徐薇薇, 易宗艷, 彭登發(fā)

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.小兒內(nèi)科，2.普外科，湖北省恩施土家族苗族自治州445000)

兒童肺炎是兒科常見的疾病之一，好發(fā)于冬春季，由于兒童群體免疫功能、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等均未發(fā)育完善，且肺炎會導(dǎo)致患兒免疫能力受損，常引發(fā)肺炎反復(fù)發(fā)作，逐步進(jìn)展為重癥肺炎，發(fā)病時會出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)呼吸衰竭，具有較高的病死率[1]。重癥肺炎的治療主要以抗感染、抑制炎性細(xì)胞因子釋放、改善患者血?dú)庵笜?biāo)為主。烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，能夠減少炎癥對機(jī)體產(chǎn)生的損傷，抑制炎性細(xì)胞因子釋放[2]，臨床中多用于治療膿毒癥，在兒科重癥肺炎治療中應(yīng)用較少。因此，本文研究了烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣對社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)重癥患兒動脈血?dú)庵笜?biāo)和炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取本院2018年3月—2019年10月收治的CAP重癥患兒100例，均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除合并慢性腎炎、先天性心臟病、免疫缺陷、腎病綜合征、短時間內(nèi)使用過免疫抑制劑或者依從性差的患者。將100例患者均分為兩組，對照組男26例，女24例，年齡5個月～12歲，平均(6.28±2.21)歲；觀察組男23例，女27例，年齡6個月～12歲，平均(6.54±2.32)歲。兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 治療方法

所有患兒給予祛痰、退熱、霧化、抗感染、糾正體液酸堿平衡等支持治療。對照組在此基礎(chǔ)上采用呼吸器機(jī)械通氣輔助治療，通氣模式設(shè)定為壓力控制模式，參數(shù)設(shè)置潮氣量10～12 mL/kg，吸氣壓力20～25 cmH2O，呼吸頻率30次/min，呼氣末正壓2～10 cmH2O，吸入氣氧濃度≤60%，其他參數(shù)選擇默認(rèn)值。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用20 萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040476)治療，烏司他丁加入50 mL生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，2天1次，療程1周。

1.3 治療效果的觀察

臨床有效率依照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[4]判定，痊愈：X胸片恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；有效：X胸片基本恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：X胸片顯示無變化甚至加重，臨床癥狀無改善；痊愈加有效為總有效。采用《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[3]對CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。比較兩組臨床有效率和CAP嚴(yán)重程度，比較兩組癥狀消退時間、治療前后動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end expiratory carbon dioxide partial pressure,PetCO2)和并發(fā)癥情況。

1.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗

抽取患兒外周靜脈血4 mL，EDTA抗凝管內(nèi)靜置30 min，1 000 r/min離心15 min，取上清液放置于-20 ℃冰箱待測。酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，試劑盒由上海閃譜生物公司提供，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；與對照組比較，觀察組咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部濕性啰音消退時間均明顯縮短(P<0.05；表1)。對照組患者嘔吐2例、皮疹1例、腹瀉2例，觀察組患者嘔吐、皮疹、腹瀉各1例，觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(6.00%比10.00%，P>0.05)。

表1 兩組患者治療效果的比較(n=50)

2.2 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較

與治療前比較，治療后兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子水平均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較(n=50)

2.3 兩組CAP嚴(yán)重程度的比較

與治療前比較，治療后兩組CAP嚴(yán)重程度均有所改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組CAP嚴(yán)重程度的比較(n=50) 單位：例(%)

3 討 論

目前中國兒童重癥肺炎具有較高的發(fā)病率和病死率，由于小兒氣道結(jié)構(gòu)的特殊性，極易引發(fā)感染，外加引流不暢，常導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，對患兒生命健康、生長發(fā)育造成嚴(yán)重威脅。該病臨床狀態(tài)主要包括：①肺部反復(fù)感染；②從肺部變?yōu)榧毙院粑狡染C合征、急性肺損傷等全身性疾病；③短時間內(nèi)因氣道梗阻或呼吸衰竭引發(fā)心跳、呼吸衰竭，最終導(dǎo)致死亡[5]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但有研究顯示，兒童重癥肺炎患者多表現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥，包括白細(xì)胞介素、CRP及鐵蛋白等水平升高，提示該病可能與感染、自身免疫功能等因素有關(guān)[6]。因此，本研究重點(diǎn)圍繞治療后患兒炎癥因子水平等多個指標(biāo)的變化進(jìn)行比較。

機(jī)械通氣是臨床治療重癥肺炎常用輔助呼吸方法，但治療中患兒易出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，從而影響治療效果，甚至威脅生命[7]。因此，機(jī)械通氣治療時需減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒順利通氣。烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，能夠維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，抑制蛋白及白細(xì)胞酶過度激活造成細(xì)胞損傷，具有改善微循環(huán)、抗感染等作用，該藥早期在急性胰腺炎、膿毒癥等疾病治療中取得較好效果，對患者預(yù)后有明顯改善作用[8]。有研究表明將烏司他丁用于治療重癥肺炎患兒能有效抑制患兒炎癥反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)正常，保護(hù)肺組織[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在重癥肺炎患兒病情發(fā)生發(fā)展中有促進(jìn)作用，TNF-α是重要的細(xì)胞釋放炎癥因子，CRP是在機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷或者急性感染時所產(chǎn)生的一種保護(hù)因子，是監(jiān)測機(jī)體炎癥狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)[10]。本研究將其作為臨床療效評價指標(biāo)進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，治療后觀察組動脈血?dú)狻RP及TNF-α炎癥因子水平下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)，這說明烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，同時降低炎癥因子水平表達(dá)，減少細(xì)胞炎性反應(yīng)，改善患兒機(jī)體炎癥狀態(tài)[11]。呼吸功能是反映患兒呼吸系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，可有效評估患兒病情嚴(yán)重程度及療效，本研究結(jié)果顯示觀察組臨床有效率高于對照組，臨床癥狀消退時間短于對照組，這說明烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療能快速緩解患兒咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，提高臨床治療效果。臨床通常以兒童重病例評分法、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行評估，本研究主要通過國家衛(wèi)生健康委員會制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》對患兒CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，觀察組CAP改善情況明顯優(yōu)于對照組，這表明烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療具有更好的治療療效，有利于患兒更早恢復(fù)健康。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥肺炎患兒能有效緩解臨床癥狀，提高臨床治療有效率，改善患者血?dú)庵笜?biāo)，降低炎癥因子水平，安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究還存在一定的局限性，例如研究樣本容量小、缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后觀察等，后期會通過增加樣本數(shù)量和遠(yuǎn)期預(yù)后觀察等，為臨床治療提供更多參考數(shù)據(jù)。