呂倩憶，盧小葉，李棋龍，何灝龍，鄭慧娥，田浩梅

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至以水樣便為主癥的病證[1]。病因可包含外感寒邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和久病體虛等，其病機(jī)為脾虛濕盛，致使腸道失司，病位在腸，病本在脾胃，同時(shí)與肝、腎密切聯(lián)系。泄瀉為臨床常見(jiàn)疾病，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重困擾，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的病因尚不明確，治療方法有限[2]，針灸治療此病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)方法因具有小世界及無(wú)尺度特征，與中醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性有共同之處[3]，且越來(lái)越多的證據(jù)表明，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)研究方法可以揭示中醫(yī)復(fù)雜體系內(nèi)部的關(guān)系和特點(diǎn)[4],故近年來(lái)運(yùn)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的各個(gè)方面。針灸治療穴位間的組合具有拮抗和協(xié)同兩方面的作用，所以針灸的穴位選擇和配伍是影響針灸療效的重要因素，而穴位配伍規(guī)律和機(jī)制等問(wèn)題一直是制約針灸學(xué)發(fā)展和提高針灸治療效果的關(guān)鍵[5]。本研究將復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法引入針灸穴位配伍的文獻(xiàn)研究中，可將獨(dú)立、隔離的文獻(xiàn)整合歸納起來(lái)，發(fā)現(xiàn)其中取穴配伍的規(guī)律，為今后針灸臨床合理配穴提供新思路。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索年限為建庫(kù)至2020年1月16日。檢索方式為主題詞檢索，主題詞為“泄瀉”“腹瀉”“針灸”“針刺”“毫針”“體針”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)必須是針對(duì)患者的臨床療效觀察；②中醫(yī)診斷為泄瀉；③單純采用針灸治療；④明確給出針灸處方；⑤明確療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療效果有數(shù)據(jù)支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②聯(lián)合其他治療方法的文獻(xiàn)；③未明確給出診斷標(biāo)準(zhǔn)或針灸治療處方的文獻(xiàn)；④小兒泄瀉；⑤綜述類文獻(xiàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；⑦重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取1次。

1.4 資料提取

由兩名研究員共同完成處方提取工作，一名研究員將文獻(xiàn)腧穴處方錄入“針灸治療泄瀉腧穴處方數(shù)據(jù)庫(kù)”中，另一名研究人員進(jìn)行校驗(yàn)。提取所納文獻(xiàn)中的關(guān)鍵信息如標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、中醫(yī)證候、針刺方法、主穴、隨證配穴及療效等，錄入Microsoft Excel 2010中建立數(shù)據(jù)庫(kù)并保存。文獻(xiàn)若涉及辨證取穴，則按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”[6]的方式分條錄入。

1.5 腧穴名稱的規(guī)范

本研究嚴(yán)格參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[7]規(guī)范腧穴名稱。

1.6 數(shù)據(jù)分析的方法

本研究數(shù)據(jù)采取頻次分析與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析相結(jié)合的分析方法。

1.6.1 頻次分析 根據(jù)針灸治療泄瀉的腧穴處方，統(tǒng)計(jì)各腧穴的使用頻次、經(jīng)脈選擇頻次和特定穴使用頻次等。

1.6.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建：將Excel表中的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，得到數(shù)據(jù)源，導(dǎo)入復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件gephi0.9.2中，選用“Fruch-terman Reiehold”算法建模，得到針灸治療泄瀉腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析：通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件gephi0.9.2的統(tǒng)計(jì)功能，得到復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，包含平均度、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)和平均路徑長(zhǎng)度等系數(shù)。度是指一個(gè)節(jié)點(diǎn)i所擁有相連接的節(jié)點(diǎn)數(shù)目，在網(wǎng)絡(luò)中所有節(jié)點(diǎn)平均擁有的節(jié)點(diǎn)數(shù)就是平均度。在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中網(wǎng)絡(luò)直徑為任意兩個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的距離最大值。聚類系數(shù)是指節(jié)點(diǎn)i與它相連接的其他節(jié)點(diǎn)彼此之間也相連的概率，介于0～1之間，可表示網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)通程度高低。平均路徑長(zhǎng)度為兩個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的距離的平均值,其中網(wǎng)絡(luò)直徑與聚集系數(shù)共同確定著網(wǎng)絡(luò)小世界特性的強(qiáng)弱[8]。

腧穴重要性評(píng)價(jià)：復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中1個(gè)節(jié)點(diǎn)的重要性通過(guò)節(jié)點(diǎn)的度和特征向量中心性來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。特征向量中心性可用于識(shí)別網(wǎng)絡(luò)中具有高貢獻(xiàn)性的節(jié)點(diǎn)[9]，其基本思想是在網(wǎng)絡(luò)中的重要節(jié)點(diǎn)，與其他節(jié)點(diǎn)相互關(guān)聯(lián)，而且與它相連的節(jié)點(diǎn)也是較重要的節(jié)點(diǎn)[10]，那么其特征向量中心性就高，反之則低。在針灸治療泄瀉的腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，1個(gè)節(jié)點(diǎn)就代表1個(gè)腧穴。

邊權(quán)重，邊是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)系，在腧穴處方網(wǎng)絡(luò)代表腧穴與腧穴之間的聯(lián)系。一節(jié)點(diǎn)與另一個(gè)節(jié)點(diǎn)相連接，為一條邊，權(quán)重為1。邊的權(quán)重，表示聯(lián)系的緊密程度。在腧穴處方的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，邊的權(quán)重越大表示處方中兩腧穴的關(guān)系越密切。

2 結(jié)果

本研究在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到2 517篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除重復(fù)性文獻(xiàn)826篇，聯(lián)合其他治療方法的文獻(xiàn)365篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和綜述169篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)104篇，小兒泄瀉174篇，非本病文獻(xiàn)272篇，未明確給出診斷標(biāo)準(zhǔn)或針灸處方文獻(xiàn)283篇，其他115篇，納入209篇文獻(xiàn)，最終從209篇文獻(xiàn)中提取出有效處方319條進(jìn)行建模分析。

2.1 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

在處方顯示的腧穴中，天樞穴使用頻次最高，達(dá)280次，占總頻次(1 827)的15.33%，其次為足三里、上巨虛、中脘與脾俞等穴。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療泄瀉腧穴統(tǒng)計(jì)頻次前10名

2.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

泄瀉處方腧穴歸經(jīng)共涉及14條經(jīng)脈，主要取穴經(jīng)脈為胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)及脾經(jīng)。從腧穴處方數(shù)據(jù)來(lái)看，胃經(jīng)應(yīng)用腧穴頻次最高為655次，占總頻次的38.85%，其次為任脈，應(yīng)用腧穴頻次321次，占總頻次的17.57%。第3為膀胱經(jīng)，腧穴應(yīng)用320次，占總頻次的17.52%。詳見(jiàn)表2。

2.3 腧穴特定穴統(tǒng)計(jì)

泄瀉取穴中特定穴共有59個(gè)，占總選穴(94)的62.77%。其中以五輸穴為最多，共28個(gè)，其次為背俞穴涉及9個(gè)。特定穴的選穴頻次高達(dá)1 503次，占總頻次的82.27%，特定穴中以募穴的使用頻次最高，達(dá)516次，其次為五輸穴432次。詳見(jiàn)表3。

表3 針灸治療泄瀉的特定穴使用頻次

3 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

3.1 基本結(jié)構(gòu)

針刺治療泄瀉腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)基本參數(shù)見(jiàn)表4，其中 94 個(gè)節(jié)點(diǎn)表示涉及94個(gè)腧穴，953條邊表示針刺治療泄瀉的處方有953組對(duì)穴，平均度為20.277，提示根據(jù)本次統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)腧穴可以和20.3個(gè)其他腧穴聯(lián)系。網(wǎng)絡(luò)直徑3，平均聚類系數(shù)為0.816，平均路徑長(zhǎng)度為1.808，其中網(wǎng)絡(luò)直徑小，平均聚類系數(shù)大，表明該網(wǎng)絡(luò)具有復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的小世界特性且聯(lián)通程度高。

表4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

3.2 針刺治療泄瀉腧穴節(jié)點(diǎn)度中心性分析

在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，節(jié)點(diǎn)i的度(Degree)是指該節(jié)點(diǎn)的鄰居數(shù)目[11]，能夠直接反應(yīng)該節(jié)點(diǎn)對(duì)其他節(jié)點(diǎn)的影響力，故腧穴節(jié)點(diǎn)的度越高，它在配伍中出現(xiàn)的頻率就越高，可適用于不同證型的治療。選擇大于平均度值的節(jié)點(diǎn)作為度中心，進(jìn)行k-core≥21篩選，得出腧穴配伍核心腧穴，節(jié)點(diǎn)33個(gè)，邊394，包括天樞、足三里、上巨虛、中脘與太沖等穴，見(jiàn)表5及圖1～2。

表5 針灸治療泄瀉腧穴處方核心腧穴

3.3 針刺治療泄瀉腧穴節(jié)點(diǎn)特征向量中心性分析

節(jié)點(diǎn)的特征向量是鄰居節(jié)點(diǎn)的重要性反饋，在腧穴構(gòu)建的無(wú)向復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，特征向量中心性通過(guò)評(píng)價(jià)與其相連的腧穴節(jié)點(diǎn)的重要性，來(lái)衡量此節(jié)點(diǎn)的影響力和重要程度[12]。如表6示，特征向量中心性最高的為天樞、足三里與上巨虛等穴，其中腧穴選擇以近部取穴及遠(yuǎn)部取穴為主，證明了遠(yuǎn)近選穴的重要性。

3.4 針灸治療泄瀉腧穴邊權(quán)重分析

針灸治療泄瀉的腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，腧穴配伍的邊權(quán)重在160及以上者共10對(duì)。邊權(quán)重越大表示腧穴對(duì)共同出現(xiàn)的次數(shù)越多，則兩腧穴配伍的可信性越高[13]。其中以遠(yuǎn)近配穴為多見(jiàn)，中脘與足三里的配伍最常見(jiàn)，達(dá)398次，其次為中脘與上巨虛的配伍，達(dá)218次，其余見(jiàn)表7。

表7 針灸治療泄瀉腧穴對(duì)邊權(quán)重及配穴方法

4 討論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是將復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的各個(gè)元素抽象為節(jié)點(diǎn)，元素之間的聯(lián)系抽象為邊，簡(jiǎn)潔概括網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的元素及其關(guān)系。通過(guò)這種方法能過(guò)濾網(wǎng)絡(luò)中其他復(fù)雜信息，使研究者能專注于復(fù)雜系統(tǒng)內(nèi)的特征及性質(zhì)[14]。將此分析方法引入中醫(yī)學(xué)研究，能夠還原復(fù)雜的中醫(yī)體系，總結(jié)前人豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，探尋其中的規(guī)律。

根據(jù)頻次分析，腧穴重要性排名前五的是：天樞、足三里、上巨虛、中脘與脾俞。泄瀉病位在腸，與脾胃關(guān)系密切，脾胃虛弱，濕困脾土，運(yùn)化無(wú)權(quán)，致使腸道功能失司。天樞是最常用的穴位，位于腹部，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，大腸之募穴，主疏理腸腑、理氣化濕和行滯和中，此外，明代醫(yī)家徐鳳所著的《針灸大全》中有言：“虛損天樞而可取”,表示腸腑的虛證可選用天樞，西晉皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“瘧震寒，熱甚狂言，天樞主之”,示腸腑實(shí)證也可選用天樞穴。 足三里是胃經(jīng)的合穴和胃的下合穴，善于健脾補(bǔ)氣，為脾胃疾病的常取穴位。上巨虛同屬胃經(jīng)，為大腸的下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇云：“大腸病者，腸中切痛……冬日感重寒與寒即瀉……與胃同候，取巨虛上廉”,表明上巨虛治療泄瀉功效顯著。中脘屬任脈，為胃募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，具有疏利中焦之氣、和胃降逆的功用，明代醫(yī)家高武在《針灸聚英》中提及：“泄不覺(jué)兮治中脘”,由此可證明中脘是治療脾胃腸腑疾病的重要腧穴之一。脾俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為脾之背俞穴，具有健脾利濕、調(diào)整消化道的功能[15]。上五穴為臨床高頻選擇穴位。

同時(shí)結(jié)合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中度和特征向量中心度分析可將天樞、足三里、上巨虛和中脘確定為核心腧穴處方。根據(jù)k-core≥21篩選出復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中核心節(jié)點(diǎn)，分析核心腧穴的特征并結(jié)合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)邊權(quán)重分析可全面表明針灸治療泄瀉的原則方法，其中泄瀉處方以胃經(jīng)、膀胱經(jīng)和任脈的穴位為主，特定穴以五輸穴、募穴和背俞穴為主。胃經(jīng)是最重要的取穴經(jīng)脈，除本病經(jīng)脈外，與本病相關(guān)的背俞穴和募穴均在膀胱經(jīng)和任脈上，這體現(xiàn)了辨病選穴的重要原則。在本研究泄瀉處方統(tǒng)計(jì)中，特定穴使用的頻次很高，特定穴在k-core核心腧穴中占比達(dá)72.73%，選穴以五輸穴、募穴和背俞穴為主，證明了特定穴在腧穴處方中的重要性。五輸穴分布在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，體現(xiàn)了上病下取、遠(yuǎn)近取穴的原則。泄瀉屬脾胃臟腑病，金元針灸名家竇漢卿在《標(biāo)幽賦》中指出：“臟腑病，而求門、海、俞、募之微”,表明臟腑病變多取募穴、背俞穴。邊權(quán)重分析中，權(quán)重最高的5個(gè)組合為天樞-足三里；天樞-上巨虛；天樞-中脘；天樞-脾俞；天樞-關(guān)元。體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴、局部配穴和前后配穴的原則。

5 小結(jié)

目前復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)理論及分析法已廣泛運(yùn)用于政治[16]、傳媒[17]、軍事[18]、生物[19]和醫(yī)藥[20-22]領(lǐng)域。在中醫(yī)藥領(lǐng)域也有初步研究，主要使用于中醫(yī)癥候識(shí)別[23]、方藥配伍[24]和穴位配伍[25]等方面。本研究初步闡釋了針灸治療泄瀉的核心處方為天樞、足三里、上巨虛和中脘。核心腧穴的配伍規(guī)律強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，辨病選穴，重視胃經(jīng)腧穴，選穴多為特定穴，配穴以遠(yuǎn)近配穴為主，標(biāo)本共治，表明針灸腧穴配伍思想與泄瀉的基本病機(jī)和病位的一致性，可為今后針灸臨床運(yùn)用及實(shí)驗(yàn)選穴提供依據(jù)，也為推進(jìn)針灸現(xiàn)代化發(fā)展提供新思路。