劉夢龍，王海燕，周 馨，張小軍，程 云，段海真

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，貴州 遵義 563099)

全球每年毒蛇咬傷人數(shù)約5 000 000例，死亡人數(shù)達(dá)125 000例，致殘400 000 例[1]。貴州省地處山區(qū)，多雨氣候，為毒蛇咬傷高發(fā)地區(qū)。早期為阻斷毒素吸收，傳統(tǒng)方法包括使用特異性抗蛇毒血清、局部近心端肢體綁扎、用口吸吮、拔火罐將毒血排出，并在咬傷部位擴(kuò)創(chuàng)將創(chuàng)口置于低位引流等。但上述方法使用有一定的局限，且療效并不確定，因而需要探索新的早期毒蛇咬傷的救治方法。本研究采用前瞻性病例對(duì)照的研究方法，探討高壓氧聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)救治早期蝮蛇咬傷的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)對(duì)照研究方法。選擇遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科2018年7月至2020年7月期間收治的蝮蛇咬傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲；②確診為蝮蛇咬傷患者，且嚴(yán)重度按Downey分級(jí)為2～3級(jí)[2]；③四肢咬傷，且咬傷至急診就診時(shí)間24 h內(nèi)；④知情同意并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)凝血系統(tǒng)明顯異常者；②嚴(yán)重的肝腎功能、心肺功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；③合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神疾病等；④妊娠或哺乳期；⑤正在參加其他臨床實(shí)驗(yàn)的患者。分組：隨機(jī)分為常規(guī)治療組(Control組)、高壓氧治療組(HBO組)、負(fù)壓創(chuàng)面治療組(NTWP組)及高壓氧聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療組(HBO+NTWP組)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①Control組：局部治療：清創(chuàng)，蝮毒蛇咬傷牙痕處“一”或“+”切口，深達(dá)深筋膜，季德勝蛇藥碾磨溫水調(diào)成糊狀，涂擦患肢至腫脹平面以遠(yuǎn)約10 cm，避開創(chuàng)口周圍直徑5.0 cm范圍。全身治療：盡早使用抗蝮蛇蛇毒血清，注射破傷風(fēng)抗毒素，糖皮質(zhì)激素使用3～5 d，口服外敷季德勝蛇藥片解毒治療，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液防止水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、防止各器官功能損害等對(duì)癥支持治療。②NTWP組：在牙痕近心端10 cm處平行做3條縱行切口深達(dá)皮下，間距3 cm，活動(dòng)性出血點(diǎn)結(jié)扎止血，覆蓋VSD敷料，接吸引連接管至負(fù)壓引流瓶，調(diào)節(jié)并持續(xù)100 mmHg負(fù)壓吸引3 d。余同常規(guī)治療組。③HBO組：傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，每日2次，連續(xù)3 d。治療方案：在多人高壓氧艙(煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司/GY3200)內(nèi)接受HBO治療，加壓15 min至0.21 MPa，穩(wěn)壓吸氧60 min(持續(xù)吸氧20 min，間歇5 min，完成3次吸氧后結(jié)束1次高壓氧治療)，逐漸減壓20 min，每日2次，連續(xù)3 d。④HBO+NTWP組：傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用HBO及NTWP治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①各組治療前、治療后24、48、72 h測量患肢周徑、健肢周徑并計(jì)算其周徑差值；②各組治療前、治療后24、48、72 h抽血檢測TNF-α、IL-6。ELISA法進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的蝮毒蛇咬傷患者共88例。最小年齡12歲，最大年齡72歲；各組患者均以男性居多；大部分患者就診時(shí)間在24 h內(nèi)，最早在2 h內(nèi)；受傷部位大部分為下肢；各組年齡、性別比、受傷部位、傷后就診時(shí)間、傷情分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 患者性別、年齡、咬傷部位、受傷至就診時(shí)間及傷情嚴(yán)重程度比較

2.2 各組不同時(shí)期腫脹指標(biāo) 與對(duì)照組相比HBO組、NTWP組、HBO+NTWP組肢體腫脹差值在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與HBO組相比HBO+NTWP組肢體腫脹差值在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與NTWP組相比HBO+NTWP組肢體腫脹差值在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 不同時(shí)期4組病例肢體腫脹程度差值

2.3 各組不同時(shí)期炎癥指標(biāo) 炎癥因子TNF-α各組0 h和24 h兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對(duì)照組相比HBO組、NTWP組、HBO+NTWP組TNF-α在48、72 h均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與HBO組相比HBO+NTWP組TNF-α在48、72 h均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與NTWP組相比HBO+NTWP組TNF-α在48、72 h均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 不同時(shí)期4組病例TNF-α表達(dá)

2.4 各組不同時(shí)期的IL-6表達(dá) 與對(duì)照組相比HBO組、NTWP組、HBO+NTWP組IL-6在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與HBO組相比HBO+NTWP組IL-6在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與NTWP組相比HBO+NTWP組IL-6在24、48、72 h均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 不同時(shí)期4組病例IL-6表達(dá)

3 討論

我國每年毒蛇咬傷約10萬人，死亡率5%～10%。我國有毒蛇50多種，劇毒蛇10余種，主要分布在長江以南的平原、丘陵和山地，黔北地區(qū)多為蝮蛇[3]。毒蛇咬傷后，蛇毒腺中的毒液會(huì)進(jìn)入毒腺導(dǎo)管，經(jīng)毒蛇牙的溝或管排出，蛇毒沿創(chuàng)口迅速吸收進(jìn)入淋巴及血液循環(huán)，繼而迅速分布至全身。蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有多種有毒成分，主要有金屬蛋白酶、磷脂酶、絲氨酸蛋白酶、C型凝集素和去整合素等，根據(jù)其毒性效應(yīng)又分為神經(jīng)毒和血循毒兩大類。蝮蛇成分復(fù)雜，主要為血液毒，能引起機(jī)體廣泛出血和局部組織壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡。蛇咬傷部位95%以上為四肢，處理不當(dāng)會(huì)引起肢體感染、局部壞死，嚴(yán)重者甚至引起骨筋膜室綜合癥導(dǎo)致嚴(yán)重肢體功能損害致殘，給家庭及社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)[4]。毒蛇咬傷的早期救治2019年前我國無統(tǒng)一、規(guī)范的的診療標(biāo)準(zhǔn)，因而總體病死率、致殘率偏高[5]。

高壓氧(Hyperbaric oxygenation，HBO)是指在高于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的環(huán)境中吸入純氧。高壓氧通過增加組織中的氧分壓及活性氧的濃度增加組織氧含量。研究發(fā)現(xiàn)，在0.2MPa下吸純氧，組織或血中氧的物理溶解量較正常呼吸空氣時(shí)增加10倍，有效彌散半徑也隨之增加，利于其穿越水腫的細(xì)胞，改善損傷組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織修復(fù)。國外學(xué)者將HBO用于治療毒蛇咬傷導(dǎo)致的蜂窩織炎、骨筋膜室綜合征，發(fā)現(xiàn)HBO治療可有效減輕患肢腫脹，減輕患者的痛苦，甚至使部分骨筋膜室綜合征的患者避免了手術(shù)減壓[6]。與既往研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)HBO組、HBO+NTWP組肢體腫脹情況與對(duì)照組比較在24、48、72 h均明顯減少，推測與HBO 通過促進(jìn)血管收縮減少滲出從而減輕局部水腫有關(guān)[7]。同時(shí)HBO可抑制炎癥介質(zhì)釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少炎癥因子的滲出[8]，因而與腫脹緩解時(shí)間一致HBO組、HBO+NTWP組炎癥指標(biāo)IL-6與對(duì)照組比較均明顯降低，TNF-α在48 h后與對(duì)照組比較明顯降低。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(Negative pressure wound therapy，NPWT)是一種利用外部負(fù)壓引力進(jìn)行創(chuàng)面治療的新興技術(shù)。引流材料由醫(yī)用聚乙烯醇泡沫制成，具良好的吸附性。負(fù)壓封閉引流可促進(jìn)毒素及時(shí)排出，減輕組織損害；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)也可增加傷口處負(fù)壓，有利于降低局部組織靜水壓，減少淋巴液回流及毒素吸收和擴(kuò)散，促進(jìn)細(xì)菌繁殖所造成的分泌物、膿液等有害物質(zhì)[9-10]。四肢為蛇咬傷的易發(fā)部位，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。蛇毒成分復(fù)雜，主要包括酶和非酶多肽毒素，其中卵磷脂A2可促進(jìn)組胺、5-羥色胺等釋放，引起傷口周圍水腫、疼痛及炎癥反應(yīng)，透明質(zhì)酸酶可使炎癥進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致傷口周圍組織腫脹加重，甚至出現(xiàn)缺血壞死、肌肉溶解等，即發(fā)生骨筋膜室綜合征。臨床研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流技術(shù)(NPWT)聯(lián)合筋膜切開減壓治療，用于蛇傷并發(fā)的筋膜間隔綜合征取得了較好的療效[11]。本研究發(fā)現(xiàn)NPWT組及NPWT+HBO組與對(duì)照組相比在24、48、72 h均可明顯改善肢體腫脹程度。IL-6、TNF-α是早期促炎因子，蛇毒金屬蛋白酶可引起局部IL-6增加[12]，并使TNF-α激活[13]，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)繼而導(dǎo)致全身和局部損傷。本研究證實(shí)在蝮蛇咬傷早期，炎癥因子IL-6、TNF-α增加，NPWT 及NPWT+HBO組治療后炎癥指標(biāo)逐漸下降，其原因可能與創(chuàng)面持續(xù)吸引可有效排出毒素，減輕局部及全身中毒癥狀有關(guān)。蛇咬傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)毒素不受患者體位限制，既有效引流出了毒素，又相對(duì)封閉了創(chuàng)面，減少了創(chuàng)面感染。但NPWT為有創(chuàng)操作，且相對(duì)費(fèi)用較高，我院蛇咬傷患者大部分來自經(jīng)濟(jì)較落后的農(nóng)村，因而影響了該技術(shù)的臨床推廣。

高壓氧治療可減少組織滲出、負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可迅速將已滲出的毒素有效引流，兩者在毒蛇咬傷早期治療中兩者結(jié)合使用可減輕患者早期局部癥狀及炎癥反應(yīng)。NPWT在本地區(qū)的開展受到一定限制，單獨(dú)使用高壓氧治療在毒蛇咬傷早期也具一定療效。但本研究為單中心研究，對(duì)蝮蛇咬傷的其他并發(fā)癥情況未進(jìn)行評(píng)價(jià)，且因大部分蝮蛇咬傷病人的住院時(shí)間未超過1周，因而缺乏對(duì)患者治療7d后肢體腫脹的觀察和炎癥因子的檢測。因此，高壓氧聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)蝮蛇咬傷的整體療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。