金鵬 蔣小燕

100031北京急救中心急救科，北京

近年來，交通與基礎(chǔ)建設(shè)發(fā)展越來越完善，高樓的興起及交通工具的頻繁使用，使一系列暴力事件頻發(fā)，造成了顱腦外傷患者發(fā)生率增高。重癥顱腦外傷多為外部高能量沖擊所致，患者會(huì)因顱腦損傷出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，并伴有昏迷、呼吸受阻等癥狀，加之患者吞咽反射可能會(huì)消失，也就會(huì)引發(fā)痰液對(duì)呼吸道的堵塞，威脅生命安全?；颊卟∏槲Ｖ鼗蚴呛罄m(xù)的細(xì)菌感染等，均可直接造成死亡，致殘率和病死率高，迅速采取搶救治療可降低病死率[1-2]。研究證實(shí)，及時(shí)、有效的院前搶救是確?；颊攉@得良好預(yù)后的重要前提條件[3]。本研究旨在探討院前急救對(duì)重型顱腦外傷患者神經(jīng)功能損傷的影響，報(bào)告如下。

資料與方法

回顧性分析2020年1-12月北京急救中心救治的106 例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)入院前處理方法的不同分為兩組。觀察組55 例，男29 例，女26 例；年齡22～78 歲，平均(42.56±10.87)歲；受傷至入院時(shí)間20 min～5 h，平均(2.03±0.35)h。對(duì)照組51 例，男27 例，女24 例；年齡18～79 歲，平均(42.88±10.85)歲；受傷至入院時(shí)間18 min～4 h，平均(1.97±0.33)h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)為3～8 分；②傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h 內(nèi)意識(shí)惡化而再次昏迷＞6 h；③病例確診結(jié)合體征表現(xiàn)與臨床相關(guān)檢查符合《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[4]中關(guān)于重癥顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡≥18 歲；⑤患者及家屬均知曉同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙；②哺乳期婦女或孕婦；③有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或不能配合者。

方法：對(duì)照組直接送入醫(yī)院進(jìn)行治療。觀察組進(jìn)行專業(yè)的院前急救治療后送入醫(yī)院治療，院前急救措施如下。①在最短時(shí)間內(nèi)最大限度對(duì)患者損傷情況作出評(píng)估，主要包括血氧、血壓、GCS 及瞳孔的評(píng)估；現(xiàn)場(chǎng)急救分為“頭、腰、腳”位急救法，頭位主要完成呼吸系統(tǒng)及氣道管理方面工作，如吸痰、吸氧、面罩加壓吸氧、配合氣道插管或氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣等，復(fù)述醫(yī)生口頭醫(yī)囑，密切觀察生命體征變化并告知醫(yī)生；腰位主要完成循環(huán)系統(tǒng)，即動(dòng)力與通路方面工作，如測(cè)量生命體征、胸外心臟按壓、上多功能心電監(jiān)護(hù)儀、協(xié)助除顫、建立靜脈通道、抽血化驗(yàn)及靜脈用藥等；腳位主要完成簡(jiǎn)單急救處理，如包扎止血固定、導(dǎo)管、記錄及搶救環(huán)境管理等；對(duì)于腦損傷處理最重要、最基礎(chǔ)的是預(yù)防腦疝，采用甘露醇，但當(dāng)收縮壓＜90 mmHg時(shí)慎用或不用甘露醇，持續(xù)通氣以降低腦疝發(fā)生率，但不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用；對(duì)于骨折患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行解剖鎖定保證后期治療的復(fù)位，鋼板規(guī)格和型號(hào)的選擇應(yīng)根據(jù)不同類型骨折提供“個(gè)性化”治療方案；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保持呼吸道通暢、吸痰、簡(jiǎn)易呼吸器輔助或維持呼吸、維持有效的血循環(huán)及脫水降顱壓等，保證心腦腎等重要器官血供，及時(shí)與接診科室及各輔助科室聯(lián)系以做好接診準(zhǔn)備，確保急救綠色通道暢通。②院內(nèi)急救：入院后，按照氣道-出血-休克-心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈-神經(jīng)順序?qū)颊哌M(jìn)行查體，根據(jù)患者個(gè)體和病情急危重情況進(jìn)行首要處理，其中包括維持呼吸循環(huán)功能、及時(shí)抗休克治療、對(duì)癥處理并發(fā)癥，如腦疝等，排除腹腔臟器損傷可能，快速補(bǔ)液恢復(fù)血壓；在生命體征平穩(wěn)情況下急診行頭顱CT 檢查，檢查后送ICU 監(jiān)護(hù)或手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療，其中對(duì)于急性硬膜外、硬膜下血腫腦受壓情況明顯者，應(yīng)迅速放出部分血性液體減壓，再送手術(shù)室常規(guī)開顱手術(shù)；對(duì)生命體征穩(wěn)定、瞳孔等大的顱腦損傷患者無論意識(shí)清醒或是昏迷，均常規(guī)急診行頭顱CT檢查。

觀察指標(biāo)：①兩組搶救時(shí)間比較，記錄搶救時(shí)間即受傷到手術(shù)時(shí)間。②兩組患者搶救成功率比較：a.無效：患者無各項(xiàng)生命體征，符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；b.成功：脫離生命危險(xiǎn)，臨床癥狀有一定改善。③兩組治療前后神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)分比較：采用神經(jīng)行為量表(NBNA)于治療前48 h 和治療后評(píng)估患者肌肉張力、反射、行為狀態(tài)、動(dòng)作發(fā)展和應(yīng)激反應(yīng)，各方面評(píng)分總分均為40 分，分?jǐn)?shù)＞35 分說明神經(jīng)系統(tǒng)狀況較好；GCS、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估腦功能恢復(fù)情況，分值越高越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者搶救時(shí)間比較：觀察組、對(duì)照組搶救時(shí)間分別為(2.77±0.23)h、(3.58±0.31)h，觀察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.352，P＜0.001)。

兩組患者搶救成功率比較：觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者搶救成功率比較[n(%)]

兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)分比較：治療前，兩組NBNA、GCS、GOS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組NBNA、GCS、GOS評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組NBNA、GCS、GOS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

重型顱腦損傷多因車禍、墜落等外部因素影響，可對(duì)患者大腦造成損傷，出現(xiàn)昏迷、痙攣等情況，并使腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)問題，進(jìn)而誘發(fā)腦梗死，甚至形成腦疝，導(dǎo)致死亡。對(duì)于重癥顱腦損傷的臨床救治工作而言，應(yīng)以緊急搶救、糾正休克為原則，并對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行良好處理，同時(shí)做好抗感染工作，進(jìn)而手術(shù)干預(yù)。采用常規(guī)搶救，不能在最短時(shí)間內(nèi)保證最高搶救成功率，而且搶救不及時(shí)，會(huì)使患者顱內(nèi)壓升高，造成不可逆的大腦損傷，患者可能會(huì)因此癱瘓或者死亡。有研究結(jié)果顯示，傷后30 min 內(nèi)給予醫(yī)療急救，可挽救18%～25%患者的生命并能提高預(yù)后[6]。越早展開急救，并輔以必要護(hù)理，可使患者的病情得以及時(shí)有效的控制，有利于轉(zhuǎn)危為安，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。院前急救治療可在院外展開急救，在發(fā)病時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就可借助于通訊器材對(duì)患者的病情進(jìn)行了解，并以運(yùn)輸工具將醫(yī)護(hù)人員送至現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救，并進(jìn)行途中監(jiān)護(hù)。院前急救有極大的隨機(jī)性和流動(dòng)性，接到急救電話后，醫(yī)護(hù)人員立即出動(dòng)，充分體現(xiàn)時(shí)間就是生命的理念，使患者預(yù)后得以最大程度的改善。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)評(píng)分比較(±s，分)

組別nNBNAGCSGOS治療前治療后t/P治療前治療后t/P治療前治療后t/P觀察組5522.20±2.14 36.88±2.66 6.342/0.0005.55±1.27 7.28±2.01 5.821/0.000 3.16±0.57 4.89±0.86 6.228/0.000對(duì)照組5122.31±2.15 29.34±2.59 7.114/0.0005.58±1.30 6.35±1.88 6.107/0.000 3.14±0.58 4.20±0.77 7.024/0.000 t 0.6556.1580.5074.1020.7145.198 P 0.1120.0000.1250.0000.2240.000

本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)搶救和院前搶救結(jié)合，縮短了患者發(fā)病到手術(shù)治療的搶救時(shí)間，搶救成功率顯著提高。本院具有一套完整的院內(nèi)搶救流程，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的分配和選擇進(jìn)行嚴(yán)格的控制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)、合理分工及共同協(xié)作。定位搶救貫穿搶整個(gè)過程，搶救過程中應(yīng)用“頭、腰、腳”位職責(zé)定位處理、隨時(shí)配合并聯(lián)絡(luò)患者家屬，專業(yè)、快速對(duì)癥處理，極大縮短搶救時(shí)間[7]。本研究院內(nèi)搶救過程中對(duì)呼吸、血壓及體位尤為重視，利用神經(jīng)外科專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)進(jìn)行專業(yè)處理，從多方面了解患者的神經(jīng)行為和癥狀功能，及時(shí)對(duì)腦損傷進(jìn)行預(yù)處理，給予包扎止血，避免呼吸道阻塞，并建立靜脈通路，在入院前對(duì)患者的病情進(jìn)行有效控制，規(guī)避病情惡化。保持綠色就診通道通暢，和院內(nèi)急救人員、相關(guān)部門密切聯(lián)系并做好準(zhǔn)備，縮短等待時(shí)間，可在入院后立即進(jìn)行下一步針對(duì)性處理，優(yōu)化急救效果。本研究中，兩組患者治療后各神經(jīng)功能評(píng)分提高，提示神經(jīng)功能損傷得到改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示院前急救對(duì)患者的癥狀改善更有利。

綜上所述，在重型顱腦外傷患者危急搶救期間運(yùn)用院前急救方式處理，可縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率，是搶救急診患者更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案。