并泌尿系感染。糖尿病患者PCNL后容易出血主要與動脈硬化、微血管脆弱有關。

PCNL后出血造影常表現為假性動脈瘤、對比劑外溢、假性動脈瘤合并動靜脈瘺、動靜脈瘺等。造成出血的主要原因為穿刺損傷腎臟葉間或腎段動脈。本研究10例患者中形成單獨假性動脈瘤4例，假性動脈瘤伴動靜脈瘺4例，對比劑外溢2例。段正凡等[7]選取的78例患者中假性動脈瘤37例，假性動脈瘤伴動靜脈瘺14例，假性動脈瘤所占比例最多，與本研究結果相符。據文獻報道，對比劑外溢、假性動脈瘤是PCNL后出血造影最常見類型[8-9]。假性動脈瘤并非動脈瘤，實質為腎動脈破裂，在腎臟周圍軟組織形成的瘤腔，其瘤壁是軟組織或血腫并無真正的血管內皮。因動脈壓力高，受損動脈壁無法形成血栓修復，最終導致假性動脈瘤。當腎周伴血腫可見腎臟受壓移位。本研究中1例患者腎動脈造影未見異常，副腎動脈造影顯示腎下極假性動脈瘤。王志偉等[10]研究表明，PCNL后2例患者出血來自副腎動脈。有研究發(fā)現，2例患者腎動脈造影未見異常，最終腎臟附近腰動脈、髂腰動脈見出血[11]。故作者認為，首先行腹主動脈造影排除副腎動脈，同時腎動脈、副腎動脈造影均未見異常者應擴大造影范圍，觀察相鄰腰及髂腰動脈同時多角度造影。

關于栓塞材料的選擇，常用栓塞劑包括聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒、微彈簧圈、氰基丙烯異丁酯、組織膠等。微彈簧圈適合不同直徑血管的栓塞，且彈簧圈容易誘發(fā)血栓形成，能更好地栓塞血管。彈簧圈栓塞對腎功能影響更小[12]。明膠海綿顆粒為非永久性栓塞材料，到達血管后再次膨脹停留形成機械性栓塞，海綿可導致血栓形成而且相對安全。本研究均使用微彈簧圈栓塞，2例患者在微圈栓塞后加用560～710 μm(艾力康)明膠海綿顆粒補充栓塞，未單獨使用明膠海綿顆粒栓塞。聚乙烯醇顆粒作為永久性栓塞劑，尤其是伴動靜瘺時不推薦使用[13]。目前，也有學者使用氰基丙烯異丁酯或組織膠作為腎動脈出血的栓塞劑[14]。膠與碘化油混合后，其聚合凝聚速度不同從而達到對血管的栓塞，由于其凝聚速度快，可能導致導管粘連而拔除導管困難，對有動靜脈瘺者因血流沖刷，膠栓塞具有潛在的發(fā)生異位栓塞的風險。因作者對液體醫(yī)用膠無使用經驗，故本研究均未使用膠栓塞。本研究10例栓塞術患者栓塞后血尿均逐漸好轉，未再出血，未發(fā)生感染，出院后3、6個月隨訪復查腎功能正常，1例患者腎臟CT檢查提示局部凹陷，為栓塞后局部腎臟組織壞死萎縮所致。本研究10例患者均一次性栓塞成功。任醫(yī)民等[15]研究表明，栓塞失敗病例主要為微小假性動脈瘤漏栓，栓塞后血管再通。因此，對PCNL后出血行超選擇性血管內栓塞安全、有效。可保留腎臟并最大限度地保護腎功能。行栓塞治療需關注發(fā)生副腎動脈、腰、髂腰動脈出血的可能，多角度超選擇造影以免遺漏小血管出血，需徹底避免栓塞后復發(fā)。