黃兆成， 趙 利， 謝 婷

(遂寧市中心醫(yī)院急診科，四川省遂寧市629000)

百草枯具有極強(qiáng)毒性，是最常見農(nóng)藥中毒之一，目前其中毒機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，且缺乏有效治療手段，病死率和致殘率極高，預(yù)后極差。有研究顯示，百草枯中毒患者服毒劑量、肝功能、腎功能等多項(xiàng)指標(biāo)可預(yù)測(cè)其預(yù)后[1]。核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor E2 related factor 2,Nrf2)可與抗氧化反應(yīng)元件共同作用介導(dǎo)內(nèi)源性抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[2]，血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)在機(jī)體強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)下可異常上調(diào)[3]，干擾素誘生蛋白-10(interferon inducible protein-10,IP-10)為重要的炎癥相關(guān)因子[4]，血清Nrf2、HO-1和IP-10在急性百草枯中毒全身?yè)p傷發(fā)生發(fā)展機(jī)制中可能具有重要價(jià)值。因此，本研究擬分析急性百草枯中毒患者血清IP-10、HO-1、Nrf2水平對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院急診科2017年12月—2020年12月收治的急性百草枯中毒患者105例，其中男57例，女48例，年齡48～76歲，平均(59.20±9.66)歲；服毒劑量≤20 mL者44例，>50 mL者25例，20～50 mL者36例，服毒至入院時(shí)間2～68 h、平均(7.06±1.23)h。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有明確百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重嘔吐、呼吸困難、嗜睡、昏迷、煩躁不安；②白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)明顯增高，肺部X線檢查見點(diǎn)片狀陰影，嚴(yán)重者可見毛玻璃狀；③百草枯檢測(cè)(+)；④年齡>18歲；⑤中毒至就診時(shí)間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他藥物中毒；②有陳舊性心、腦、肺功能病變史；③有嚴(yán)重過(guò)敏史；④生命體征極不平穩(wěn)；⑤妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及(或)委托人均知情同意。

收集患者年齡、性別、服毒劑量、服毒至入院時(shí)間、洗胃時(shí)間、首次灌洗時(shí)間、灌流次數(shù)、住院天數(shù)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(sequential organ failure estimation score,SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health scoring system,APACHEⅡ)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,GOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、尿氮素、肌酐、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count,NEU)、pH、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)及入院時(shí)、灌注后血液中的百草枯水平。

1.2 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IP-10、HO-1及Nrf2

酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中IP-10、HO-1及Nrf2水平，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，IP-10試劑盒購(gòu)自Cytimmune Science公司，HO-1、Nrf2試劑盒購(gòu)自Biosource Europe S.A公司，酶標(biāo)儀450 nm波長(zhǎng)處測(cè)量光密度值(OD)。

1.3 預(yù)后觀察

急性百草枯中毒患者隨訪結(jié)束時(shí)間為死亡或者入院之日起30天止，統(tǒng)計(jì)患者生存和死亡情況。按預(yù)后情況將患者分為存活組和死亡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后結(jié)果

隨訪期間共32例患者死亡(30.48%)，平均生存時(shí)間為23.50天(95%CI 21.23～24.77)，無(wú)患者因出院、轉(zhuǎn)診等原因失訪。

圖1 105例急性百草枯中毒患者的生存曲線

2.2 兩組臨床特征的比較

兩組服毒劑量、洗胃時(shí)間、住院天數(shù)、SOFA、APACHEⅡ、GOT、GPT、TBIL、尿氮素、肌酐、WBC、NEU、IP-10、HO-1、Nrf2、入院時(shí)百草枯水平的差異均有顯著性(P<0.05；表1)。

表1 兩組急性百草枯中毒患者臨床特征的比較

2.3 預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以預(yù)后為因變量(Y)(死亡=1，生存=0)，以上述有差異的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，服毒劑量、SOFA、APACHEⅡ、IP-10、HO-1、Nrf2、入院時(shí)百草枯水平為預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05；表2)。

表2 預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 IP-10、HO-1、Nrf2對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的分析

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，IP-10、HO-1、Nrf2受入院時(shí)百草枯水平的影響(P<0.05)，其線性回歸方程分別為Y1=8.996+2.001X、Y2=16.696+2.003X、Y3=7.779+3.008X。ROC曲線特征顯示，IP-10、HO-1、Nrf2可鑒別診斷急性百草枯患者預(yù)后(P<0.05)，且三者聯(lián)合診斷效能高于單獨(dú)或兩兩診斷效能(表3和圖2)。

表3 IP-10、HO-1、Nrf2預(yù)測(cè)預(yù)后的效能指標(biāo)

圖2 IP-10、HO-1、Nrf2預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

百草枯中毒可直接損傷肺部組織結(jié)構(gòu)，釋放大量過(guò)氧化離子，產(chǎn)生大量自由基和促炎癥細(xì)胞因子等，可迅速介導(dǎo)多臟器功能受損。Liu等[5]指出SOFA、APACHEⅡ、百草枯中毒嚴(yán)重程度指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與血漿中百草枯的水平等均可作為評(píng)估急性百草枯中毒患者病情和預(yù)后的有效指標(biāo)。王夏等[6]研究顯示，對(duì)急性百草枯中毒預(yù)后辨別力從高到低依次為中毒劑量、WBC、GPT、肌酐。在急性百草枯中毒患者發(fā)病和病情發(fā)展機(jī)制中，氧化損傷、線粒體損傷、細(xì)胞因子、分子生物、酶失衡、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡等多種因素參與其中。

本研究對(duì)急性百草枯中毒患者隨訪1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，死亡組和生存組服毒劑量、洗胃時(shí)間、住院天數(shù)、SOFA、APACHEⅡ、肝腎功能指標(biāo)差異均有顯著性。根據(jù)服毒劑量及器官損害程度可明確中毒嚴(yán)重程度，但此法在臨床過(guò)程中操作性差，因此準(zhǔn)確估計(jì)服毒劑量較困難。有研究顯示，對(duì)預(yù)后有影響的并非服毒劑量，而是吸收劑量，當(dāng)血液中百草枯水平大于3 mg/L時(shí)，服毒劑量和吸收劑量均不能改變患者預(yù)后[7]。本研究中患者的血液凈化方式均采用血液灌流，大部分患者入院時(shí)血中百草枯水平已達(dá)最大值，死亡組入院時(shí)百草枯水平顯著高于生存組，且入院時(shí)百草枯水平為預(yù)后獨(dú)立影響因素，提示百草枯中毒后血液中實(shí)際吸收劑量決定預(yù)后。灌流并不能顯著改善百草枯水平，另因灌流費(fèi)用較高，并非所有患者均按照醫(yī)囑實(shí)行灌流治療，因此死亡組和存活組灌流后百草枯水平比較差異無(wú)顯著性。本研究中死亡組的洗胃時(shí)間較生存組延后，符合上述研究結(jié)果。但洗胃時(shí)間并不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，這與本研究樣本量少、患者被發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行催吐或洗胃后再入院等有關(guān)，該結(jié)果偏差不具備代表性。血液凈化治療對(duì)清除血液中百草枯具有重要價(jià)值，可減少毒物和自由基的毒性作用，并保護(hù)臟器[8]。WBC、NEU可反映氧自由基損傷情況，其升高與病情發(fā)展呈正相關(guān)[9]，本研究中死亡組WBC、NEU高于存活組，符合既往報(bào)道。肝腎功能的損害為百草枯中毒主要病理表現(xiàn)，本研究中生存組、死亡組肝腎功能指標(biāo)差異有顯著性，這與肝、腎受損程度有關(guān)。SOFA、APACHEⅡ可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，這在既往報(bào)道中已得到證實(shí)，SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)估急性百草枯中毒患者病情和預(yù)后的準(zhǔn)確率均較高，且SOFA與APACHEⅡ評(píng)分一致性強(qiáng)[10]。

近年認(rèn)為炎癥反應(yīng)在百草枯中毒中具有重要作用，抑制中毒后炎癥反應(yīng)可能為改善百草枯中毒預(yù)后的新方向。本研究分析IP-10、HO-1、Nrf2在中毒患者預(yù)后中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其為患者死亡的獨(dú)立影響因素。參考Nunes等[11]研究結(jié)果，考慮本研究中IP-10、HO-1、Nrf2可反映中毒情況下的高炎癥反應(yīng)狀態(tài)。汪佳遠(yuǎn)等[12]研究表明，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化水平升高，IP-10異常上調(diào)。機(jī)體中毒后可產(chǎn)生大量氧自由基進(jìn)而引起HO-1的升高，同時(shí)中毒無(wú)特異性治療方案，患者恢復(fù)過(guò)慢，HO-1可呈持續(xù)性高水平。此外，有研究證實(shí)了百草枯中毒患者血清HO-1水平的升高程度與患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)SOFA、APACHEⅡ得分呈顯著正相關(guān)[13-14]。Nrf2是內(nèi)源性抗氧化應(yīng)激的核心通路，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷或中毒時(shí)，其可大量活化激活非激酶依賴性途徑而進(jìn)入細(xì)胞核發(fā)揮轉(zhuǎn)錄活性來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。本研究通過(guò)進(jìn)一步建立ROC曲線發(fā)現(xiàn)，IP-10、HO-1、Nrf2可預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者死亡/生存，提示其可預(yù)測(cè)預(yù)后。

綜上所述，IP-10、HO-1、Nrf2與急性百草枯中毒患者預(yù)后相關(guān)，其值不易受患者臨床資料的影響，通過(guò)檢測(cè)IP-10、HO-1、Nrf2可用于輔助判斷患者預(yù)后，對(duì)指導(dǎo)急性百草枯中毒早期治療具有積極作用。