婁麗敏 李凱 劉亞林

201899上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

腦卒中又稱急性腦血管病(CVA)，隨著我國人口老齡化程度的增加，腦卒中患者發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前，我國每年腦卒中發(fā)病率高達200萬人，而患者治療后存活率僅25%[1]。其中吞咽功能障礙為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，影響患者營養(yǎng)和水分的攝取，從而影響患者健康。目前，尚未研制出治療吞咽障礙的特效藥物，臨床中對吞咽障礙患者展開治療時，多選擇吞咽功能訓(xùn)練的方式，且越早訓(xùn)練效果越佳?？祻?fù)醫(yī)學(xué)研究顯示，吞咽功能訓(xùn)練可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能與結(jié)構(gòu)，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，強化口咽部神經(jīng)刺激水平，改善口咽部及舌部肌肉的使用，增強肌肉協(xié)調(diào)度，利于吞咽功能重建。腦卒中吞咽功能障礙患者存在不同程度的心理問題，負性情緒易影響患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，不利于提升訓(xùn)練依從性，將降低訓(xùn)練質(zhì)量及臨床療效。對此，本研究探討吞咽功能訓(xùn)練對改善老年吞咽功能障礙患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及吞咽功能的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

入選2016年8月-2021年8月上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年腦卒中伴吞咽功能障礙患者300 例，隨機數(shù)字表法分為兩組，各150 例。研究組男76例，女74例；年齡65～74歲，平均(70.85±3.59)歲；病程0.5～6個月，平均(4.25±0.96)個月。對照組男77 例，女73 例；年齡66～75 歲，平均(70.84±3.61)歲；病程1～6個月，平均(4.31±0.99)個月。兩組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患者或家屬均對本研究過程知情，并簽署同意書。

納入標準：①滿足《腦卒中病情監(jiān)測中國多學(xué)科專家共識》有關(guān)腦卒中的確診標準[3]；②處于腦卒中后穩(wěn)定期；③年齡≥60 歲；④入組前洼田飲水試驗顯示為重度吞咽功能障礙；⑤入組前患者均攜帶鼻飼管。

排除標準：①頭頸部有腫瘤病史；②存在未能有效控制的臟器疾病；③長期服用中樞神經(jīng)麻醉類或催眠類藥物者；④抵觸本研究或者中途退出本研究者。

方法：(1)對照組應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練，包括每日口腔衛(wèi)生保持與清潔；飲水訓(xùn)練，單次1口水飲3 mL，觀察患者是否有嗆咳出現(xiàn)，每次口腔清潔時訓(xùn)練1次。研究組應(yīng)用針對性的吞咽功能訓(xùn)練，共包含以下針對性訓(xùn)練項目：①舌訓(xùn)練，舌張力較高者應(yīng)用吸舌器或無菌紗布牽伸舌肌。②面頰訓(xùn)練，口唇緊閉，捏住雙頰向內(nèi)嘬。③吞咽反射觸發(fā)訓(xùn)練，應(yīng)用壓舌板及軟腭板誘發(fā)，無吞咽反應(yīng)者快速多次按壓舌根部。④冰刺激，每日應(yīng)用冰棉簽刺激軟腭、舌根及咽腭弓處。⑤咀嚼肌訓(xùn)練，咀嚼肌張力正常者應(yīng)用咬膠訓(xùn)練或紗布咀嚼訓(xùn)練方式，張力高者應(yīng)用冰刺激、按壓訓(xùn)練。⑥口唇訓(xùn)練，口唇自主運動者，應(yīng)用吸管練習喝水，口泯壓舌板等，張力高者應(yīng)用冰刺激以降低肌肉張力。每次訓(xùn)練20 min，1 次/d。兩組均持續(xù)訓(xùn)練1 個月。

觀察指標：①干預(yù)1月后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較：借助沈曉紅[2]等編譯的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷評估老年腦卒中吞咽功能障礙患者對吞咽功能訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。量表含有面對、屈服及回避三大維度評分項，三大維度評分越高表明活動越具有復(fù)雜性，需要在高評分的背景下通過綜合研究加以認識，其中各維度信效度分別為0.76、0.60 與0.69。②干預(yù)不同時間吞咽功能評分比較：借助標準吞咽功能評價量表評價吞咽功能改善的臨床療效。測評時間為訓(xùn)練前和訓(xùn)練0.5、1個月后。測評中評價患者的主動咳嗽、后反射、軟腭調(diào)節(jié)、雙唇閉合、呼吸功能、頸部控制能力及意識狀態(tài)等。隨后做清水吞咽試驗，吞咽5 mL清水3次，若患者未出現(xiàn)咽喉部喘鳴表現(xiàn)，再次給予患者60 mL 清水吞咽，觀察患者是否出現(xiàn)咳嗽等反應(yīng)，分值越高代表吞咽功能恢復(fù)越佳。量表信度測試為0.85，滿足本研究評測需求。

統(tǒng)計學(xué)分析：借助PEMS 3.2 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較：訓(xùn)練前，兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，研究組面對評分高于對照組，屈服及回避評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分比較(±s，分)

注：t1/P1為兩組訓(xùn)練前比較，t2/P2為兩組訓(xùn)練后比較

組別n面對屈服回避對照組150訓(xùn)練前10.17±2.3516.21±4.2319.15±2.22訓(xùn)練后14.24±3.1612.58±4.3213.76±3.18研究組150訓(xùn)練前10.15±2.3616.25±4.1219.20±2.16訓(xùn)練后20.55±4.3814.32±4.2417.54±3.16 t1/P10.074/0.9410.083/0.9340.198/0.843 t2/P214.309/0.0003.521/0.00010.327/0.000

兩組患者吞咽功能評分比較：訓(xùn)練前，研究組吞咽功能評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練0.5、1個月后，研究組評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后吞咽功能評分比較(±s，分)

表2 兩組患者訓(xùn)練前后吞咽功能評分比較(±s，分)

組別n訓(xùn)練前訓(xùn)練0.5個月訓(xùn)練1個月研究組15038.28±3.2933.85±2.5623.65±1.25對照組15038.12±3.3130.27±2.7119.75±1.47 t 0.42011.76124.754 P 0.6750.0000.000

討論

腦卒中患者處于急性期時癥狀較為嚴重且病情較為兇險，而誤吸則為吞咽過程中存在的最為嚴重障礙之一，極易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率增加。同時吞咽困難極易引發(fā)各種并發(fā)癥產(chǎn)生，如脫水以及營養(yǎng)不良等，對患者生命健康安全存在嚴重威脅，因此，吞咽功能訓(xùn)練已成為吞咽功能障礙患者的必須治療內(nèi)容之一，但若患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式消極，將會影響吞咽功能恢復(fù)效果，故臨床亟須一類高質(zhì)量的訓(xùn)練措施提升患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，幫助其改善吞咽功能。針對性吞咽功能訓(xùn)練是結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論體系核心，認為在適當?shù)臅r機干預(yù)，可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸、樹突及軸突的發(fā)芽、再生和再組合，通過施加不同形式的吞咽功能訓(xùn)練，幫助患者重建口咽部中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，提升吞咽刺激響應(yīng)度。

消極醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在吞咽功能障礙患者中較為常見，且應(yīng)對方式多以屈服為主。劉佳等[4]研究表明，吞咽功能障礙患者因進食受限而產(chǎn)生拒食、厭食、悲觀及緊張心理，易使患者失去生存信心，因此通過改善患者屈服消極的應(yīng)對方式，可增強患者生存信心，勇于面對疾病。目前，患者吞咽功能訓(xùn)練多以飲水方式為主，而患者對疾病的應(yīng)對方式會影響吞咽功能訓(xùn)練效果。王朝輝等[5]研究顯示，對吞咽功能患者實施針對性吞咽功能訓(xùn)練，改善患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，訓(xùn)練后患者的消極醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分顯著降低，面對等積極醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式評分顯著升高。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，兩組患者面對、屈服及回避等醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式領(lǐng)域評分均較訓(xùn)練前評分顯著變化，表明針對性吞咽功能訓(xùn)練對老年腦卒中伴吞咽功能障礙患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式改變有較顯著影響，與白芳等[6]研究結(jié)果相似。原因可能是患者在接受吞咽功能訓(xùn)練時，配合醫(yī)護人員個性化的訓(xùn)練模式，強化訓(xùn)練效果，訓(xùn)練效果持續(xù)性反饋，使患者能有自信、樂觀的心態(tài)去適應(yīng)及面對吞咽功能障礙，配合治療與康復(fù)，改善患者吞咽功能。

目前，臨床中提倡對腦卒中伴吞咽困難患者展開早期康復(fù)訓(xùn)練，通過不斷向其大腦輸入具有刺激性的信號，促使其運動神經(jīng)元以及病灶周圍神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，進而將腦細胞功能以及反饋通路建立起來，進一步對中樞神經(jīng)產(chǎn)生反射性刺激，對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組并形成側(cè)支，使患者正常功能得以恢復(fù)。本研究將針對性吞咽功能障礙訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦卒中伴吞咽功能障礙患者中，結(jié)果顯示，研究組訓(xùn)練0.5、1個月后吞咽功能評分高于對照組。此項結(jié)果表明，針對性吞咽功能障礙對老年腦卒中伴吞咽功能障礙患者吞咽功能改善效果佳。分析原因為對照組常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練中，主要為患者進行飲水訓(xùn)練，缺乏個體化針對性吞咽功能訓(xùn)練措施，影響患者吞咽功能恢復(fù)效果，進而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式改善水平緩慢。研究組吞咽功能訓(xùn)練中，多元化的訓(xùn)練方式可幫助患者建立正常的生理性吞咽模式，增強神經(jīng)纖維傳導(dǎo)及神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；針對肌張力不同的患者，給予冰刺激或牽拉方式調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)肌群舒張的協(xié)調(diào)性，強化吞咽反射，減少吞咽反射延遲，通過提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)效率，從而重建正常的吞咽反射機制。針對性吞咽功能訓(xùn)練通過對吞咽肌肉群展開運動控制，從而促使肌群的力量以及協(xié)調(diào)性得到強化，吞咽的生理功能得到有效改善。因此，未來還可將吞咽功能訓(xùn)練作為老年吞咽障礙患者出院后的延續(xù)性護理組成部分，可減少患者發(fā)生并發(fā)癥的情況，再次入院率也明顯降低，在一定程度上還可提高患者生活質(zhì)量。建議在今后研究中擴大樣本量，加強隨訪工作的同時，進一步明確干預(yù)時間以及干預(yù)效果之間的關(guān)系。

綜上所述，針對腦卒中伴吞咽功能障礙的老年患者，應(yīng)用針對性吞咽功能訓(xùn)練可改善其醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，提升吞咽功能水平。