申龍朵， 盧樹靜

（惠州口腔醫(yī)院特診科，廣東 惠州 516000）

第三磨牙阻生或者萌出不全時(shí)，細(xì)菌感染引起 的牙冠周圍軟組織炎癥稱為智齒冠周炎（pericoronitis），臨床常以急性局限性炎癥的形式出現(xiàn)[1]。 急性局限性冠周炎通常無(wú)全身自覺(jué)癥狀或癥狀較輕，治療主要以局部治療為主[2]。 傳統(tǒng)的局部治療方法為局部沖洗上藥，治愈期平均為5~10 d[3]。目前隨著低能量激光療法在口腔領(lǐng)域中的應(yīng)用[3-8]，尤其李響等[3]應(yīng)用Nd∶YAG 激光治療冠周炎取得了滿意的效果。 而Er∶YAG 激光目前在口腔領(lǐng)域主要應(yīng)用于牙體預(yù)備、窩溝封閉、牙髓治療、手術(shù)治療等[4]。 回顧文獻(xiàn)， 未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎的相關(guān)研究， 本研究初步探討應(yīng)用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2020 年12 月間在我院就診的急性局限性智齒冠周炎患者為研究對(duì)象，共100 例，將患者隨機(jī)分為2 組，每組50 例，年齡18~46 歲，平均26.34 歲。 本研究獲得了惠州口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：惠州口腔醫(yī)院（2019）倫審第（12）號(hào)]，并取得所有患者的知情同意，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔臨床專家?？撇轶w及輔助檢查后，確診為急性局限性冠周炎；②檢查見(jiàn)智齒齦瓣紅腫或者有溢膿，伴或不伴不同程度的張口受限，但不伴有牙關(guān)緊閉、畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①智齒有牙體或牙周疾病的患者；②治療期頜面部有間隙感染和慢性冠周炎的患者；③全身系統(tǒng)性疾病、精神和心理障礙的患者；④處于特殊期（妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期）的女性患者；⑤治療前2 周服用過(guò)抗生素或止痛藥的患者；⑥對(duì)光過(guò)敏的患者。

1.4 治療方法

所有患者均先進(jìn)行冠周局部沖洗術(shù)， 即用3%過(guò)氧化氫液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗患者冠周及盲袋（至少3 次），沖洗時(shí)應(yīng)將沖洗針探入盲袋深部，避免損傷軟組織黏膜，清除盲袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及分泌物等，局部去除軟垢、結(jié)石等，沖洗完用干棉球擦干，每天進(jìn)行1 次沖洗術(shù)，連續(xù)沖洗3 d。 對(duì)照組局部沖洗后于盲袋內(nèi)置碘甘油。 激光組采用冠周局部沖洗術(shù)后應(yīng)用Er∶YAG 激光（參數(shù)：SP模式；30 MJ；15~20 Hz）照射盲袋外的紅腫軟組織，距離為10 mm，操作時(shí)觀察患者的反應(yīng)；對(duì)于盲袋較深者應(yīng)用Er∶YAG 激光 （參數(shù)：SP 模式；30 MJ；15~20 Hz）， 將光纖頭輕輕地探入， 采用提拉式照射，嚴(yán)禁損傷盲袋的齦溝上皮。2 組所有患者治療期間均不服用任何抗生素、止痛藥等藥物。

1.5 盲袋內(nèi)細(xì)菌的提取

貢天遠(yuǎn)等[8]對(duì)急性智齒冠周炎盲袋內(nèi)的菌群分析，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)菌為草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等。 因此，治療前我們對(duì)激光組患者行冠周沖洗術(shù)后立即采用咽拭子取盲袋內(nèi)容物（記為A 標(biāo)本）；來(lái)回擦拭并停留（保持30 s）, 應(yīng)用Er∶YAG激光治療3 d 后再次取得盲袋內(nèi)容物（記為B 標(biāo)本）。 將所取內(nèi)容物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，主要觀察草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌菌群的變化。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者疼痛指數(shù)、張口受限程度、牙齦指數(shù)（GI），分別記錄患者治療前及治療后3 d 后的情況，評(píng)價(jià)其臨床療效。 觀察治療前后盲袋滲出液優(yōu)勢(shì)菌群的變化。

1.6.1 疼痛指數(shù) 治療前及治療3 d 均用探針輕壓患者智齒齦瓣，使用視覺(jué)模擬量表（VAS）記錄患者疼痛程度。

1.6.2 開口度 治療前及治療后3 d 囑患者采取端坐位，指導(dǎo)其在放松狀態(tài)下大張口，記錄上下切牙切緣之間的距離。

1.6.3 GI 將牙周探針（WHO 探針、CPI 探針）放到患牙牙齦邊緣齦溝開口處， 并沿齦緣輕輕滑動(dòng)，牙齦組織只被輕微地觸及，檢查并記錄GI。 GI 可分為4 級(jí)：正常牙齦為1 分；牙齦略有水腫，探診時(shí)無(wú)出血為2 分；探診出血為3 分；牙齦明顯紅腫，有自發(fā)性出血傾向或有潰瘍形成為4 分。

1.6.4 激光治療前后盲袋內(nèi)微生物的變化 將所獲得的A、B 標(biāo)本在30 min 內(nèi)按照 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]通過(guò)劃線法在血平板培養(yǎng)液上進(jìn)行培養(yǎng)，用全自動(dòng)細(xì)菌生化鑒定分析儀高倍鏡下觀察激光組治療前及治療3 d 后盲袋內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群的變化。

1.6.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1，8]顯效：開口度>37 mm，自發(fā)痛消失，冠周局部齦瓣紅腫消失，盲袋內(nèi)無(wú)膿性分泌物；有效：開口度>20 mm，自發(fā)痛減輕或消失，冠周局部齦瓣紅腫減輕， 盲袋內(nèi)膿性分泌物減少；無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善或加重，有冠周膿腫形成和/或間隙感染。顯效和有效均評(píng)價(jià)為臨床治療有效，其兩者的和記為總有效數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)分析2 組患者開口度、VAS、GI 治療前后差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不符合正態(tài)分布的激光組治療前后盲袋內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌的改變及2 組治療總有效率采取秩和檢驗(yàn)和Bonferroni 檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05 時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者性別及年齡比較

2 組患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；激光組患者年齡為（25.86±5.45）歲，對(duì)照組為（27.52±6.40）歲，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 2 組患者治療前后開口度、VAS、GI 比較

2 組患者治療前后開口度、VAS、GI 間變化比較見(jiàn)表1。2 組間治療后3 d 開口度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 2 組間VAS 和GI 改變差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 激光組治療前后的開口度、VAS、GI 改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。對(duì)照組治療前后的開口度、VAS、GI 改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

表1 2 組間患者治療前后的變化比較Table 1 Comparison of changes before and after treatment between the two groups

2.3 激光組治療前后盲袋內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群變化

激光組經(jīng)Er∶YAG 激光治療后盲袋內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌群的改變見(jiàn)表2，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明， 聯(lián)合Er∶YAG 激光輔助治療急性局限性冠周炎后，草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等優(yōu)勢(shì)致病菌明顯減少， 表明Er∶YAG 激光能有效殺滅盲袋內(nèi)細(xì)菌。

表2 激光組治療前后盲袋內(nèi)菌群的比較(n)Table 2 Comparison of microflora in periodontal pockets of the laser group before and after treatment (n)

2.4 2 組治療后有效率比較

治療3 d 后，激光組總有效率為94%，對(duì)照組為80%。 經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，2 組患者治療3 d 后臨床總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明Er∶YAG激光輔助治療急性局限性冠周炎明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 2 組有效率的比較Table 3 Comparison of effective rate between the two groups

3 討論

急性智齒冠周炎多是由于下頜第三磨牙阻生或者萌出不全時(shí)，食物殘?jiān)度诿ご鼉?nèi)，軟垢、結(jié)石、牙菌斑滯留，需氧菌和厭氧菌的混合感染引起牙冠周圍軟組織的一系列急性炎癥反應(yīng)[3,5]。

我國(guó)《臨床診療指南口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》推薦首選局部治療法治療急性智齒冠周炎[2]。 經(jīng)典的局部治療是應(yīng)用3%過(guò)氧化氫液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗患者冠周及盲袋內(nèi)， 然后于盲袋內(nèi)置碘甘油，一般治愈期為5~10 d[3]。 但由于部分患者的冠周齦袋增生、增厚明顯，覆蓋牙冠過(guò)多或受患者張口受限的影響，沖洗針頭很難完全深入盲袋內(nèi)從而造成沖洗不徹底[6]。 因此，有很多學(xué)者使用鹽酸米諾環(huán)素等緩釋藥物注射于盲袋內(nèi)，該方法可以有效地縮短患者的癥狀消失時(shí)間[7]。但在盲袋內(nèi)注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏時(shí)很難到達(dá)目標(biāo)位置， 會(huì)影響藥物在靶組織內(nèi)的吸收， 較為黏稠的鹽酸米諾環(huán)素軟膏可增加盲袋內(nèi)的壓力，治療后1~2 d 患者仍有腫脹不適、疼痛及張口受限等[3,6-7]。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，低能量激光療法（low level laser therapy, LLLT）在控制炎癥、疼痛、促進(jìn)傷口愈合等方面具有良好的效果。

應(yīng)用Nd∶YAG 激光對(duì)冠周炎進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，其可以有效減少盲袋內(nèi)的優(yōu)勢(shì)致病菌、減輕疼痛和炎癥、改善開口程度、縮短病程[8，10-11]。Er∶YAG 激光與Nd∶YAG 激光同屬固體脈沖激光， 是一種水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，其水吸收率更高、對(duì)周圍健康組織熱損傷更小、安全性能更高，在口腔領(lǐng)域更具有應(yīng)用潛力[12]。 Er∶YAG 激光屬于中紅外線激光，穿透性較差，僅能穿透約0.01 mm 的牙體組織[13]，目前廣泛應(yīng)用于治療血管瘤、牙本質(zhì)敏感癥、根管消毒、牙周炎及種植體周圍炎等[12-13]。 汪婷等[13]認(rèn)為，Er∶YAG 激光是目前唯一安全有效控制種植體周圍炎的方法。Er∶YAG 激光輸出能量較低時(shí)就具有較高的殺菌能力，其可使水分子分裂，產(chǎn)生·OH，大量的氧自由基也有一定的殺菌能力[13]；Ishikawa 等[14]研究發(fā)現(xiàn)鉺激光能夠減少脂多糖，從而起到殺菌作用。 Yasuda等[15]發(fā)現(xiàn)在感染根管的根管消毒過(guò)程中，同等輸出功率下Er∶YAG 激光的殺菌能力強(qiáng)于Nd∶YAG 激光。 鉺激光可以使組織收縮促進(jìn)膠原蛋白的重構(gòu)，促進(jìn)軟組織愈合。 激光照射也可促使炎性反應(yīng)局部致痛物質(zhì)前列腺素（prostaglandin F2，PGF2）、5-羥色胺、乙酰膽堿及組胺的釋放，同時(shí)增加了鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)源性阿片肽的產(chǎn)生，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[6]。 激光的熱效應(yīng)也可促使炎癥組織局部血管擴(kuò)張，利于炎性物質(zhì)吸收，增強(qiáng)白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性，提高了局部的免疫力[6]。 由于Er∶YAG 激光具有抗菌、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)愈合等功能，以及Er∶YAG 激光的非接觸工作模式可深入盲袋內(nèi)，所以，本研究應(yīng)用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎。

本研究通過(guò)Er∶YAG 激光對(duì)50 例急性局限性冠周炎患者進(jìn)行治療，經(jīng)Er∶YAG 激光照射后，急性局限性冠周炎患者的開口度得到明顯改善；盲袋內(nèi)的草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等優(yōu)勢(shì)菌明顯減少。 激光組的治療有效率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，Er∶YAG 激光對(duì)急性局限性冠周炎的治療效果顯著，可明顯改善開口度，減少盲袋內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌，且操作簡(jiǎn)單，為臨床上治療急性局限性智齒冠周炎提供參考。