馬志健

新醫(yī)改歷經(jīng)十余載，在取得全民醫(yī)保基本覆蓋等巨大成就的同時(shí)，“看病貴、看病難”的問(wèn)題依然沒(méi)有從根本上得到解決。近幾年實(shí)施的帶量采購(gòu)作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下一項(xiàng)新的改革政策，試點(diǎn)推行至今已經(jīng)在降低藥價(jià)、控制費(fèi)用、鼓勵(lì)創(chuàng)新方面顯現(xiàn)威力。

1 帶量采購(gòu)的現(xiàn)狀介紹

1.1 帶量采購(gòu)與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的互動(dòng)關(guān)系

普遍認(rèn)為，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革下醫(yī)保、醫(yī)療及醫(yī)藥的關(guān)系梳理是研究醫(yī)改的起點(diǎn)，明晰何者為衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵變量是破解醫(yī)改癥結(jié)的前提，學(xué)者嘗試從不同的角度分析三者之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系以及三者中何者居于核心地位。醫(yī)療決定了醫(yī)藥利潤(rùn)空間及醫(yī)保的資金支出，是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總開(kāi)關(guān)，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中始終處于統(tǒng)領(lǐng)地位[1]。另有學(xué)者從藥品管理體制以及藥品回扣等醫(yī)藥角度研究闡述了藥品管理在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中的重要作用。如王東進(jìn)[2]強(qiáng)調(diào)，藥品管理體制在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中處于舉足輕重地位，關(guān)乎三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的走向和成敗。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為“藥品回扣”是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域頑癥問(wèn)題的根源，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展最大的毒瘤[3]。但更多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用，即通過(guò)支付機(jī)制、談判機(jī)制、價(jià)格機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的調(diào)節(jié)[4]。醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方的紐帶，是醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿、關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈[5]。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是符合醫(yī)改發(fā)展歷史規(guī)律的措施，前述研究觀點(diǎn)均關(guān)注到了醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三者各自的重要性，但過(guò)分強(qiáng)調(diào)任一特殊作用，容易得出有失偏頗的醫(yī)改對(duì)策，無(wú)益于醫(yī)改聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。按照高和榮[6]的觀點(diǎn)，醫(yī)療是居于核心地位的關(guān)鍵變量，據(jù)此作出的改革選擇路徑，如限定醫(yī)院利潤(rùn)空間以及推進(jìn)以大醫(yī)院為統(tǒng)領(lǐng)的分級(jí)診療制度建設(shè)，均需醫(yī)院及醫(yī)生的支持且在一定程度上減損其績(jī)效，改革的成效可想而知。

自2018年11月以來(lái)推行的新一輪帶量采購(gòu)政策，通過(guò)以量換價(jià)、規(guī)模團(tuán)購(gòu)來(lái)重塑醫(yī)藥市場(chǎng)，醫(yī)保名錄內(nèi)藥品價(jià)格獲得大幅下降。目前國(guó)家已經(jīng)完成第五批全國(guó)藥品集中采購(gòu)招標(biāo)，近幾年前四批帶量采購(gòu)在各省市地區(qū)相繼落地，大幅度降低了患者負(fù)擔(dān)，提高了老百姓用藥的可及性；促使仿制藥質(zhì)量提升，驅(qū)動(dòng)了創(chuàng)新藥的研發(fā)；同時(shí)助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥企業(yè)脫穎而出，占據(jù)更多市場(chǎng)份額，重塑醫(yī)藥市場(chǎng)格局。

1.2 帶量采購(gòu)的主要特征

推行帶量采購(gòu)改革，發(fā)揮了醫(yī)保在醫(yī)改中的關(guān)鍵性作用，順時(shí)應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療、醫(yī)藥的全新互動(dòng)，有利于理順三醫(yī)聯(lián)動(dòng)關(guān)系，為醫(yī)改攻堅(jiān)克難帶來(lái)新的契機(jī)。醫(yī)改歷史經(jīng)驗(yàn)表明，帶量采購(gòu)是否能夠達(dá)到預(yù)期效果，取決于是否符合當(dāng)下醫(yī)改市場(chǎng)規(guī)律，更取決于是否獲得利益相關(guān)方支持。

帶量采購(gòu)主要包括如下幾點(diǎn)特征：其一，堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，行政力量處于主導(dǎo)地位。目前階段，帶量采購(gòu)仍處于試點(diǎn)階段，美國(guó)式的私營(yíng)部門(mén)組織采購(gòu)模式(group purchasing organizations,GPOs)不能調(diào)和推廣初期不同主體的訴求，不適合現(xiàn)階段集中帶量采購(gòu)的需求，通過(guò)行政力量的干預(yù)，特別是醫(yī)療保障部門(mén)的主導(dǎo)作用，是目前我國(guó)帶量采購(gòu)最重要特點(diǎn)。其二，帶量采購(gòu)，以量換價(jià)。若采購(gòu)沒(méi)有數(shù)量的保證，醫(yī)藥企業(yè)降價(jià)則缺少動(dòng)力，招標(biāo)階段通過(guò)明確數(shù)量，以大量占有市場(chǎng)份額為代價(jià)來(lái)刺激醫(yī)藥企業(yè)低價(jià)讓利。其三，招采合一，確保用量。若采購(gòu)銷量沒(méi)有在中標(biāo)階段明確，量?jī)r(jià)脫鉤，易發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”或?qū)訉蛹哟a，明確用量減少了藥品購(gòu)銷過(guò)程的灰色空間[7]。其四，保證回款，醫(yī)保助力。藥品采購(gòu)回款慢的問(wèn)題一直影響并制約醫(yī)藥企業(yè)正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，試點(diǎn)方案提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)合同約定對(duì)藥品溝通費(fèi)用及時(shí)結(jié)算，并且將醫(yī)?；鸢凑詹坏陀诓少?gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此舉調(diào)動(dòng)了醫(yī)藥企業(yè)參與的積極性。

2 帶量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)分析

2.1 宏觀調(diào)控理論

市場(chǎng)始終在資源配置中起決定性作用，但市場(chǎng)機(jī)制并不總是有效的，市場(chǎng)總體可通過(guò)一定程度的自我調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)資源有效配置，然而這種調(diào)節(jié)是有限度的，個(gè)體的逐利性會(huì)使得公平和自由競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法貫徹，市場(chǎng)失靈會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)的失衡、無(wú)序以及混亂。傳統(tǒng)理論認(rèn)為在市場(chǎng)不能有效地調(diào)節(jié)供需平衡時(shí)，需要政府“有形之手”進(jìn)行干預(yù)，即通過(guò)宏觀調(diào)控或微觀規(guī)制來(lái)彌補(bǔ)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的這種內(nèi)在缺陷；與之類似，政府同樣會(huì)存在失靈的情形，在公共產(chǎn)品領(lǐng)域，政府機(jī)制同樣會(huì)失靈。因此，有必要讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，積極發(fā)揮政府“有形之手”的宏觀調(diào)控和監(jiān)管作用，在遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律的原則下，厘清行政力量的的責(zé)任邊界，做到權(quán)責(zé)一致。

我國(guó)曾在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代建立了與之相配套醫(yī)療衛(wèi)生制度，顯著提高了人均壽命與居民健康水平。改革開(kāi)放后，市場(chǎng)化改革的風(fēng)潮在衛(wèi)生領(lǐng)域逐漸滲透，醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)入全面變革時(shí)代，顯著特點(diǎn)是國(guó)家逐步從服務(wù)領(lǐng)域紛紛退出，過(guò)分突出市場(chǎng)的作用導(dǎo)致政府職能失位、缺位，醫(yī)療衛(wèi)生體系由此出現(xiàn)兩個(gè)不利變化：一是醫(yī)療保障覆蓋率下降，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從1976年的90%下降到20世紀(jì)90年代中期的不到5%；至 2002年，45%的城鎮(zhèn)居民和79%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障[8]。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的逐利性特征增加，特別是醫(yī)院及醫(yī)生在收入得不到保證的情形下，越來(lái)越多利用自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行創(chuàng)收，以藥補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)院產(chǎn)業(yè)化，無(wú)序發(fā)展下普通百姓看病貴、因病致貧的問(wèn)題在21世紀(jì)初期達(dá)到頂點(diǎn)，因病致貧、因病返貧、醫(yī)患糾紛屢屢見(jiàn)諸報(bào)端。

醫(yī)藥市場(chǎng)是一個(gè)非充分競(jìng)爭(zhēng)的特殊市場(chǎng)。事實(shí)證明，完全交由市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)和過(guò)分行政干預(yù)一樣，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥市場(chǎng)的無(wú)序與混亂。而在醫(yī)療市場(chǎng)，盡管患者是藥品及醫(yī)療服務(wù)的終端消費(fèi)者，但選擇使用哪些藥品、醫(yī)療器械，接受哪些醫(yī)療服務(wù)，高度依賴醫(yī)生的專業(yè)建議或者醫(yī)院的選擇偏好。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的福利無(wú)法得到有效保證的情況下，利益驅(qū)動(dòng)將會(huì)助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)“合謀”將藥品及服務(wù)成本向消費(fèi)者轉(zhuǎn)嫁。藥價(jià)高企與醫(yī)療體制公益性的定位相違背，迫切需要行政力量的干預(yù)，但行政的無(wú)序干預(yù)會(huì)引發(fā)尋租甚至腐敗的情形同樣值得關(guān)注。國(guó)際研究經(jīng)驗(yàn)表明，藥品帶量采購(gòu)的目的在于降低成本和確保藥品供應(yīng)，但不同模式均存在一定局限性，例如，在政府組織的采購(gòu)中，由于藥品采購(gòu)專業(yè)性，政府主導(dǎo)不利于實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)，往往阻礙市場(chǎng)機(jī)制積極作用的發(fā)揮[9]。政府“有形之手”的限度應(yīng)予明確，避免了政府腐敗影響改革成效。

看病難、看病貴是醫(yī)改的動(dòng)因，也是至今沒(méi)有有效解決的世紀(jì)難題，醫(yī)保部門(mén)牽頭的帶量采購(gòu)，一定程度上牽住了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的牛鼻子。醫(yī)保部門(mén)手握大量社保基金，不僅僅局限于作為一種支付手段和支付工具，通過(guò)下場(chǎng)團(tuán)購(gòu)，以量換價(jià)的方式，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)大幅降低藥品價(jià)格。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)如醫(yī)院而言，來(lái)自支付端的改革會(huì)抹掉醫(yī)院一切和藥品間的利益關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革創(chuàng)造有利條件。與此同時(shí)，也應(yīng)警惕醫(yī)保部門(mén)作為一種行政力量，防范無(wú)效行政干預(yù)的發(fā)生。

2.2 利益相關(guān)者理論

按照利益相關(guān)者理論，科學(xué)有效的管理以及保持群體利益的動(dòng)態(tài)平衡，是調(diào)動(dòng)各方積極性的有效措施[10]。 從整個(gè)醫(yī)療過(guò)程來(lái)看，直接的利益相關(guān)方無(wú)外乎供方、需方及終端消費(fèi)者。供方主要包括醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)等醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)擔(dān)負(fù)了藥品生產(chǎn)至流通的全部成本及研發(fā)、銷售及渠道費(fèi)用，其商業(yè)利益在于搶占市場(chǎng)份額、降低生產(chǎn)成本并實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化。特別是醫(yī)藥代表，主要從事藥品推廣及宣傳工作，是醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)院及醫(yī)生的紐帶，藥價(jià)虛高也與這一利益主體層層加碼相關(guān)。需方主要指醫(yī)藥、院外藥店等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑借專業(yè)技能向終端消費(fèi)者提供藥品購(gòu)買(mǎi)建議以及其他醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)行機(jī)制下存在營(yíng)利動(dòng)機(jī)。終端消費(fèi)者顧名思義是市場(chǎng)上最終消費(fèi)藥品、醫(yī)療器械及接受醫(yī)療服務(wù)的普通消費(fèi)者，通常獲取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品或服務(wù)是其訴求。

不同的利益相關(guān)方有不同的訴求，近幾年外部公共衛(wèi)生需求日益增長(zhǎng)，2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)已達(dá)72 306.4億元，比2019年增加6 465億元。人均衛(wèi)生總費(fèi)用5 146.4元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為7.12%[11]。而與之相矛盾的是內(nèi)部醫(yī)療資源有限增長(zhǎng)，滿足不同利益方需求更加捉襟見(jiàn)肘、左支右絀，醫(yī)保及社會(huì)醫(yī)療資源面臨沉重壓力。藥價(jià)高企、醫(yī)保資源有限的現(xiàn)實(shí)下，解決看病難、看病貴問(wèn)題并實(shí)現(xiàn)存量改革及醫(yī)保資源動(dòng)態(tài)循環(huán)，唯有通過(guò)改革重塑醫(yī)療市場(chǎng)利益鏈，減少流通環(huán)節(jié)過(guò)高的成本，而改革措施能否成功的關(guān)鍵也在于是否平衡了相關(guān)各方的利益。

帶量采購(gòu)政策甫一落地，醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益格局即發(fā)生了微妙的變化。醫(yī)保部門(mén)的動(dòng)力之一在于醫(yī)?；鸬拇罅抗?jié)省。醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)受到的沖擊最為激烈，大型醫(yī)藥企業(yè)參與帶量采購(gòu)將獲得更多市場(chǎng)份額，而不參與者將失去相應(yīng)的市場(chǎng)份額，醫(yī)療流通企業(yè)的獲利空間也相應(yīng)受到壓縮。與之類似，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在兩方面獲利獲得保障，一方面醫(yī)保回款有保障，此外，帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)定量和總額預(yù)付約定加速醫(yī)院回款，另一方面醫(yī)生在使用帶量采購(gòu)藥品時(shí)利益得到保證。

為減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，壓縮醫(yī)藥中間費(fèi)用、營(yíng)銷成本，“兩票制”先于帶量采購(gòu)在醫(yī)藥流通領(lǐng)域展開(kāi)，由于減少了藥品流通開(kāi)票環(huán)節(jié)，一定程度上抑制了中間流通環(huán)節(jié)費(fèi)用的增加，但隨著經(jīng)銷商利益上移，實(shí)踐中出現(xiàn)規(guī)避“兩票制”的操作，減少流通環(huán)節(jié)也并未有效降低流通成本的囧境。與之類似，醫(yī)藥分開(kāi)效果不佳的教訓(xùn)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生權(quán)益未充分保證的情況下，缺乏醫(yī)藥分開(kāi)的動(dòng)力，導(dǎo)致以藥補(bǔ)醫(yī)從直接補(bǔ)醫(yī)變成間接補(bǔ)醫(yī)。帶量采購(gòu)值得期待之處在于抓住了價(jià)格改革這個(gè)關(guān)鍵，通過(guò)醫(yī)保的杠桿調(diào)節(jié)作用，調(diào)整醫(yī)療行業(yè)不合理的利益，借助更大的市場(chǎng)份額、更快的回款速度實(shí)現(xiàn)了不同相關(guān)主體的利益互換，使得三醫(yī)聯(lián)動(dòng)成為了現(xiàn)實(shí)可能，區(qū)別于以前單純的降低藥價(jià)改革。

2020年3月5日，國(guó)務(wù)院辦公室發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，《意見(jiàn)》值得關(guān)注的內(nèi)容有二：一是醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整，即可以隨時(shí)根據(jù)市場(chǎng)最新的價(jià)格變化來(lái)和企業(yè)開(kāi)啟高價(jià)創(chuàng)新藥的降價(jià)談判；二是帶量采購(gòu)不斷擴(kuò)大，即將團(tuán)購(gòu)范圍擴(kuò)大到各個(gè)用藥領(lǐng)域中去。帶量采購(gòu)作為一項(xiàng)醫(yī)改新政從國(guó)家政策層面不斷走向深入。

實(shí)證經(jīng)驗(yàn)一次次告訴我們，不同利益主體一定程度上決定了一項(xiàng)政策能否走得長(zhǎng)遠(yuǎn)，帶量采購(gòu)欲行穩(wěn)致遠(yuǎn)，唯有兼及相關(guān)方的切身利益，平衡不同利益方的訴求，并且嚴(yán)格限定行政干預(yù)的尺度。

3 帶量采購(gòu)存在的問(wèn)題

一項(xiàng)改革能否取得預(yù)期效果，與利益相關(guān)方息息相關(guān)，因此平衡不同主體的利益訴求是改革的關(guān)鍵，此即平衡理念之應(yīng)用。帶量采購(gòu)試點(diǎn)至今，已暴露一些值得關(guān)注的問(wèn)題。學(xué)者也從不同視域研究帶量采購(gòu)的潛在問(wèn)題，如杜雪等[12]研究認(rèn)為帶量采購(gòu)主要風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在政府權(quán)責(zé)交叉、藥品的質(zhì)量與供應(yīng)難以保障、行政力量干預(yù)醫(yī)療用藥、藥企回款得不到保障等。譚清立等[13]認(rèn)為帶量采購(gòu)前期試點(diǎn)中的問(wèn)題包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)亟需完善、仿制藥一次性評(píng)價(jià)進(jìn)展緩慢導(dǎo)致競(jìng)標(biāo)藥品種類偏少、未中標(biāo)藥品的價(jià)格控制困難等。綜合已有研究與現(xiàn)實(shí)情況，帶量采購(gòu)的問(wèn)題涉及如下幾點(diǎn)。

3.1 阻力：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力不足

艾瑞咨詢發(fā)布的《2017年中國(guó)醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示，71.6%的醫(yī)生工資水平低于8 000元/月，工資在1萬(wàn)元/月以上的醫(yī)生占比僅為13.1%。超過(guò)50%的醫(yī)生認(rèn)為自己成就與付出不匹配，近半數(shù)的醫(yī)生對(duì)未來(lái)沒(méi)有信心[14]。根據(jù)清華大學(xué)發(fā)布的《2021中國(guó)醫(yī)師調(diào)查報(bào)告》，醫(yī)生們對(duì)于自身的收入普遍不滿意，半數(shù)以上的醫(yī)師都感到收入過(guò)低、與自身的付出不匹配。與其他社會(huì)成員普遍感受“看病貴”相比，65.58% 的醫(yī)師都認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平“低”或“太低”[15]。醫(yī)療體制的改革進(jìn)程即市場(chǎng)化不斷推進(jìn)的過(guò)程加劇了醫(yī)生的焦慮及功利主義傾向。

取消藥品加成帶來(lái)的收入虧損會(huì)進(jìn)一步擠占醫(yī)院的收支結(jié)余空間，帶量采購(gòu)一定程度上減少了醫(yī)院及醫(yī)生的灰色收入，因此其缺乏使用中標(biāo)藥品的原始動(dòng)力，而保證用量也是帶量采購(gòu)能否實(shí)施的關(guān)鍵。若在臨床中某些中選藥品用量不足，會(huì)影響帶量采購(gòu)的進(jìn)程，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在臨床中面臨著藥品選用上的壓力。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，藥品選用范圍被動(dòng)鎖定在中標(biāo)藥品上，會(huì)限制醫(yī)生的處方權(quán)，從而導(dǎo)致醫(yī)生用藥的積極性不高，進(jìn)一步造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的動(dòng)力不足。2019年國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見(jiàn)》中明確提出，“對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)、使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)?？傤~指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)保定點(diǎn)資格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任考核等中予以懲戒。對(duì)未按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》相應(yīng)條款嚴(yán)肅處理?！毙姓毫Φ脑黾又饕獮榱藨?yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生用藥的積極性和自主性。

3.2 壓力：醫(yī)藥行業(yè)面臨洗牌壓力

藥價(jià)大幅下降后，市場(chǎng)份額將重新分配。隨著中標(biāo)藥品范圍不斷擴(kuò)大，優(yōu)勢(shì)企業(yè)會(huì)更加突出，弱小企業(yè)將面臨巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)藥代表的生存空間進(jìn)一步壓縮，后續(xù)中標(biāo)藥品做到“降價(jià)不降質(zhì)”存在一定的挑戰(zhàn)。集中采購(gòu)迫使醫(yī)藥企業(yè)的市場(chǎng)策略轉(zhuǎn)為以更低的價(jià)格換取更高的銷量。以2018年實(shí)施帶量采購(gòu)的11個(gè)省(市)為例，這11個(gè)重點(diǎn)省(市)的藥品市場(chǎng)大概占全國(guó)藥品市場(chǎng)20%～30%，意味著中標(biāo)企業(yè)將直接獲得全國(guó)12%～21%的市場(chǎng)份額[16]，見(jiàn)表1。以價(jià)換量現(xiàn)象將更為突出，醫(yī)藥行業(yè)中全流程的企業(yè)均因此受到影響。

表1 11個(gè)省(市)及對(duì)應(yīng)的城市人口情況及公立醫(yī)院藥品銷售全國(guó)占比

另以抗抑郁藥品為例，在藥品集采前，依靠高市場(chǎng)占有率和高銷售價(jià)格，主要抗抑郁原研藥左洛復(fù)(Zoloft)和來(lái)士普(Lexapro) 價(jià)格普遍高于國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。經(jīng)藥品集采充分競(jìng)價(jià)后，前幾輪集采范圍內(nèi)的抗抑郁產(chǎn)品價(jià)格的下降，導(dǎo)致了市場(chǎng)增幅的放緩。比起維持高價(jià)，通過(guò)擴(kuò)大銷售數(shù)量來(lái)保持銷售業(yè)績(jī)更為可行。零售藥房和醫(yī)藥電商等院外市場(chǎng)，以及郊區(qū)和農(nóng)村區(qū)域的下沉市場(chǎng)可能帶來(lái)進(jìn)一步增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。

從醫(yī)保支付價(jià)方面考慮，患者若使用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分需由患者自付，但原研藥和仿制藥價(jià)差過(guò)大，短期內(nèi)原研藥的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)被削弱，市場(chǎng)格局可能會(huì)改變。仿制藥和原研藥被放在同一起跑線上競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是，如果原研藥不降價(jià)，就會(huì)失去市場(chǎng)份額。

3.3 壟斷力：原研藥供應(yīng)不足

原研藥是原創(chuàng)性的新藥，需經(jīng)過(guò)對(duì)成千上萬(wàn)種化合物層層篩選和嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)才得以獲準(zhǔn)上市。由于代價(jià)高昂，中國(guó)制藥公司以生產(chǎn)仿制藥為主。發(fā)達(dá)國(guó)家原研藥的市值一般占整個(gè)藥品市場(chǎng)的比重遠(yuǎn)高于我國(guó)。普遍缺少自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥是我國(guó)制藥企業(yè)的一大軟肋。從前面幾輪國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)情況來(lái)看，中選藥品大多為仿制藥，部分仿制藥品的價(jià)格降低幅度較大，因此在價(jià)格方面，原研藥存在極大劣勢(shì)，可能導(dǎo)致一批原研藥退出醫(yī)院市場(chǎng)。我國(guó)大力推廣帶量采購(gòu)政策的意義是凈化藥品流通渠道，使藥品價(jià)格回歸至合理的位置，解決“看病貴”的問(wèn)題，并非唯低價(jià)優(yōu)先，違背用藥的合理性。所以原研藥仍舊是患者所需要的，但低價(jià)仿制藥勢(shì)必會(huì)給原研藥的流通帶來(lái)極大阻礙。

帶量采購(gòu)政策本質(zhì)上涉及不同利益的再分配，藉由政府宏觀調(diào)控及微觀規(guī)制手段，最終實(shí)現(xiàn)藥價(jià)降低、群眾普惠的效果，換言之，利益總量沒(méi)有增加，藥價(jià)下降主要通過(guò)以量換價(jià)方式，壓縮了醫(yī)療企業(yè)的銷售及流通成本，積壓了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥代表的灰色收入。

4 解決思路：平衡理念的運(yùn)用

目前以政府主導(dǎo)方式才能順利推進(jìn)帶量采購(gòu)，而能否長(zhǎng)久開(kāi)展則取決于不同利益相關(guān)方合法權(quán)益有無(wú)充分考量與平衡。基于此，筆者結(jié)合平衡理念提出如下幾個(gè)層次的動(dòng)態(tài)平衡路徑，為帶量采購(gòu)助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革走向深遠(yuǎn)提供了一種可供選擇的思路。

4.1 公益屬性與激勵(lì)機(jī)制的平衡

若放任醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)或經(jīng)濟(jì)效益最大化，漠視醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場(chǎng)的特殊地位及公益使命，必然會(huì)扭曲正常的醫(yī)療行為。我國(guó)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)反復(fù)證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性應(yīng)予彰顯。以江蘇宿遷醫(yī)改為例，通過(guò)醫(yī)改私有化改革，鼓勵(lì)市場(chǎng)資本參與，宿遷成為全國(guó)唯一僅有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地級(jí)市，盡管私有化改革在彌補(bǔ)財(cái)政資金匱乏以及提高醫(yī)療服務(wù)水平方面發(fā)揮一定積極作用，但背棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性帶來(lái)了更多的社會(huì)問(wèn)題，此后公立醫(yī)院紛紛回潮。

強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的同時(shí)，若不能制定有效的激勵(lì)機(jī)制，甚至以犧牲其利益為代價(jià)，必然得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的支持，實(shí)施效果也會(huì)大打折扣，醫(yī)患糾紛也就會(huì)層出不窮。有鑒于此帶量采購(gòu)在降低藥價(jià)并發(fā)揮其最大公效時(shí)，也要制定有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策。

4.1.1 壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益責(zé)任，確保中選藥品用量

醫(yī)院及醫(yī)生能否確保集中采購(gòu)藥品使用量是帶量采購(gòu)能否實(shí)際落地的關(guān)鍵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)生決定了中選藥品的最終使用成效。一方面，應(yīng)做好調(diào)研，防止政府主導(dǎo)采購(gòu)行為過(guò)分干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)程；另一方面，嚴(yán)格懲戒醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥占比、費(fèi)用控制，甚至醫(yī)生使用習(xí)慣等為由拒絕使用集中采購(gòu)中選藥品。此外，為保障帶量采購(gòu)的量得到落實(shí)，可完善懲戒機(jī)制，如對(duì)不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼、評(píng)審考核、醫(yī)保定點(diǎn)資格、負(fù)責(zé)人考評(píng)中予以重點(diǎn)懲戒。通過(guò)落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，合理約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。

4.1.2 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展歷程中，醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，服務(wù)收費(fèi)相對(duì)較低，主要的收入來(lái)源為藥品銷售，逐步形成了以“藥”養(yǎng)醫(yī)甚至以“回扣”補(bǔ)醫(yī)的局面。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平低下一直飽受詬病，眾多醫(yī)改措施也由于無(wú)法保障醫(yī)務(wù)工作者的待遇而遭受重大阻力。毋庸諱言，帶量采購(gòu)可能在一定程度上擠占醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的利益，如何彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員損失成為一個(gè)頗為棘手的問(wèn)題。未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要盈利來(lái)源應(yīng)從醫(yī)藥銷售向醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，在無(wú)藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，醫(yī)務(wù)人員的利益應(yīng)有所保障，探索符合實(shí)際的薪酬制度改革，提高其最低薪酬待遇，增加對(duì)醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如獎(jiǎng)勵(lì)完成集中采購(gòu)中選藥品使用量的醫(yī)院醫(yī)生，因帶量采購(gòu)增加醫(yī)院的可支配收入優(yōu)先用于醫(yī)生福利。

4.2 營(yíng)利需求與社會(huì)責(zé)任的平衡

營(yíng)利是企業(yè)最基本、最重要的目標(biāo)，長(zhǎng)期低于投入成本的產(chǎn)出，企業(yè)必然難以為繼，營(yíng)利是維持企業(yè)再生產(chǎn)的必要前提。除此之外，改善員工待遇、提高產(chǎn)品質(zhì)量、減少環(huán)境污染等多重社會(huì)責(zé)任也是企業(yè)應(yīng)追求的價(jià)值。特別是醫(yī)藥企業(yè)，固然爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)股東財(cái)富最大化是最基本目標(biāo)，主張股東財(cái)富最大化并非忽略其他利益相關(guān)者的利益。股東權(quán)益是剩余權(quán)益，只有滿足了其他主體的利益之后才會(huì)有股東的利益，法理上股東權(quán)益劣后于其他利益相關(guān)者。近些年隨著一系列醫(yī)改政策的推陳出新，醫(yī)藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力陡然增加，相關(guān)政策推動(dòng)藥品招標(biāo)價(jià)格和用量持續(xù)下降，進(jìn)一步壓縮醫(yī)藥流通企業(yè)利潤(rùn)空間。帶量采購(gòu)下，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)由于中標(biāo)藥品價(jià)格大幅下調(diào)，盡管采購(gòu)、物流等費(fèi)用在一定程度大幅減少，企業(yè)利潤(rùn)仍然存在大幅度下降趨勢(shì)，醫(yī)藥企業(yè)在追求自身盈利同時(shí)擔(dān)負(fù)沉重的社會(huì)責(zé)任。企業(yè)盡管面臨行業(yè)重塑及競(jìng)爭(zhēng)激烈的變局，仍應(yīng)在追求利潤(rùn)最大化同時(shí)保證藥品質(zhì)量，遵守基本的商業(yè)道德和法律規(guī)范。

4.2.1 重塑行業(yè)格局，支持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)

一方面，帶量采購(gòu)造成藥品價(jià)格大幅下降，中標(biāo)藥品普遍降幅超過(guò)50%；另一方面，中標(biāo)企業(yè)將占有政策試點(diǎn)地區(qū)至少50%以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)份額，承諾采購(gòu)及使用量將達(dá)到中標(biāo)市場(chǎng)的60%～70%[17]。中標(biāo)藥品價(jià)格的下降換取了可觀的市場(chǎng)份額。目前，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)以及藥品流通企業(yè)數(shù)量眾多，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，創(chuàng)新性不足，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)尤為激烈。帶量采購(gòu)支持醫(yī)藥企業(yè)壓縮中間成本及不必要的費(fèi)用，占據(jù)更多市場(chǎng)份額，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益。帶量采購(gòu)中投標(biāo)藥品應(yīng)為原研藥和通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，沒(méi)有優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和核心競(jìng)爭(zhēng)力的公司將難以參與競(jìng)爭(zhēng)，客觀上促使企業(yè)做大做強(qiáng)，重視研發(fā)。

4.2.2 強(qiáng)化行政監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊違法醫(yī)藥企業(yè)

隨著藥價(jià)下降，競(jìng)爭(zhēng)加劇，企業(yè)在利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)下，易發(fā)生偷工減料或私自降低制造標(biāo)準(zhǔn)，危害人們的人身財(cái)產(chǎn)健康。因此，政府職能部門(mén)有必要強(qiáng)化行政監(jiān)管力度，加強(qiáng)對(duì)集中采購(gòu)中標(biāo)藥品的監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，從中標(biāo)藥品原輔料、處方工藝和不良反應(yīng)等領(lǐng)域開(kāi)展全流程監(jiān)管。此外，嚴(yán)格執(zhí)法打擊制售假冒偽劣行為，防止出現(xiàn)低價(jià)中標(biāo)后，生產(chǎn)低質(zhì)甚至劣質(zhì)藥品，危害公共健康。

4.3 公平環(huán)境與鼓勵(lì)創(chuàng)新的平衡

帶量采購(gòu)經(jīng)視頻媒體傳播在現(xiàn)實(shí)中廣受好評(píng)，盡管如此，新政策不能一味滿足于“靈魂砍價(jià)”博人眼球，砍價(jià)系手段而非目的，應(yīng)探索在醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間達(dá)到一種平衡，不僅要?jiǎng)?chuàng)造公平的醫(yī)藥環(huán)境，讓老百姓減輕看病負(fù)擔(dān)，也要鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)積極創(chuàng)新，沒(méi)有醫(yī)藥創(chuàng)新的改革政策猶如殺雞取卵、竭澤而漁，注定沒(méi)有未來(lái)，在創(chuàng)造公平正義的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境同時(shí)應(yīng)兼顧社會(huì)效益。

4.3.1 呼應(yīng)新興技術(shù)，創(chuàng)造公平醫(yī)療環(huán)境

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”等新技術(shù)的出現(xiàn)，更加有針對(duì)性、有效的現(xiàn)代監(jiān)管手段亟待規(guī)范實(shí)施。首先，針對(duì)法規(guī)政策供給不足的情形，政府部門(mén)應(yīng)積極牽頭制定總體規(guī)劃及宏觀政策，如完善準(zhǔn)入制度及認(rèn)證制度、明確行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、確立合同規(guī)范及統(tǒng)一監(jiān)管等。其次，制定醫(yī)藥電商管理規(guī)范，結(jié)合信息技術(shù)在服務(wù)、管理、理論、方法創(chuàng)新等領(lǐng)域的創(chuàng)新，規(guī)范參與主體行為，明確行政監(jiān)管責(zé)任及發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)的責(zé)任劃分標(biāo)準(zhǔn)。最后，促進(jìn)市場(chǎng)公平有序競(jìng)爭(zhēng)，打破醫(yī)藥產(chǎn)品市場(chǎng)地方保護(hù)的藩籬，鼓勵(lì)兼并收購(gòu)、資源共享，培育一批具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的大型企業(yè)集團(tuán)。

4.3.2 發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，積極鼓勵(lì)創(chuàng)新

帶量采購(gòu)參與招標(biāo)藥品的測(cè)算價(jià)格是后續(xù)談判的底價(jià)，這個(gè)低價(jià)不僅僅考慮醫(yī)保基金承受能力或藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，還要適當(dāng)考慮原研藥的開(kāi)發(fā)，防止劣幣驅(qū)逐良幣，為醫(yī)藥創(chuàng)新留足利潤(rùn)空間。隨著帶量采購(gòu)的推進(jìn)，醫(yī)藥企業(yè)欲占領(lǐng)更多市場(chǎng)份額，除了積極創(chuàng)新，應(yīng)積極調(diào)整經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，積極向供應(yīng)鏈上下游延伸開(kāi)展增值服務(wù)。此外，醫(yī)?；痤A(yù)付資金與回款時(shí)間的嚴(yán)格執(zhí)行，將有效縮短公立醫(yī)院的回款周期，極大程度改善公司經(jīng)營(yíng)性現(xiàn)金流，進(jìn)而提高公司的盈利能力。

4.4 適當(dāng)干預(yù)與合理限制的平衡

藥品市場(chǎng)中市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，但市場(chǎng)的矯正機(jī)制不足以減輕患者過(guò)重的消費(fèi)負(fù)擔(dān)，如治療罕見(jiàn)病的孤兒藥及低值的短缺藥，尤需要醫(yī)保部門(mén)借助公權(quán)力引導(dǎo)干預(yù)藥品集采。醫(yī)療衛(wèi)生支出并非能無(wú)限上漲，醫(yī)保部門(mén)作為行政力量在發(fā)揮聯(lián)動(dòng)改革及宏觀調(diào)控功能時(shí)同樣需要警惕行政過(guò)度干預(yù)造成的市場(chǎng)無(wú)效率，應(yīng)在適當(dāng)干預(yù)與合理限制之間達(dá)到平衡。

4.4.1 相關(guān)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，明確部門(mén)職責(zé)

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥主管部門(mén)各司其職并協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)是降低藥價(jià)、推進(jìn)改革的關(guān)鍵。依據(jù)試點(diǎn)方案，國(guó)家醫(yī)保局承擔(dān)宏觀方面的職責(zé)，如制定試點(diǎn)方案及相關(guān)政策，督促指導(dǎo)醫(yī)保部門(mén)工作等；國(guó)家藥監(jiān)局負(fù)責(zé)資質(zhì)認(rèn)定，如對(duì)于通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種和藥品生產(chǎn)企業(yè)相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)定，此外各省藥監(jiān)局擔(dān)負(fù)對(duì)中選藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查之責(zé)。唯有真正明確各主管部門(mén)職責(zé)，并實(shí)現(xiàn)有效率的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，才能真正發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)宏觀調(diào)控的目的。

4.4.2 去中心化制度保障，引導(dǎo)價(jià)格市場(chǎng)化

帶量采購(gòu)中競(jìng)標(biāo)前的測(cè)算底價(jià)不能由醫(yī)保部門(mén)或者其他行政部門(mén)指定，否則帶來(lái)違背市場(chǎng)真實(shí)價(jià)值以及尋租的惡果，應(yīng)該交由專業(yè)評(píng)判，借助專業(yè)技術(shù)方法由去中心化專家平行測(cè)算，通過(guò)制度保證底價(jià)符合市場(chǎng)規(guī)律，不違背公平公正保密的招標(biāo)原則。鼓勵(lì)探索采取集團(tuán)采購(gòu)、?？漆t(yī)院聯(lián)合采購(gòu)、醫(yī)療聯(lián)合體采購(gòu)等方式形成合理價(jià)格，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店等積極參與，共同推動(dòng)形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

5 結(jié)語(yǔ)

深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵即在于以行政力量為主導(dǎo)，打破聯(lián)動(dòng)障礙，實(shí)施存量改革，平衡醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各方主體的利益，將醫(yī)改推向深遠(yuǎn)。帶量采購(gòu)是深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要嘗試，藥品集采作為醫(yī)保的一個(gè)抓手試圖撬動(dòng)醫(yī)療及醫(yī)藥領(lǐng)域改革，為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革走向深入帶來(lái)一線曙光。帶量采購(gòu)的一系列舉措是符合市場(chǎng)規(guī)律和政府調(diào)控理論的，平衡理念的引入可呼應(yīng)當(dāng)今我國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)關(guān)切，為帶量采購(gòu)制度化提供了理論選擇。