徐 博, 崔 曉, 宋 輻, 李 璠, 張?jiān)翻?/p>

(哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院普外科,黑龍江省哈爾濱市150070)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，經(jīng)根治性手術(shù)治療后多數(shù)患者可得到良好的預(yù)后，5年生存率較高[1]。但根治性手術(shù)中需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)肋間臂神經(jīng)造成巨大的損傷，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者術(shù)后出現(xiàn)乳房切除術(shù)后疼痛綜合征，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物并不能獲得滿意的效果[2]。肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛可預(yù)防胸大肌痙攣、胸壁、腋窩感覺異常，但對(duì)支配乳房感覺的肋間神經(jīng)前皮支阻滯效果較差[3]。因此，本研究探討肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯在乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，及對(duì)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年5月—2020年5月乳腺癌根治術(shù)患者98例，隨機(jī)均分為聯(lián)合組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌診斷以術(shù)前X線鉬靶、超聲及穿刺結(jié)果為依據(jù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)；②36～59歲；③美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[4]；④均為單側(cè)乳腺癌手術(shù)，由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施乳腺癌根治術(shù)；⑤體質(zhì)指數(shù)范圍19～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病(肺炎、腹腔感染、乳腺病灶周圍感染)；②凝血功能障礙；③既往因慢性疼痛服用鎮(zhèn)痛或麻醉藥物史；④其他惡性腫瘤；⑤藥物過敏；⑥合并其他重大疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫(研)批(2018)第09號(hào)],所有患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均為單側(cè)乳腺癌根治術(shù)，于麻醉前30 min注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.02 mg/kg，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。麻醉誘導(dǎo)均為芬太尼4 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。對(duì)照組術(shù)后采用肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛，患者取仰臥位，患側(cè)上臂處于外展、旋外、屈肘位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，確定針尖至前鋸肌淺面和胸小肌深面的筋膜間隙后，回抽無血、無氣體后，緩慢注入0.5%羅哌卡因10 mL。聯(lián)合組術(shù)后采用肋間神經(jīng)前皮支阻滯(圖1)+肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛，在超聲引導(dǎo)下于第4、5肋與胸骨連接區(qū)域、胸橫肌和肋間肌間筋膜表面各注入0.25%羅哌卡因10 mL；肋間臂支阻滯方法同對(duì)照組。記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后24 h累積嗎啡用量以及麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

圖1 肋間神經(jīng)前皮支阻滯

1.3 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)

采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue pain scale，VAS)[5]進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，滿分10分，最低0分，疼痛越嚴(yán)重VAS評(píng)分越高。比較兩組患者術(shù)后2、4、12、24、48 h靜息狀態(tài)下、咳嗽狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果。

1.4 免疫及應(yīng)激指標(biāo)的檢測(cè)

術(shù)后2 h、術(shù)后24 h抽取患者靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)(美國貝克曼-庫爾特CytoFLEX流式細(xì)胞儀)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)。術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血標(biāo)本，在取血1 h后上離心機(jī)處理，3 500 r/min 10 min。取血清，采用放射免疫法(美國貝克曼-庫爾特DXL800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒為上海鈺博生物科技有限公司產(chǎn)品)，檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin II，AngⅡ)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(adrenaline,E)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后24 h累積嗎啡用量低于對(duì)照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組手術(shù)情況的比較(n=49)

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

靜息狀態(tài)下，聯(lián)合組患者術(shù)后4 h、術(shù)后24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；咳嗽狀態(tài)下，聯(lián)合組患者術(shù)后4 h、12 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分的比較(n=49) 單位：分

2.3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞的比較

術(shù)后24 h，聯(lián)合組患者CD3+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞的比較(n=49)

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)后24 h，聯(lián)合組患者Cor、AngⅡ、NE、E水平均低于對(duì)照組(P<0.05；表5)。

表5 兩組術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(n=49)

2.5 兩組不良反應(yīng)情況的比較

聯(lián)合組惡心1例、尿潴留1例、頭暈2例，對(duì)照組惡心2例、嘔吐1例、尿潴留1例、頭暈3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.16%比14.29%，χ2=14.29，P>0.05)。

3 討 論

乳腺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后恢復(fù)。由于胸壁神經(jīng)的解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的保護(hù)效果并不十分理想，術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)可能會(huì)損傷肋間神經(jīng)，引起患側(cè)上述區(qū)域皮膚的感覺障礙、麻木、疼痛、燒灼感，繼而影響患者的生存質(zhì)量[6-8]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，肋間臂神經(jīng)存在不少變異情況，加上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包裹該神經(jīng)可能有癌殘留，導(dǎo)致該神經(jīng)不容易保留；再者由于術(shù)后腋窩粘連或電刀影響，可引起創(chuàng)傷性神經(jīng)炎導(dǎo)致疼痛，因此在術(shù)中多保留第2肋間神經(jīng)以上段的肋間臂神經(jīng)主干。

目前臨床對(duì)于乳腺癌術(shù)后頑固性疼痛的處理方式以局部神經(jīng)阻滯為主，尤荻等[9]研究認(rèn)為，采用肋間神經(jīng)前皮支阻滯進(jìn)行乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛，但該研究?jī)H對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，并未深入探討其作用機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛在乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這是由于乳房的感覺主要由T2～6肋間神經(jīng)前皮支支配，本研究于第4、5肋與胸骨連接區(qū)域、胸橫肌和肋間肌間筋膜表面注入局麻藥物羅哌卡因，可更好地阻滯T6肋間神經(jīng)前皮支，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛作用。此外，采用肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛方案下羅哌卡因的用量更多，這可能是其鎮(zhèn)痛效果較好的又一機(jī)制[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也沒有影響術(shù)中淋巴結(jié)清掃。疼痛是引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)重要原因之一，應(yīng)激激素Cor、AngⅡ、NE、E大量分泌，繼而引起免疫功能紊亂[11]。CD3+是成熟的T淋巴細(xì)胞，反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能；CD4+是誘導(dǎo)性T細(xì)胞，是調(diào)控免疫反應(yīng)的樞紐；CD8+是抑制性T細(xì)胞，可產(chǎn)生直接殺傷作用。CD4+/CD8+是免疫功能調(diào)節(jié)指標(biāo)，過大或過小均反映免疫紊亂[12-13]。本研究通過檢測(cè)上述指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛在乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，這與肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛更好有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛并未顯著增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，本方案具有良好的安全性。本研究中肋間臂支阻滯所用的局麻藥物為羅哌卡因，該藥起效迅速，作用維持時(shí)間持久，對(duì)感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，故對(duì)患者術(shù)側(cè)肢運(yùn)動(dòng)的影響不大，患者的不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈為主。

本研究將肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，取得了更好的鎮(zhèn)痛效果，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。但本研究對(duì)患者術(shù)后疼痛的觀察僅至術(shù)后48 h，對(duì)疼痛的遠(yuǎn)期影響并未進(jìn)行隨訪，后期可隨訪觀察肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，肋間神經(jīng)前皮支阻滯聯(lián)合肋間臂支阻滯鎮(zhèn)痛在乳腺癌術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者免疫系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響具有一定的作用。