安靜，畢學(xué)漢，康鶴遙，楊永秀

淺表宮頸陰道肌纖維母細(xì)胞瘤（superficial cervicovaginal myofibroblastoma，SCVM）是一種發(fā)生于女性下生殖道的罕見良性間葉腫瘤，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前難以確診，需依靠病理學(xué)明確診斷。治療上采取手術(shù)切除原發(fā)病灶的方式，預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)報告1 例SCVM 復(fù)發(fā)行二次手術(shù)的患者，以期加強(qiáng)臨床及病理醫(yī)師對這一罕見腫瘤的認(rèn)識。

1 病例報告

患者 女，52 歲，因陰道腫瘤術(shù)后3 年，陰道出血1 周，于2021 年9 月5 日收入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（我院）?；颊呓^經(jīng)7 年，于半年前自覺陰道內(nèi)有一腫物，后逐漸增大，無明顯不適遂未予重視，于入院前1 周無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，無腹痛及陰道流液等不適，5 d 前陰道出血較前明顯增多，至外院行紗布填塞止血，建議前往上級醫(yī)院行進(jìn)一步治療，遂就診于我院。7 年前因右側(cè)乳腺癌于甘肅省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)，放化療綜合治療后口服他莫昔芬至今。3 年前因陰道腫物于外院行陰道壁腫物切除術(shù)+宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，術(shù)中見一長徑約5 cm 的腫物，色紅，表面光滑，蒂部發(fā)源于左側(cè)陰道壁近穹窿處。術(shù)后病理：（陰道壁）陰道淺表肌纖維母細(xì)胞瘤。免疫組織化學(xué)檢查示：腫瘤細(xì)胞波形蛋白（Vimentin）陽性，結(jié)蛋白（Desmin）陽性，雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性率80%，孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性率60%，平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）陰性，CD34 陰性，Ki-67 陽性率＜8%，廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）陰性，細(xì)胞角蛋白8/18（CK8/18）陰性，鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白（Caldesmon）陰性，S-100 陰性。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型，完整取出陰道填塞紗布，陰道暢，黏膜光滑，宮頸萎縮，陰道左前壁可及一3 cm×3 cm 贅生物，表面光滑。子宮后位，稍小，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。入院診斷：①陰道腫物性質(zhì)待查；②右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后。

入院后積極完善相關(guān)檢驗檢查，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）陰性，乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性，陰道超聲示：①陰道后壁低回聲區(qū)（陰道后壁可見一約25 mm×20 mm 的低回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，其內(nèi)可見血流信號）；②子宮多發(fā)低回聲區(qū)（考慮子宮肌瘤）。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：①陰道壁肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后，陰道左側(cè)壁軟組織腫物，復(fù)發(fā)待排除（陰道左側(cè)壁可見類圓形稍長T1、稍長T2信號，最大橫截面約2.5 cm×2.2 cm，見圖1）；②子宮多發(fā)異常信號，考慮子宮肌瘤。未見明顯手術(shù)禁忌證，于2021 年9 月9日行陰道壁病損切除術(shù)，術(shù)中見陰道左側(cè)壁一2 cm×2 cm 實性包塊，形態(tài)規(guī)則，活動度可。術(shù)后病理：大部分由梭形細(xì)胞構(gòu)成，部分細(xì)胞卵圓形，部分細(xì)胞核呈波浪狀，薄壁血管多見，局部細(xì)胞較豐富，有不典型性，表面被覆鱗狀上皮，局部輕度不典型增生（見圖2、圖3），（陰道病損）間葉源性腫瘤，以梭形細(xì)胞為主，結(jié)合臨床病史，不排除淺表肌纖維母細(xì)胞瘤，局部細(xì)胞較豐富，有不典型性。免疫組織化學(xué)檢查示：Desmin 陽性，ER 陽性（見圖4），PR 陰性，SMA 陰性，CD34 陰性，Ki-67 陽性率＜5%，CK-pan 陰性，B 細(xì)胞淋巴瘤2（B cell lymphoma 2，Bcl-2）陰性，CD99 陰性，S-100 陰性，p53 陰性，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）陰性，鼠雙微體基因2（murine double-minute 2，MDM2）陰性，符合（陰道壁）陰道淺表肌纖維母細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，傷口愈合良好，陰道無出血，未訴特殊不適，遂于2021年9 月10 日出院，現(xiàn)隨訪中。

圖1 盆腔MRI矢狀位圖

圖2 陰道壁腫物病理圖（HE染色×40）

圖3 陰道壁腫物病理圖（HE染色×200）

圖4 陰道壁腫物免疫組織化學(xué)染色（EnVision×100）

2 討論

2.1 臨床特點2001 年Laskin 等[1]首次報道了一類獨立的間葉源性實體腫瘤，并根據(jù)其細(xì)胞學(xué)形態(tài)、解剖位置及免疫表型將其命名為SCVM。SCVM 主要發(fā)生在陰道及陰道穹窿，也可出現(xiàn)在宮頸、外陰[2]和卵巢[3]等部位。其發(fā)病年齡范圍較廣，病史長短不一，絕大多數(shù)患者發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后。臨床首發(fā)癥狀多為無痛性腫塊，也可表現(xiàn)為陰道出血或流液。少數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)，同時合并有子宮肌瘤[4]或子宮內(nèi)膜增厚[5]。腫物往往為單發(fā)，呈孤立性，少數(shù)病例也可同時有2 個病灶。本例患者已絕經(jīng)，出現(xiàn)無痛性腫塊及陰道出血，腫物發(fā)生于陰道壁。

2.2 發(fā)病機(jī)制SCVM 的發(fā)病率低，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為SCVM 具有激素依賴性，是激素反應(yīng)性間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤性增殖所致[1,4]。部分SCVM患者為乳腺癌術(shù)后，有他莫昔芬或激素替代治療史，本病例也與之相符。Liu 等[6]證實SCVM 的發(fā)生與HPV、EB 病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及人類皰疹病毒8（human herpes virus 8，HHV8）無關(guān)。有研究顯示外陰血管肌纖維母細(xì)胞瘤和淺表肌纖維母細(xì)胞瘤中均存在MTG1 和CYP2E1的基因融合[7]，可能具有相同的發(fā)病機(jī)制。相關(guān)文獻(xiàn)也報道SCVM 患者存在染色體13q14 的改變，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，Rb）和叉頭框1（forkhead box 1，F(xiàn)OX-1）單等位基因的缺失及重排[8]。

2.3 病理特征SCVM 腫瘤直徑0.2～6.5 cm，平均3.0 cm 左右。肉眼可見息肉狀或結(jié)節(jié)狀外觀，切面有光澤的黏液。SCVM 位于上皮下淺層膠原基質(zhì)中，與周圍組織界限清楚但無包膜，腫瘤與上皮之間可見境界帶（Grenz zone，Grenz 帶）。腫瘤組織中淺層區(qū)域瘤細(xì)胞稀疏，間質(zhì)呈黏液水腫樣，中央?yún)^(qū)域可見梭形細(xì)胞和星形細(xì)胞排列密集，細(xì)胞核呈卵圓形或波浪形，染色質(zhì)分布均勻，未見有絲分裂。瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象罕見或缺如，不見壞死及脈管浸潤[4]。Desmin、Vimentin、ER、PR 和CD34 染色陽性，少數(shù)病例也可見SMA 陽性。本例患者2 次腫物均呈息肉樣外觀，鏡下形態(tài)與免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果相似，Desmin 陽性，ER 陽性，考慮復(fù)發(fā)。

2.4 診斷與鑒別診斷SCVM 在臨床上無特異癥狀和體征，術(shù)前診斷比較困難，主要依靠手術(shù)切除后經(jīng)病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查才可明確診斷。影像學(xué)檢查也有一定的鑒別意義，如腫瘤邊界清晰，無壞死或變性的證據(jù)，無擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，可能有助于該病變與陰道惡性實體腫瘤鑒別[9]。在臨床工作中，當(dāng)女性下生殖道出現(xiàn)息肉樣病變，超聲檢查發(fā)現(xiàn)邊界清晰的宮頸或陰道低回聲腫塊，或者M(jìn)RI 顯示稍長T1、T2 信號，要考慮到SCVM 的可能[10]。

發(fā)生于陰道的SCVM 可能與以下疾病相鑒別：①纖維上皮性間質(zhì)息肉（fibroepithelial stromal polyps，F(xiàn)SP）：呈息肉樣外觀，與SCVM 免疫組織化學(xué)特征相似，既往超過一半的SCVM 病例被誤診為FSP。但FSP 的發(fā)病年齡較小，缺乏多樣化的生長方式，通常無Grenz 帶。②血管肌纖維母細(xì)胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）：好發(fā)于外陰及腹股溝區(qū)，發(fā)生于陰道者較少見，光鏡下多核細(xì)胞易見，瘤細(xì)胞分布不均，高、低細(xì)胞區(qū)域交替出現(xiàn)，圍繞于血管周圍，管壁水腫黏液樣并伴玻璃樣變[6]，腫瘤細(xì)胞除表達(dá)Desmin 外，還可表達(dá)SMA 和特異性肌動蛋白（muscle-specific actin，MSA）。③富于細(xì)胞性血管纖維瘤（cellular angiofibroma，CAF）：大量中等大小的厚壁血管、成簇的脂肪細(xì)胞、纖細(xì)的膠原束和活躍的有絲分裂活動是鑒別這一實體的主要組織學(xué)特征，瘤細(xì)胞一般不表達(dá)Desmin 和S-100[11]。而SCVM 往往表現(xiàn)為薄壁血管，且不見脂肪組織。④侵襲性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AAM）：多發(fā)生于中青年女性患者的盆腔和會陰部的深部軟組織中，瘤體體積較大，邊界不清，沒有包膜，呈浸潤性生長，局部復(fù)發(fā)率高。光鏡下細(xì)胞稀疏，間質(zhì)明顯黏液樣改變，瘤內(nèi)血管大小不等、管壁厚度不均，血管周圍有炎細(xì)胞浸潤。CT 及MRI 中“層狀”和“漩渦”的特征對AAM 的術(shù)前診斷有重要參考價值[12]。⑤乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤（mammary-type myofibroblastoma，MTMF）：鏡下主要由梭形肌纖維母細(xì)胞和Z 字樣膠原束組成，排列方式單一，發(fā)生于陰道時形態(tài)與SCVM 有相似之處，但免疫表型CD34、CD10、SMA 常陽性[13-14]。

2.5 治療與預(yù)后既往文獻(xiàn)報道SCVM 起源局限，完整切除即可治愈。文獻(xiàn)報道中，除了有2 例患者分別在局部切除術(shù)后9 個月和9 年復(fù)發(fā)外，余均無轉(zhuǎn)移擴(kuò)散或局部復(fù)發(fā)[5,15]。本例患者在SCVM 切除術(shù)后3 年復(fù)發(fā)，有明確的他莫昔芬用藥史，同時合并子宮肌瘤，具有復(fù)發(fā)或再發(fā)潛能。乳腺癌根治術(shù)后藥物的使用對婦科良惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險、患者的復(fù)發(fā)是否因前次手術(shù)切除不全等問題也值得關(guān)注。對SCVM 患者，臨床醫(yī)生應(yīng)做出準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、有無生育要求、主觀意愿等綜合考量，制定個體化治療方案。本例患者采取了完整局部切除的術(shù)式，現(xiàn)已停用他莫昔芬，但仍應(yīng)做好宣教，適當(dāng)延長隨訪時間，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。