劉玲玲 韓磊 邵淑靜 付佳

252201東阿縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東聊城

肺心病是危害我國中老年人健康的常見病、多發(fā)病。近年來，由于老齡化及吸煙、空氣污染等因素的影響，肺心病的發(fā)病率日益增高，然而患者卻缺乏相應(yīng)的診斷及正規(guī)防治的意識，使得該病發(fā)病率逐步增高、病情進(jìn)展得不到有效控制，反復(fù)發(fā)作，患者肺功能不斷下降、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。肺心病診斷目前主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、主要陽性體征及輔助檢查，而輔助檢查有心電圖、胸片及超聲心動圖等。對于其嚴(yán)重程度分層，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性加重期和緩解期。從其發(fā)病機(jī)制看，肺血管阻力增加和肺動脈高壓為其重要環(huán)節(jié)，肺動脈高壓可使右心室后負(fù)荷增加，從而使右心室做功增加，出現(xiàn)右室代償性肥厚，進(jìn)而逐步出現(xiàn)失代償右心衰竭[1]。既往大量研究顯示，肺動脈收縮壓(PASP)、N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在慢性肺心病的診斷及療效評估中有著重要的作用，本研究的目的是綜合觀察慢性肺源性心臟病急性加重期與NTproBNP、二氧化碳分壓(PaCO2)、血清白蛋白及PASP等超聲參數(shù)的相關(guān)性，同時觀察急性發(fā)作期與緩解期上述參數(shù)的變化情況，從而評價(jià)關(guān)于該病急性發(fā)作期及緩解期的治療方案，輔助觀察患者的治療效果及緩解期的穩(wěn)定性。

資料與方法

選擇2017年6月-2020年8月因慢性肺源性心臟病急性加重入住東阿縣人民醫(yī)院的患者56例作為研究對象，其中男16 例，女40 例；年齡46～75 歲，平均(65.21±7.20)歲；病程2～50年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性肺源性心臟病急性加重期；②年齡在46 歲～75 歲；③出院后緩解期規(guī)律治療、隨診的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞、重癥肺炎等急性肺源性心臟病；左心疾病導(dǎo)致的全心衰。

觀察指標(biāo)及方法：入試者入院當(dāng)天完善NTproBNP、血清白蛋白、PaCO2檢驗(yàn)及超聲心動圖檢查。超聲儀為飛利浦公司高端心臟彩超機(jī)EPIQ7C，超聲醫(yī)師為經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師，應(yīng)用連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流(TR)頻譜，通過下腔靜脈寬度及吸氣塌陷情況估測右房壓，從而估測得肺動脈收縮壓；超聲心動圖觀察TR程度，將TR分為少量、中量、中大量及大量，分別記錄為1+、2+、3+、4+，分別簡寫為1、2、3、4 并登記記錄；在我院病案系統(tǒng)調(diào)取入組患者規(guī)律治療后，門診隨訪一般活動無明顯胸悶、氣短的緩解期上述各參數(shù)情況。探討患者PASP、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、TR 等超聲參數(shù)與NT-proBNP、血清白蛋白、PaCO2的相關(guān)性，觀察急性加重期與穩(wěn)定期上述參數(shù)的變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；由于數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，使用Spearman 相關(guān)分析法，對數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

PASP 與LVEF、TR 及NT-proBNP、PaCO2、血清白蛋白相關(guān)性比較：慢性肺源性心臟病急性加重入院的患者入院時估測的PASP 與LVEF、TR 及NT-proBNP存在正相關(guān)，見表1。

表1 PASP與LVEF、TR及NT-proBNP、PaCO2、血清白蛋白相關(guān)性比較

慢性肺心病急性發(fā)作期與穩(wěn)定期指標(biāo)比較：慢性肺心病急性發(fā)作期PASP、TR、NT-proBNP 及PaCO2水平高于緩解期，急性發(fā)作期血清白蛋白低于緩解期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 慢性肺心病急性發(fā)作期與穩(wěn)定期指標(biāo)比較

討論

肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于支氣管、肺組織、胸廓或肺血管等呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)和(或)功能改變的疾病。肺血管阻力增加和肺動脈高壓為其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。目前肺心病的診斷、療效和預(yù)后評估主要靠超聲心動圖檢查。超聲診斷肺心病的主要征象有右室擴(kuò)大、右室壁肥厚及室間隔反常運(yùn)動、肺動脈高壓及右心功能相關(guān)指標(biāo)三尖瓣環(huán)收縮期移位、右心室射血分?jǐn)?shù)、右室面積變化分?jǐn)?shù)減低等。肺動脈高壓是導(dǎo)致右室收縮期及舒張期超負(fù)荷進(jìn)而出現(xiàn)右室重構(gòu)及功能受損的主要原因，且一般為肺源性心臟病的晚期階段，有研究顯示肺動脈高壓的出現(xiàn)大大增加了慢性肺源性心臟病的死亡率。臨床應(yīng)用超聲評估患者的PASP 能輔助預(yù)測其預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。NT-proBNP 是經(jīng)大量研究證實(shí)、指南強(qiáng)烈推薦的用于診斷心衰及評估心衰嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物。它同樣適用于慢性肺心病右心功能不全的病人，該類患者的NT-proBNP 水平一般位于灰色地帶或在心衰的診斷區(qū)間[4]。江文勝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 為肺心病合并Ⅱ型呼衰、右心衰竭患者的早期預(yù)測指標(biāo)，通過檢測其水平，有助于早期判斷病情嚴(yán)重程度及臨床療效，值得臨床推廣。徐亮等[6]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)右室面積變化分?jǐn)?shù)、PASP 及NT-proBNP 水平的診斷價(jià)值較高，且PASP 與慢性肺心病患者NT-proBNP 水平呈正相關(guān)。這一結(jié)論與本研究結(jié)果類似，均提示慢性肺心病患者的PASP 水平與其NT-proBNP 水平呈正相關(guān)，對于聲窗差、體型肥胖、肺氣腫等原因造成超聲波不能有效穿透胸壁、肺組織而造成超聲圖像質(zhì)量差、無法準(zhǔn)確獲得TR 頻譜或TR 極少進(jìn)而無法較好估測PASP 的患者可以通過NT-proBNP 水平初步估測其PASP 的高低。曾瑜等[7]研究證實(shí)NT-proBNP 的高低能反映慢性肺心病的不同疾病階段，如肺功能代償期、呼吸困難期、右心衰竭期及全心衰期等，與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，可以用來監(jiān)測、評估及預(yù)測患者的病情、預(yù)后及指導(dǎo)治療[8]。慢性肺心病患者長期處于慢性消耗狀態(tài)，特別是急性加重期，當(dāng)機(jī)體受外界致病因素侵襲時，機(jī)體合成功能下降，呼吸機(jī)做功增加，機(jī)體又處于高分解狀態(tài)，容易發(fā)生營養(yǎng)衰竭，從而進(jìn)一步加重病情或危及生命。白蛋白水平在一定程度上反映了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，故推測其在反應(yīng)慢性肺心病疾病危重程度上亦有一定作用[9]。這與本研究結(jié)論所示緩解期與急性加重期相比，白蛋白水平有顯著差異，緩解期白蛋白水平明顯高于急性加重期也是基本一致的。另外本研究結(jié)果提示PaCO2水平與NT-proBNP 及PASP 無明顯相關(guān)性，而PASP 與NT-proBNP 明確正相關(guān)。分析認(rèn)為，慢性肺心病患者PaCO2水平或主要與患者發(fā)病時的肺通氣功能狀態(tài)相關(guān)，而不像NT-proBNP、PASP 等能夠反映患者的病情嚴(yán)重程度，或者是患者急診入院后即刻給予吸氧或機(jī)械輔助通氣而干擾了其入院前真實(shí)的PaCO2水平。另外，本項(xiàng)研究顯示PASP 與LVEF 呈正相關(guān)，分析認(rèn)為肺心病急性加重期患者的PASP較高、右心功能減低，相應(yīng)的心臟前負(fù)荷減低，因而可能需要左室代償性收縮幅度增強(qiáng)以及心率加快以達(dá)到適應(yīng)機(jī)體代謝需要的心輸出量水平，所以臨床中看到肺心病患者的左室射血分?jǐn)?shù)相對較好時并不代表該患者的病情較輕，相反可能該類患者的PASP、右心功能等病情狀況更差。

本項(xiàng)研究的不足在于納入病例數(shù)有限；PASP沒有金標(biāo)準(zhǔn)右心漂浮導(dǎo)管檢測支撐；沒有將反應(yīng)右心功能的超聲相關(guān)指標(biāo)右心室射血分?jǐn)?shù)、右室面積變化分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期移位及應(yīng)變納入觀察指標(biāo)。

綜上所述，NT-proBNP、血清白蛋白、PASP、TR程度及PaCO2水平可在一定程度上反應(yīng)慢性肺源性心臟病的嚴(yán)重程度，且可作為緩解期的評估指標(biāo)。