趙斌 張世龍 王平

733000甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅武威

內(nèi)鏡包括胃鏡、腸鏡、氣管鏡、腹腔鏡等，是一種光學(xué)儀器，是可以通過(guò)人體的自然腔道或者有創(chuàng)腔道進(jìn)入人體，進(jìn)行診斷檢測(cè)和治療的光學(xué)儀器。隨著內(nèi)鏡技術(shù)日臻完善，在臨床日常消化道腫瘤的篩查中已經(jīng)逐漸成為重要的檢查工具，且在篩查中逐漸表現(xiàn)出極高的可信度。在進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)，由于內(nèi)鏡的侵入和患者的緊張與恐懼，導(dǎo)致患者在檢查過(guò)程中配合度低，從而影響檢查的質(zhì)量[1]。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)在內(nèi)鏡檢查上的運(yùn)用，作為輔助完成胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，可有效降低患者焦慮、恐懼等負(fù)性心理，同時(shí)還可提升檢查舒適度，被稱(chēng)為無(wú)痛內(nèi)鏡。

無(wú)痛內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，先通過(guò)靜脈給予一定劑量的短效麻醉劑，幫助患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在無(wú)知覺(jué)中完成內(nèi)鏡檢查，并在檢查完畢后及時(shí)蘇醒。由于患者在無(wú)痛內(nèi)鏡檢查過(guò)程中毫無(wú)痛苦，可以避免患者在痛苦狀態(tài)下不自覺(jué)躁動(dòng)引起的機(jī)械損傷，特別適合心理緊張、膽怯的患者。

隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備及技術(shù)的不斷更新迭代，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)已得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，近年來(lái)雖然麻醉方案得到了不斷的優(yōu)化完善，但我國(guó)無(wú)痛內(nèi)鏡檢查情況仍不容樂(lè)觀[2]。在消化內(nèi)鏡麻醉中丙泊酚表現(xiàn)出了極高的麻醉價(jià)值，但內(nèi)鏡室麻醉醫(yī)生配備不足及單獨(dú)應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡時(shí)仍存在麻醉效果不完善、循環(huán)抑制明顯和輕微疼痛等不足，使得國(guó)內(nèi)無(wú)痛胃鏡檢查仍處于較低水平[3]。為尋找更優(yōu)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，本研究對(duì)鹽酸納布啡、舒芬太尼、阿芬太尼在無(wú)痛胃鏡麻醉應(yīng)用中的效果展開(kāi)對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年8月-2021年4月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡患者900例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸納布啡組(300例)、舒芬太尼組(300例)、阿芬太尼組(300 例)。鹽酸納布啡組男152 例，女148例；年齡24～71 歲，平均(48.4±2.5)歲；其中小學(xué)文化158 名，初中文化100 名，大學(xué)及以上文化42 名。舒芬太尼組男150 例，女150 例；年齡24～71 歲，平均(48.3±2.7)歲；其中小學(xué)文化160 名，初中文化90名，大學(xué)及以上文化50名。阿芬太尼組男154例，女146 例；年齡24～72 歲，平均(48.4±2.6）歲；其中小學(xué)文化149 名，初中文化101 名，大學(xué)及以上文化50名。900 名患者伴有胃痛、消化不良及反酸等胃部不適中的一種或多種?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?shū)，本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)藥物過(guò)敏史或過(guò)敏性體質(zhì)；無(wú)嚴(yán)重傳染性疾病，可配合完成試驗(yàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血、腦梗死者；②伴嚴(yán)重惡性腫瘤者；③患者進(jìn)行性記憶力下降。

麻醉方法：術(shù)前叮囑患者禁食6 h、禁飲4 h。入室后開(kāi)放靜脈，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度、心率、舒張壓及收縮壓，并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，同時(shí)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液。在此基礎(chǔ)上，鹽酸納布啡組予丙泊酚注射液(生產(chǎn)企業(yè)：廣東清遠(yuǎn)嘉博醫(yī)藥公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)1.5 mg/kg 聯(lián)合鹽酸納布啡注射液(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)0.15 mg/kg，靜脈滴注給藥；舒芬太尼組丙泊酚注射液1.5 mg/kg 聯(lián)合舒芬太尼注射液(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)5 μg，靜脈滴注給藥；阿芬太尼組丙泊酚注射液1.5 mg/kg聯(lián)合阿芬太尼注射液(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054)5～10 μg/kg，靜脈滴注給藥；術(shù)中對(duì)存在吞咽、體動(dòng)反射情況的患者中丙泊酚，范圍為20～30 mg[4]。

觀察指標(biāo)：比較三組智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、離院時(shí)間、蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)(包括但不限于頭暈、惡心及呼吸抑制)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

三組患者M(jìn)MSE、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較：三組患者M(jìn)MSE、離院時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組MMSE、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較(±s)

表1 三組MMSE、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較(±s)

組別nMMSE(分)離院時(shí)間()蘇醒時(shí)間()鹽酸鈉布啡組30028.12±0.8710.38±4.072.54±0.63舒芬太尼組30028.29±0.8910.82±4.122.61±0.68阿芬太尼組30028.18±0.9110.07±3.982.51±0.62 t 0.8620.899 70.813 P 0.9870.3190.406

三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：阿芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討論

胃腸類(lèi)疾病不嚴(yán)重的患者行無(wú)痛胃鏡檢查蘇醒后方可出院，因而適合的麻醉方案對(duì)降低患者檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率和患者認(rèn)知功能影響意義重大。

丙泊酚是一種新型的快速短效靜脈全麻藥，廣泛應(yīng)用于臨床和ICU。該藥麻醉可控性強(qiáng)、起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用時(shí)間短暫，最顯著的特點(diǎn)就是清醒完全，沒(méi)有宿醉感，不引起噩夢(mèng)、幻覺(jué)等，具有降低顱內(nèi)壓，降低腦血流和腦代謝率，有利于腦保護(hù)，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉具有顯著優(yōu)點(diǎn)，有一定程度的循環(huán)功能抑制、呼吸抑制、局部刺激等。

丙泊酚具有清醒徹底性和麻醉效果可控性等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床的麻醉中得到了廣泛應(yīng)用，但該藥仍存鎮(zhèn)痛作用較弱的不足之處，臨床常常通過(guò)配伍其他鎮(zhèn)痛藥物以提升麻醉效果[5-6]。常用的他鎮(zhèn)痛藥物有鹽酸納布啡、舒芬太尼、阿芬太尼等。阿芬太尼為芬太尼的衍生物。主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時(shí)間為其1/3，起效快，靜脈注射1.5～2 min 達(dá)峰，維持約10 min，消除半衰期為64～129 min，長(zhǎng)時(shí)間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長(zhǎng)[7-8]。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結(jié)合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出。

目前對(duì)于接受內(nèi)鏡檢查的患者，臨床上通常采用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但在對(duì)上述患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理時(shí)，應(yīng)該注意確?；颊咦畹统潭鹊囊庾R(shí)抑制，并且要注意避免保護(hù)性反射喪失和出現(xiàn)呼吸抑制。在對(duì)內(nèi)鏡患者進(jìn)行檢查時(shí)，運(yùn)用丙泊酚聯(lián)合阿片類(lèi)的藥物，可以起到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，能夠有效地縮短患者檢查之后意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，同時(shí)有效提高安全性，降低患者意識(shí)抑制的發(fā)生率和呼吸抑制的發(fā)生率[9]。

由于無(wú)痛胃鏡檢查需要麻醉藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果起效迅速，并且不抑制患者的循環(huán)，不抑制呼吸，同時(shí)具有代謝快的特點(diǎn)，再將阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚用藥時(shí)能夠減少兩者藥物的用量，降低呼吸抑制的相關(guān)發(fā)生率，同時(shí)能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。機(jī)理是藥物在進(jìn)行協(xié)同作用時(shí)，能夠降低各自單獨(dú)使用劑量而發(fā)生的并發(fā)癥，阿芬太尼是現(xiàn)階段門(mén)診小手術(shù)麻醉的首推藥物，具起效迅速、適宜短期和持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。1984年阿芬太尼在歐洲上市，2020年阿芬太尼在中國(guó)上市并使用，阿芬太尼不良反應(yīng)少，起效時(shí)間更短。

本次研究結(jié)果顯示，在無(wú)痛胃鏡麻醉中鹽酸納布啡、舒芬太尼、阿芬太尼均具確切療效，但在用藥安全性方面，阿芬太尼更優(yōu)[10]。