陽曙東, 陶建春, 譚文甫, 劉金華, 符 勇

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷兒童骨科，湖南省衡陽市 421001)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是指累及肱骨小頭、滑車的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種罕見的損傷，在所有肘部骨折中約占1%[1]。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折常見于高齡婦女平地摔傷，多為低能量間接暴力導(dǎo)致，這跟女性提攜角偏大導(dǎo)致更大的接觸力傳導(dǎo)至外側(cè)柱和骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。目前認(rèn)為主要的受傷機(jī)制有兩種可能：一是半伸肘位通過橈骨頭傳遞的力對肱骨小頭-滑車區(qū)的軸向負(fù)荷造成的；二是由于后外側(cè)半脫位或脫位自發(fā)復(fù)位撞擊所致，類似于Hill-Sachs損傷繼發(fā)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制[3]。根據(jù)肱骨外髁完整性的Dubberley[4]分型，能很好地指導(dǎo)手術(shù)治療和預(yù)測手術(shù)療效。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的保守治療和骨塊切除效果差，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation,ORIF)是其首選治療，但由于發(fā)病率低，臨床上很難比較不同手術(shù)入路治療的臨床療效，對手術(shù)入路的選擇存在很多爭議[5-6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2020年12月本院采用肘前外側(cè)入路治療的6例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者的資料，其中男4例，女2例，年齡6～66歲，平均(32.6±5.0)歲，左側(cè)5例，右側(cè)1例，非主力側(cè)5例。打籃球摔倒傷2例，平地摔倒傷3例，高處墜落傷1例。Dubberley分型：ⅡA 3例，ⅢB 3例。受傷至接受手術(shù)時間3～35天，其中2例外院早期漏診病例于傷后第35天手術(shù)，1例患有自身免疫性溶血病，創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)嚴(yán)重溶血轉(zhuǎn)血液內(nèi)科治療，情況穩(wěn)定后于傷后第19天手術(shù)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折且使用肘前外側(cè)入路治療；②同側(cè)肢體沒有畸形和其他損傷；③資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體有畸形或其他損傷；②全身情況差不能手術(shù)者；③資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對患者進(jìn)行患肢石膏制動，抬高患肢，口服非甾體類消炎藥+阿片類藥物止痛治療，采用多元化、多模式的宣教體系進(jìn)行術(shù)前宣教，完善肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線和CT三維重建。

1.3.2 手術(shù)方法 切口自肱二頭肌遠(yuǎn)端外緣縱行向下，沿肘橫紋到肘關(guān)節(jié)中點(diǎn)，再沿肱橈肌內(nèi)側(cè)向下方走行，術(shù)中用拉鉤把肱橈肌與橈神經(jīng)輕柔拉向外側(cè)，將肱肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露并切開肘前關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折塊(圖1)，3例Dubberley ⅡA都從肱骨小頭和滑車從前向后方向，1例兒童用克氏針固定，另2例用Herbert螺釘埋頭固定；3例Dubberley ⅢB中1例Herbert螺釘結(jié)合外側(cè)髁前方置入微型鋼板支撐固定，1例單獨(dú)應(yīng)用4枚Herbert螺釘固定，1例肱骨小頭和滑車粉碎性性骨折，應(yīng)用克氏針拼接固定粉碎性的肱骨小頭和滑車，再用Herbert螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位和內(nèi)植物情況，沖洗傷口后放置引流，逐層關(guān)閉切口。

圖1 肘前外側(cè)入路手術(shù)過程

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)使用頭孢呋辛鈉(對頭孢過敏者改為克林霉素)預(yù)防感染，臂叢神經(jīng)置管給藥結(jié)合口服選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑止痛治療。48 h內(nèi)引流量<30 mL拔除引流管，麻醉消退時進(jìn)行手指的抓握康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)每個患者情況制定個性化的康復(fù)方案指導(dǎo)康復(fù)。

1.4 指標(biāo)觀察及隨訪

記錄患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間，術(shù)后第1、2、3、6、12個月及以后每年定期隨訪，觀察骨折愈合及有無骨折移位、內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化等情況。

1.5 療效評定

采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評價臨床療效。項(xiàng)目包括疼痛(0～45分)、運(yùn)動功能(5～20分)、穩(wěn)定性(0～10分)、日?；顒?0～25分)，計(jì)算4項(xiàng)總得分，得分越高療效越好。

2 結(jié) 果

患者切口長度5～10 cm，平均(7.2±0.7) cm；手術(shù)時間為60～100 min，平均(75.0±5.0) min；術(shù)中出血量為25～100 mL，平均(49.0±14.8) mL；術(shù)后切口均I期愈合，住院時間7～18天，平均(12.5±2.8)天；隨訪時間12～38個月，平均(25.5±2.8)月；骨折臨床愈合時間6～12周，平均(8.0±0.6)周；無骨折移位、骨不連和內(nèi)固定失效病例。末次隨訪Mayo評分75～100分，平均(92.5±5.0)分。2例外院漏診陳舊性Dubberley ⅡA骨折雖然是傷后35天手術(shù)，但隨訪患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，肘關(guān)節(jié)Mayo評分100分。1例自身免疫性溶血性貧血病患者Dubberley ⅢB型并發(fā)異位骨化(Hastings和Graham分級ⅢC)，肘關(guān)節(jié)Mayo評分75分。典型病例圖片見圖2。

圖2 典型病例照片

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折過去最常用的手術(shù)入路是外側(cè)入路[8]，但外側(cè)入路難以充分顯露和準(zhǔn)確復(fù)位滑車內(nèi)側(cè)，往往需要行內(nèi)側(cè)屈肌劈開或剝離腕伸肌和外側(cè)副韌帶的起點(diǎn)來顯露滑車關(guān)節(jié)面，并且會損傷肱骨小頭的血供[9-10]。后側(cè)入路對于肱骨后髁的壓縮顯露較好，但是鷹嘴截骨增加了額外創(chuàng)傷，肱骨遠(yuǎn)端后方剝離也會進(jìn)一步損傷肱骨頭血供[11]。

肘前外側(cè)入路具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢：①應(yīng)用肘前方天然的肌間隙，不需要切斷或剝離肌肉，相對于外側(cè)入路能夠更充分地顯露肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié)面，特別是對滑車的顯露范圍更大，可以直視下復(fù)位和固定關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片，能夠避免外側(cè)入路的伸肌腱止點(diǎn)的剝離，降低術(shù)后伸肌力弱等并發(fā)癥，還能避免剝離外側(cè)柱后方的軟組織，不破壞后方的血供[11-12]。本組病例中沒有肱骨小頭缺血壞死或骨折不愈合的患者，可能與后方軟組織剝離的減少有關(guān)。②肘前外側(cè)入路能很好地顯露和保護(hù)橈神經(jīng)，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率在這種直視下操作和輕柔牽拉保護(hù)下是非常小的，既往文獻(xiàn)報道肘前外側(cè)入路的主要缺點(diǎn)是分離平面接近肘關(guān)節(jié)的重要血管神經(jīng)，橈神經(jīng)和橈神經(jīng)深支損傷的風(fēng)險高，本組沒有病例出現(xiàn)神經(jīng)損傷。③對于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折合并外側(cè)副韌帶損傷的病例，經(jīng)肘前外側(cè)入路可通過肘內(nèi)翻施加內(nèi)翻應(yīng)力，充分顯露外側(cè)髁和外側(cè)副韌帶止點(diǎn)附著處，可以在一個入路同時處理骨折和重建損傷的外側(cè)副韌帶[5]。若合并橈骨頭、尺骨冠狀突骨折可在一個手術(shù)切口兩個肌肉間隙內(nèi)一并處理[13]。但肘前外側(cè)入路對肱骨遠(yuǎn)端后髁顯露不及后側(cè)入路，在以肱骨遠(yuǎn)端后髁粉碎或壓縮為主的病例中不具有優(yōu)勢。

綜上所述，肘前外側(cè)入路需術(shù)者非常熟悉肘關(guān)節(jié)局部解剖，同時該入路適合未累及肱骨小頭后髁的Dubberley A型骨折，能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和保護(hù)橈神經(jīng)，便于直視下操作復(fù)位固定，近期臨床效果滿意。本研究的局限是回顧性分析研究，病例數(shù)只有6個，缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究，缺乏評估固定強(qiáng)度的生物力學(xué)數(shù)據(jù)分析。