梁 婷，何 云

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637000)

傳染性單核細胞增多癥(IM)是一組以發(fā)熱、咽峽炎、不同程度肝脾淋巴結(jié)腫大、眼瞼甚至顏面部水腫為主要表現(xiàn)同時伴外周血淋巴細胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細胞的急性感染性疾病，其病原體為EB病毒[1]。人群對EB病毒普遍易感，超過90%的人感染過EB病毒。大多數(shù)人是無癥狀感染者，一部分表現(xiàn)為IM，少數(shù)發(fā)展為慢性、暴發(fā)性、致死性EB病毒感染，在國外以青少年為主，但在我國大多數(shù)EB病毒感染發(fā)生在兒童期[2]。目前認為，IM發(fā)病機制為口咽分泌物中的EB病毒通過咳嗽、接吻、分享食物、共享玩具、器具等密切接觸到達咽部上皮細胞、B淋巴細胞，然后復制、擴散至全身，從而激活細胞毒性T淋巴細胞(主要是CD8+T淋巴細胞)[3]。CD8+T淋巴細胞的過度免疫導致了IM的發(fā)生，而非本身的病毒血癥所致，且CD8+T淋巴細胞水平與IM嚴重程度呈正相關[4]。CD8+T淋巴細胞需要CD28的參與才能適當活化[5]。因此，CD28在IM的免疫紊亂中具有重要作用。在經(jīng)過病原特有的抗原反復刺激后細胞表面的CD28分子逐漸下調(diào)稱為CD8+CD28-[6]。既往有研究對CD8+CD28-在慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中的免疫功能進行了探討[7-8]，但對CD8+CD28-是否參與了IM的免疫調(diào)節(jié)鮮有文獻報道。

在IM患者的并發(fā)癥中肝功能損害較為常見，嚴重者可出現(xiàn)溶血性貧血、肝功能衰竭等。肝功能損害以肝酶暫時性升高為主，少有膽紅素上升者，IM患者肝功能損害的發(fā)病機制尚不完全明確，有學者認為是CD8+T淋巴細胞被激活，形成細胞毒性T淋巴細胞，活化的CD8+T淋巴細胞產(chǎn)生大量的細胞因子γ干擾素及其代謝產(chǎn)物在肝臟累積引起了肝酶的升高，也有學者認為，IM患者有可中和超氧化物歧化酶的自身抗體，而阻礙酶的抗氧化作用，自由基的過氧化造成了肝細胞的破壞；關于IM患者肝功能損害的發(fā)病機制的進一步研究是必要的[9]。本研究分析了IM肝功能損害患兒的臨床特點及CD8+CD28-在內(nèi)的T淋巴細胞亞群的變化，探討了肝功能損害發(fā)生的因素及CD8+CD28-的作用，旨在為治療及預后判斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 使用本院電子住院病歷系統(tǒng)及醫(yī)生工作站中的檢索工具檢索出2016年1月至2021年10月兒科住院的IM患兒525例作為研究對象，根據(jù)有無肝功能損害分為肝功能損害組(266例)和肝功能未損害組(259例)。

1.1.2納入標準 符合第8版《諸福棠實用兒科學》IM診斷標準[10]。

1.1.3排除標準 (1)未確診為IM；(2)有靜脈或口服免疫抑制劑史或患有免疫系統(tǒng)疾??；(3)合并其他可引起肝功能損害的病原體感染者；(4)有其他疾病所致尿常規(guī)異常者；(5)本次發(fā)病前有肝功能損害者。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄525例患兒一般資料，包含姓名、性別、年齡、住院時間等，臨床特點包括發(fā)熱、咽部白色分泌物、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼水腫等。實驗室檢查包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、異常淋巴細胞百分比、CD3百分比、CD4百分比、CD8百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+百分比及其計數(shù)、CD8+CD28-百分比及其計數(shù)、CD4+CD45 RA+(簡稱RA)百分比及其計數(shù)、CD4+CD45 RO+(簡稱RO)百分比及其計數(shù)、尿常規(guī)、腹部B超等。

1.2.2檢查結(jié)果判定

1.2.2.1肝功能損害 ALT>40 U/L伴或不伴AST>35 U/L為肝功能損害；ALT 40～<200 U/L為輕度肝功能損害，200～<600 U/L為中度肝功能損害，≥600 U/L為重度肝功能損害。

1.2.2.2腎損害 尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白、隱血、紅細胞、尿膽原中一項或多項為腎損害。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 525例患兒中男322例(61.3%)，女203例(38.7%)；年齡6個月至13歲，中位年齡4.2歲；平均住院時間(8.8±2.7)d；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱448例(85.3%)，咽部白色分泌物415例(79.0%)，眼瞼水腫311例(59.2%)，淋巴結(jié)腫大440例(83.8%)，肝臟腫大192例(36.6%)，脾臟腫大138例(26.3%)；實驗室檢查：肝功能損害266例(50.7%)，其中輕度肝功能損害211例[40.2%(211/525)]、中度肝功能損害49例[9.3%(49/525)]、重度肝功能損害6例[1.1%(6/525)]，TBIL>34.2 μmol/L 2例(0.4%)；525例患兒中檢測異常淋巴細胞517例，其中異常淋巴細胞百分比大于10% 285例(55.1%)；進行尿常規(guī)檢查471例，其中腎損害47例，腎損害伴肝功能損害29例，腎損害未伴肝功能損害18例；進行T淋巴細胞亞群檢查76例，其中肝功能損害40例(中輕度36例、中度4例)，肝功能未損害36例；進行T淋巴細胞亞群復查35例，其中入院時伴肝功能損害15例，無肝功能損害20例。肝功能損害組患兒平均年齡[(4.80±2.72)歲]明顯大于肝功能未損害組 [(3.59±2.28)歲]，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.533，P<0.001)。

2.22組患兒臨床表現(xiàn)、異常淋巴細胞及尿常規(guī)檢查比較 肝功能損害組患兒眼瞼水腫[65.0%(173/266)]、肝臟腫大[42.5%(113/266)]、異常淋巴細胞大于10%檢出率[60.5%(159/263)]與肝功能未損害組[分別為53.3%(138/259)、30.5%(79/259)、49.6%(126/254)]比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=7.510、8.118、6.149，P=0.008、0.005、0.014)；2組患兒發(fā)熱、咽部白色分泌物、淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大、腎損害比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.32組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較 肝功能損害組患兒CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-計數(shù)及百分比均明顯高于肝功能未損害組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患兒CD4百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+計數(shù)及百分比、RA計數(shù)及百分比、RO計數(shù)及百分比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。輕度肝功能損害患兒CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-計數(shù)及百分比與中度肝功能損害患兒比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較

2.4復查患兒治療前后T淋巴細胞亞群檢測比較 35例復查患兒治療后CD4百分比、CD4/CD8、RA百分比、RO百分比均明顯上升，CD8百分比、CD8+CD28+計數(shù)及百分比、CD8+CD28-計數(shù)及百分比、RO計數(shù)均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。15例入院時有肝功能損害患兒經(jīng)保肝、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等對癥支持治療后肝功能均明顯下降或恢復正常。復查時2組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 復查患兒治療前后T淋巴細胞亞群檢測比較

3 討 論

EB病毒感染所致疾病中以IM最為常見。本研究525例IM患兒位列前3位的癥狀為發(fā)熱(85.3%)、頸部淋巴結(jié)腫大(83.8%)、咽部白色分泌物(79.0%)；其次為眼瞼水腫(59.2%)，其發(fā)生率超過肝臟腫大(36.6%)和脾臟腫大(26.3%)。

異常淋巴細胞檢測是一種價格低廉、特異性高的診斷IM的重要輔助檢查，本研究超過一半的患兒異常淋巴細胞百分比大于10%。異常淋巴細胞一般在IM病程第4天出現(xiàn)，第7～10天達峰值，2～8周內(nèi)下降至正常[11]。增多的異常淋巴細胞主要為活化的細胞毒性CD8+T淋巴細胞[10]，活化的CD8+T淋巴細胞造成肝功能損害和肝臟腫大[4，9]。

肝功能損害是IM患兒常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，50.7%(266/525)的患兒發(fā)生肝功能損害(ALT>40 U/L)，TBIL升高僅2例(0.4%)。故IM患兒肝功能損害以肝酶升高為主，少見膽紅素上升，與國外相關文獻報道一致[8]。本研究525例患兒中輕度肝功能損害211例(40.2%)，中度肝功能損害49例(9.3%)，重度肝功能損害6例(1.1%)，輕中度肝功能損害共260例，在IM肝功能損害患兒中占97.7%，表明IM患兒肝功能損害大多數(shù)為輕中度。大多數(shù)肝功能損害患兒短時間內(nèi)會恢復正常，不過也有EB病毒感染導致膽汁淤積性肝炎、慢性肝炎肝硬化、肝衰竭的文獻報道[9，12-13]。應盡早發(fā)現(xiàn)肝功能損害的高危兒。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組患兒年齡明顯高于肝功能未損害組，與WU等[11]研究結(jié)果相同。

過去對眼瞼水腫并不視為IM患兒的主要臨床表現(xiàn)之一，甚至第9版本科教育的《兒科學》中也未見IM患兒眼瞼水腫的描述。但其作為診斷標準之一，早已被記載在2015年版《諸福棠實用兒科學》中[10，14]。本研究中也有超過一半的患兒表現(xiàn)為眼瞼水腫。既往研究考慮眼瞼水腫與腫大的頸部淋巴結(jié)影響頸部靜脈、淋巴回流相關[11]。關于IM患兒肝功能損害與眼瞼水腫的相關研究并未查閱到相關文獻。本研究肝功能損害組患兒異常淋巴細胞百分比大于10%、肝臟腫大、眼瞼水腫檢出率均明顯高于肝功能未損害組。腫大的肝臟可致門脈壓力升高繼而形成腹腔積液[15]，推測IM患兒增多的異常淋巴細胞，即活化的T淋巴細胞引起肝臟腫大，腫大的肝臟導致門脈壓力增高，從而引起頸靜脈回流受阻，加上頸部腫大的淋巴結(jié)對淋巴液回流的影響，二者共同導致了IM肝功能損害患兒發(fā)生眼瞼水腫比例明顯高于肝功能未損害患兒。

IM所致腎損害因大部分臨床后果很小而被嚴重低估，一旦發(fā)生急性腎功能衰竭往往需給予腎臟替代治療，因此，需要認識IM，尤其是伴肝功能損害的IM患兒腎損害的特點[16]。本研究定義腎損害為尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白、隱血、紅細胞、尿膽原4項中的一項或多項，525例患兒中471例IM患兒完善了尿常規(guī)檢查，其中出現(xiàn)腎損害47例，2組患兒腎損害比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肝功能損害患兒不會明顯增加腎損害發(fā)生率。所以，肝功能損害是IM常見并發(fā)癥，以輕中度肝功能損害為主，IM患兒年齡越大、有肝臟腫大、眼瞼水腫和異常淋巴細胞百分比大于10%者更容易出現(xiàn)肝功能損害，同時，IM患兒肝功能損害不會明顯增加其腎損害發(fā)生率。

機體的免疫狀態(tài)決定了IM患兒的臨床表現(xiàn)及預后。在IM急性期，EB病毒特異性CD8+T淋巴細胞顯著擴張，并與IM患者病情嚴重程度及病毒載量呈正相關[4]。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組患兒CD3百分比、CD8百分比均明顯高于肝功能未損害組；CD4百分比較肝功能未損害組有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CD3為總T淋巴細胞，所以，肝功能損害患兒免疫紊亂主要由增加的CD8+T淋巴細胞所致，結(jié)合前面所述CD8+T淋巴細胞表達與病毒載量及疾病嚴重程度呈正相關，故推測肝功能損害患兒病情較肝功能未損害患兒更重，病毒載量更多，在保肝的同時可能需要比肝功能未損害患兒更長時間抗病毒治療，同時，可輔以干擾素調(diào)節(jié)免疫治療。

活化的CD8+T淋巴細胞對病毒的清除具有決定性作用[17]。CD28作為CD8的共刺激分子，激活CD8+T淋巴細胞。在EB病毒的首次刺激下CD28分子上調(diào)，活化T淋巴細胞，加強T淋巴細胞對病毒的應答，即為CD8+CD28+T淋巴細胞；反復病毒刺激后CD8+CD28+下調(diào)，即產(chǎn)生CD8+CD28-，在人類免疫穩(wěn)態(tài)及人類自然衰老過程中發(fā)揮著重要作用[5]。CD8+CD28-通過不同的作用機制參與了免疫調(diào)節(jié)，第一種可能是使樹突狀細胞下調(diào)受體免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄物3(ILT3)和ILT4，而阻礙共刺激配體的表達而起到抑制作用；第二種可能為上調(diào)黏附分子淋巴細胞功能相關抗原-1和產(chǎn)生顆粒酶B及穿孔素而發(fā)揮細胞毒性作用[5]。在眾多疾病中發(fā)現(xiàn)了高表達的CD8+CD28-T淋巴細胞，如慢性病毒感染和腫瘤等[5]。在IM肝功能損害患兒中CD8+CD28-的特點未見相關文獻報道。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組患兒CD8+CD28-計數(shù)及百分比均明顯高于肝功能未損害組，CD8+CD28-在IM肝功能損害患兒中到底是致病因子還是保護因素尚不清楚。因本研究輕度肝功能損害組患兒CD8+CD28-與中度肝功能損害組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IM患兒經(jīng)治療后復查CD8+CD28-計數(shù)及百分比均下降，2組患兒比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CD4/CD8明顯上升，免疫功能逐步恢復，加之IM預后良好，故推測在肝功能損害患兒中CD8+CD28-作為免疫調(diào)節(jié)因子通過阻礙共刺激配體的表達而抑制T淋巴細胞過度活化，避免肝功能進一步損害而具有免疫調(diào)節(jié)作用，但需進一步檢測ILT3、ILT4，以及顆粒酶、穿孔素印證作者的推測。

本研究有以下不足之處：(1)本研究時限較短，未長期動態(tài)觀察CD8+CD28-變化；(2)納入患兒數(shù)量有限，尤其是完善T淋巴細胞亞群檢測的患兒數(shù)量不足，為單中心數(shù)據(jù)分析；(3)未檢測ILT3、ILT4、顆粒酶、穿孔素等，無法直接證明CD8+CD28-的作用，需要更深入研究?？傊?，CD8+CD28-可能參與了IM患兒肝功能損害免疫過程，發(fā)揮著保護作用。