王彥，劉媛

認(rèn)知衰弱為同時(shí)存在軀體衰弱和與年齡相關(guān)認(rèn)知儲(chǔ)備降低的一種臨床綜合征，屬衰弱的一種亞型［1-2］。JANKOWSKA-POLA?SKA等［3］研究顯示，衰弱能夠提高老年高血壓患者的死亡率，降低服藥依從性，與患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，影響其生命質(zhì)量，進(jìn)而引發(fā)多種并發(fā)癥。但是，目前關(guān)于住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱影響因素的相關(guān)研究較少，需開(kāi)發(fā)早期預(yù)警工具。因此，本研究分析住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素并構(gòu)建列線圖模型，以期為臨床早期預(yù)測(cè)住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量計(jì)算 根據(jù)既往文獻(xiàn)［4］，住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率π0約為0.25，α為0.05，β為0.10，容許誤差（δ）為0.10，Zβ為1.282，Zα為1.960，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，n=〔（Zβ+Zα）/δ〕2×π0×（1-π0），計(jì)算樣本量至少為197例，考慮10%的失訪率，本研究共納入221例患者。

1.2 研究對(duì)象 選取2020年1月至2022年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治住院的老年高血壓患者221例，按照7∶3比例將其隨機(jī)分為建模組（n=155）和驗(yàn)證組（n=66）。建模組根據(jù)患者是否合并認(rèn)知衰弱分為衰弱亞組（n=41）及非衰弱亞組（n=114）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［5］中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿簽署知情同意書(shū)者；（3）年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重聽(tīng)力、視力障礙者；（2）合并急性心腦血管事件者；（3）繼發(fā)性高血壓者；（4）癡呆或存在癡呆病史者。

1.3 臨床資料收集

1.3.1 一般資料 使用本院自制的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者一般資料：性別、年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史、BMI、是否合并基礎(chǔ)疾?。òǎ焊咄桶腚装彼嵫Y、高尿酸血癥、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、慢性腎臟病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、高血壓分級(jí)、高血壓病程。

1.3.2 量表評(píng)估 （1）使用《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［6］中Fried衰弱評(píng)估量表評(píng)估患者認(rèn)識(shí)衰弱情況，其包括疲乏、體力活動(dòng)、握力、行走時(shí)間及體質(zhì)量下降5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)采用“是”“否”回答形式分別賦值1分、0分，同時(shí)具備3項(xiàng)及以上（≥3分）即評(píng)定為認(rèn)知衰弱。（2）使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知功能［7］，其包括語(yǔ)言能力、回憶力、注意力和計(jì)算力、記憶力、地點(diǎn)定向力及時(shí)間定向力6個(gè)方面，共30分。與患者受教育程度相結(jié)合，初中或以上≤4分，小學(xué)≤20分，文盲≤17分即為存在認(rèn)知障礙。（3）使用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）及焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)估患者抑郁、焦慮情況［8］，其中SDS評(píng)分≥50分為存在抑郁，SAS評(píng)分≥53分為存在焦慮。（4）以微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（Mini Nutritional Assessment，MNA）量表評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［9］，總分30分，MNA量表評(píng)分＜17分為營(yíng)養(yǎng)不良。（5）以阿森斯失眠評(píng)估量表（Athens Insomnia Scale，AIS）評(píng)價(jià)患者睡眠情況［10］，總分24分，AIS評(píng)分＞6分為存在失眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R軟件的“rms”程序包構(gòu)建住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型；采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估該模型在模型組及驗(yàn)證組的預(yù)測(cè)有效性；采用“caret”程序包，經(jīng)Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行驗(yàn)證，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index，CI），繪制校正曲線和ROC曲線以分析列線圖模型在模型組及驗(yàn)證組的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性和區(qū)分度。

2 結(jié)果

2.1 衰弱亞組與無(wú)衰弱亞組臨床資料比較 221例患者中，發(fā)生認(rèn)知衰弱58例，發(fā)生率為26.2%。衰弱亞組與無(wú)衰弱亞組性別、文化程度、有吸煙史者所占比例、有飲酒史者所占比例、BMI、高血壓病程、合并認(rèn)知障礙者所占比例、合并抑郁者所占比例、合并焦慮者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、合并基礎(chǔ)疾病者所占比例、高血壓分級(jí)、合并營(yíng)養(yǎng)不良者所占比例、合并失眠者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 衰弱亞組與無(wú)衰弱亞組臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical data between the frail subgroup and the non-frail subgroup

2.2 住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院老年高血壓患者是否發(fā)生認(rèn)知衰弱（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目〔年齡（賦值：＜70歲=0，≥70歲=1）、合并基礎(chǔ)疾病（賦值：否=0，是=1）、高血壓分級(jí)（賦值：1～2級(jí)=0，3級(jí)=1）、合并營(yíng)養(yǎng)不良（賦值：否=0，是=1）、合并失眠（賦值：否=0，是=1）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓分級(jí)、合并營(yíng)養(yǎng)不良、合并失眠是住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients

2.3 列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證 將住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素作為指標(biāo)構(gòu)建列線圖模型，年齡≥70歲為100分，高血壓分級(jí)為3級(jí)為74分，合并營(yíng)養(yǎng)不良為92分，合并失眠為78分，見(jiàn)圖1。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，列線圖模型的擬合效果良好，建模組χ2=6.423，P=0.431；驗(yàn)證組χ2=6.174，P=0.352。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，結(jié)果顯示，建模組CI為0.886〔95%CI（0.812，0.968）〕，驗(yàn)證組CI為0.781〔95%CI（0.742，0.934）〕；校正曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)建模組、驗(yàn)證組住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率基本吻合，見(jiàn)圖2、3；ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱建模組的AUC為0.883〔95%CI（0.822，0.929）〕，靈敏度、特異度分別為95.12%、72.81%，見(jiàn)圖4；驗(yàn)證組的AUC為0.770〔95%CI（0.696，0.834）〕，靈敏度、特異度分別為82.93%、68.42%，見(jiàn)圖5。

圖1 住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)建模組住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線Figure 2 Calibration curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty risk in hospitalized elderly hypertensive patients in the modeling group

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證組住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty risk in hospitalized elderly hypertensive patients in the validation group

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)建模組住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的ROC曲線Figure 4 ROC curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients in the modeling group

圖5 列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證組住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的ROC曲線Figure 5 ROC curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients in the validation group

3 討論

研究顯示，住院老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的概率為10.7%～25.4%［11-12］。本研究中住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率為26.2%，與閆靜等［4］研究結(jié)果基本一致。本研究進(jìn)一步明確了住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的影響因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、高血壓分級(jí)為3級(jí)、合并營(yíng)養(yǎng)不良、合并失眠是住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能是因?yàn)檎J(rèn)知障礙、高血壓及認(rèn)知衰弱均多發(fā)于老年人，且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加［13］，與陳穎勇等［14］研究中年齡為社區(qū)老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致。高血壓越嚴(yán)重，患者對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)程度越重，對(duì)心理產(chǎn)生的影響越嚴(yán)重，且高血壓本身即可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，進(jìn)而增加認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。營(yíng)養(yǎng)不良能夠加劇肌肉力量與質(zhì)量的丟失，更易引發(fā)衰弱［16］。良好的睡眠質(zhì)量利于維持機(jī)體心理健康、軀體活動(dòng)及正常認(rèn)知功能，繼而利于認(rèn)知水平的維持［17］。有研究顯示，合并基礎(chǔ)疾病的老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知障礙的概率明顯高于無(wú)合并基礎(chǔ)疾病者，且合并基礎(chǔ)疾病的老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知障礙后可對(duì)其日常護(hù)理造成影響，影響生活質(zhì)量，增加認(rèn)知衰弱的發(fā)生率［18］。但本研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病并非影響住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的因素，可能是因?yàn)楸狙芯考{入樣本量較少。另外，目前研究尚未明確各因素影響患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的具體機(jī)制，還需在以后研究中進(jìn)一步分析、論證。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，通過(guò)繪制校正曲線和ROC曲線分析列線圖模型在模型組及驗(yàn)證組的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的一致性和區(qū)分度，結(jié)果均顯示，該模型有效性及區(qū)分度較好，可作為臨床評(píng)估住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。臨床應(yīng)對(duì)年齡≥70歲、高血壓分級(jí)為3級(jí)、合并營(yíng)養(yǎng)不良、合并失眠者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)，以減少認(rèn)知衰弱的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥70歲、高血壓分級(jí)為3級(jí)、合并營(yíng)養(yǎng)不良、合并失眠是住院老年高血壓患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，基于上述因素構(gòu)建的列線圖模型具有較高的區(qū)分度及有效性，可用于臨床預(yù)測(cè)住院老年高血壓患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生。但是本研究還需要在以后研究中增加樣本量及納入更多相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，以明確更多影響因素并驗(yàn)證該模型的使用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：王彥進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)；劉媛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王彥、劉媛進(jìn)行資料收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。