陳志偉， 冉 訊， 崔俊成， 易國(guó)良， 李沐哲， 李輝云

(南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，湖南省衡陽(yáng)市421001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)可改善關(guān)節(jié)功能，是治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法。伴有難復(fù)性髕骨脫位外翻膝畸形的重度骨性關(guān)節(jié)炎臨床上較為罕見，對(duì)該類患者進(jìn)行TKA在技術(shù)上極具挑戰(zhàn)，本文對(duì)該類病例1例采取了膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路及Z型松解外側(cè)支持韌帶膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

楊某，女性，56歲，自幼右側(cè)髕骨脫位，5年前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作間斷性疼痛伴活動(dòng)受限。體格檢查：右膝部無(wú)明顯紅腫，可見明顯外翻畸形，右側(cè)股四頭肌明顯萎縮；外側(cè)間隙壓痛明顯，McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)伸屈0°～110°，右下肢較健側(cè)縮短0.5 cm。診斷為難復(fù)性髕骨脫位外翻膝合并重度骨性關(guān)節(jié)炎。

患者于2021年3月21日入院后積極完善術(shù)前檢查，術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)骨性結(jié)構(gòu)較常人明顯小，測(cè)量出股骨側(cè)為2號(hào)股骨端假體、脛骨側(cè)為1.5號(hào)脛骨端假體，遂采用3D打印個(gè)性化導(dǎo)板指導(dǎo)術(shù)中截骨(圖1)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行右膝關(guān)節(jié)表面置換。

圖1 難復(fù)性髕骨脫位外翻膝合并重度骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前3D打印個(gè)性化截骨導(dǎo)板模擬

手術(shù)采取仰臥位，于全麻下進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪巾，右下肢充氣止血帶至55 kPa。作膝前外側(cè)縱行切開，Z型切開髕股支持帶深筋膜、松解髂脛束，髕骨推向膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)翻開困難，遂行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。將膝屈曲至90°，將關(guān)節(jié)囊沿附著部銳性剝離，將關(guān)節(jié)腔清理，再切除半月板、增生的骨贅以及可能影響人工膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生滑膜。①截骨：先操作股骨部分，安裝股骨側(cè)遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)板，在完成股骨遠(yuǎn)端部分截骨術(shù)之后，再進(jìn)行脛骨側(cè)截骨操作，屈曲膝關(guān)節(jié)，根據(jù)髓外定位在脛骨平臺(tái)截骨，采用間隙平衡技術(shù)與測(cè)量平衡法確定股骨遠(yuǎn)端外旋截骨參數(shù)，行股骨遠(yuǎn)端前后截骨；髕骨關(guān)節(jié)面完整，較正常髕骨小，髕骨截骨后運(yùn)動(dòng)軌跡良好，術(shù)中未行髕骨置換，髕骨周圍去神經(jīng)化。②安裝假體：脈沖沖洗干凈截骨端，調(diào)制骨水泥，先安裝脛骨平臺(tái)假體，再安裝股骨假體。再次檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性待骨水泥硬化后，力線恢復(fù)及屈伸活動(dòng)度好，松解止血帶，大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后，巾鉗臨時(shí)固定脛骨結(jié)節(jié)截骨端，屈伸膝關(guān)節(jié)找出合適髕骨軌跡，以2枚螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)截骨塊。③傷口閉合：沖洗切口內(nèi)部及周圍，羅哌卡因和地塞米松各1支加60 mL生理鹽水中，局部注射至關(guān)節(jié)囊周圍),關(guān)節(jié)囊內(nèi)氨甲環(huán)酸灌注止血，逐層依次關(guān)閉切口(圖2)。予以彈力繃帶加壓包敷防止出血，手術(shù)完畢。

圖2 難復(fù)性髕骨脫位外翻膝合并重度骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)情況

術(shù)后切口周圍冰敷，常規(guī)置換后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，注射用低分子肝素鈉4 000 U/次，1次/天，抗凝1周，口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg/次，2次/天。術(shù)后第1天患肢進(jìn)行肌肉張力、足踝背伸訓(xùn)練，患側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)后第2天拔除引流管后行以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的不負(fù)重活動(dòng)度訓(xùn)練，患者術(shù)后1周可扶雙拐下地活動(dòng)，6～12周后可正常行走。術(shù)后3個(gè)月門診及電話隨訪患者右膝關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)為中心，可活動(dòng)0～90°，髕骨截骨處完全骨性愈合(圖3)。

圖3 難復(fù)性髕骨脫位外翻膝合并重度骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查

2 討 論

膝外翻臨床上相對(duì)少見，可分為先天性和繼發(fā)性兩種,先天性膝外翻原因暫不明，繼發(fā)性膝外翻一般由各種疾病如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起，臨床上常見的膝外翻畸形多由膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所致。膝外翻常用的幾種分型有Hungerford、Krackow、Ranawat、Keblish。根據(jù)下肢脛股角(femorotibialangle，F(xiàn)TA)進(jìn)行Keblish分級(jí)[1]，正常：FTA 5°～7°，輕度畸形：7°～15°，中度畸形：15°～30°，重度畸形：FTA≥30°。對(duì)于輕度及部分中、重度畸形，主要松解外側(cè)副韌帶，其次松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等軟組織，骨缺損較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)使用延長(zhǎng)桿和配合墊塊，才能獲得間隙的平衡和穩(wěn)定[2-3]。通過(guò)軟組織松解和表面膝假體無(wú)法獲得間隙平衡和穩(wěn)定的重度畸形外翻，比如FTA 40°～50°且合并股骨遠(yuǎn)端或者脛骨畸形的患者，可使用鉸鏈膝假體，鉸鏈假體松動(dòng)率比較低，且可獲得良好的穩(wěn)定性，有較長(zhǎng)的使用壽命[4]。

難復(fù)性髕骨脫位的發(fā)生常與脛骨外旋、高位髕骨、股骨髁發(fā)育不良等膝關(guān)節(jié)解剖異常息息相關(guān)，同時(shí)合并外翻膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床較罕見，患者畸形程度嚴(yán)重，軟組織平衡難度大，髕骨脫位的處理難度大。早期治療常以關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶及重建髕骨韌帶為主，到中晚期常以截骨矯形及膝關(guān)節(jié)表面置換治療來(lái)對(duì)下肢力線予以重建，有利于關(guān)節(jié)線恢復(fù)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提升擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。尤其是要制定策略，獲得良好的髕骨軌跡，因此，對(duì)這類患者進(jìn)行TKA在技術(shù)上極具挑戰(zhàn)性。有研究報(bào)道，一些新的外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)被用以改善TKA期間的髕骨軌跡[5]。此外，大小合適的假體可減輕骨與假體接觸不適，固定強(qiáng)度減弱；減輕膝關(guān)節(jié)周圍韌帶特別是內(nèi)側(cè)副韌帶的磨損，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或假體下沉[6]；避免術(shù)后聚乙烯、骨水泥磨削侵入松質(zhì)骨內(nèi)引起的成骨溶解、假體松動(dòng)[7]。

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換術(shù)在確定截骨量和截骨范圍時(shí)，主要根據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中截骨導(dǎo)向器進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中由于缺乏客觀且量化的術(shù)前定位，術(shù)中精確定位截骨困難，不利于手術(shù)效果。由于膝外翻患者股骨外髁缺損，術(shù)中不確定因素多，術(shù)前進(jìn)行3D數(shù)字化打印模型模擬術(shù)中手術(shù)過(guò)程，如截骨平面方向、缺損大小、測(cè)量股骨遠(yuǎn)端脛骨平臺(tái)內(nèi)外徑等皆可大大縮短手術(shù)時(shí)間[8]，降低手術(shù)難度，優(yōu)化手術(shù)過(guò)程[9]。TKA是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，在患有合并難復(fù)性髕骨脫位的外翻膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎的困難情況下，3D打印輔助下進(jìn)行TKA是恢復(fù)TKA的對(duì)齊、伸展和屈曲間隙平衡和內(nèi)側(cè)對(duì)稱性的有用工具。本例患者術(shù)中應(yīng)用3D數(shù)字化打印技術(shù)輔助下治療成人外翻膝合并難復(fù)性髕骨脫位，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，為3D打印技術(shù)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了一種新嘗試。因此在3D打印數(shù)字化輔助下進(jìn)行術(shù)前模擬，對(duì)改善手術(shù)效果、提高下肢力線精確度、軟組織平衡和改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有重要的臨床意義。

本例患者經(jīng)過(guò)術(shù)前精心設(shè)計(jì)，手術(shù)后獲得良好的療效，但是由于該類病例數(shù)少，該類患者的手術(shù)療效還需要進(jìn)一步收集病例來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。