趙聰 尹泓 李紅梅 蔡敏 楊濤 羅亮 易明亮

(成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130)

胸腔鏡較開胸手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前廣泛應(yīng)用于胸外科〔1〕。但胸腔鏡后患者仍存在中度至重度的疼痛〔2〕。術(shù)后疼痛不利于老年患者術(shù)后康復(fù)，且嚴(yán)重或未有效控制的術(shù)后疼痛可發(fā)展為慢性疼痛，帶來不良影響〔3〕。因此對老年患者胸腔鏡選擇合理有效術(shù)后鎮(zhèn)痛十分有必要。研究報(bào)道，胸椎旁阻滯可有效緩解胸腔鏡術(shù)后靜息及咳嗽狀態(tài)時(shí)的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量〔4〕。右美托咪定(Dex)作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其復(fù)合羅哌卡因用于成人手術(shù)中的神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)痛，可延長阻滯時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔5，6〕。本研究探討不同劑量Dex復(fù)合羅哌卡因胸椎旁阻滯對老年胸腔鏡手術(shù)患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年10月至2019年1月成都市第五人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，②年齡65～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②不能配合完成神經(jīng)阻滯者；③肝、腎功能嚴(yán)重異常者；④凝血功能障礙者；⑤嚴(yán)重心血管并發(fā)癥者；⑥局部麻醉藥過敏者；⑦有慢性疼痛病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：不同劑量Dex組(D1～D3組)：胸椎旁阻滯用藥分別為Dex 0.25、 0.50、 1.00 μg/kg+0.4%羅哌卡因20 ml；對照(C)組椎旁阻滯用藥為0.4%羅哌卡因20 ml，每組20例。各組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼總量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液蠼⑼庵莒o脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液6～8 ml/kg，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，持續(xù)面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)前各組均行超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.20 mg/kg，待睫毛反射消失后雙腔氣管插管，纖支鏡定位準(zhǔn)確后控制呼吸，雙肺通氣潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min；單肺通氣VT 6～8 ml/kg，通氣頻率14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚以血漿濃度Cp2～4 μg/ml靜脈靶控輸注，瑞芬太尼以Cp1.5～3.0 ng/ml靶控輸注，間斷按需給予順式阿曲庫銨，維持BIS 40～50，BP和HR平穩(wěn)。術(shù)后待意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)滿意拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉后監(jiān)護(hù)室。術(shù)后均采用靜脈自控術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg溶入147 ml生理鹽水中，持續(xù)輸注量2 ml/h，單次患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3椎旁阻滯方法 患者取術(shù)側(cè)向上臥位，暴露術(shù)側(cè)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，將無菌凸陣超聲探頭放置在T4～T5橫突間隙水平，斜坡樣高回聲線狀滑動(dòng)胸膜上方見一高回聲條帶，即肋橫突上韌帶。1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，平面內(nèi)法引導(dǎo)20 G穿刺針進(jìn)入由壁層胸膜、橫突和肋橫突上韌帶形成的椎旁間隙?；爻闊o血、無氣后注入不同劑量Dex與0.4%羅哌卡因的混合液或單純0.4%羅哌卡因20 ml，注藥后15 min采用酒精棉棒測試T4～6神經(jīng)支配范圍溫度感覺消失為阻滯成功。

1.4觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中瑞芬太尼使用總量及術(shù)后2、4、6、12、24、48 h(T1～T6)時(shí)間點(diǎn)的靜息及咳嗽時(shí)的視覺模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)后48 h舒芬太尼總用量、術(shù)后PCA按壓次數(shù)及圍術(shù)期惡心嘔吐、低血壓(收縮壓<基礎(chǔ)值20%)、心動(dòng)過緩(HR<50次/min)、穿刺部位血腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組術(shù)后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數(shù)比較 與C組比較，D1～3組術(shù)后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數(shù)均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 各組術(shù)后48 h舒芬太尼總用量及PCA按壓次數(shù)比較

2.2各組術(shù)后靜息及咳嗽時(shí)VAS比較 與C組比較，D1～D3組T4～T6靜息時(shí)及T3～T6咳嗽時(shí)VAS均顯著減低(均P<0.05)。與D1組比較，D2、D3組術(shù)后T5～T6咳嗽時(shí)VAS顯著減低(均P<0.05)，見表3。

表3 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)的VAS比較

2.3各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 各組均未出現(xiàn)穿刺部位血腫，均未出現(xiàn)對側(cè)阻滯。與C組相比，D1～D3組惡心嘔吐發(fā)生率減少；D3組低血壓發(fā)生率多于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%),n=20〕

3 討 論

胸科手術(shù)疼痛刺激大，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛抑制患者呼吸及咳嗽動(dòng)力，增加了老年患者術(shù)后呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用對患者特別是老年患者可能帶來惡心嘔吐、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。椎旁阻滯因其安全性和有效性目前已廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)〔8〕。相比于硬膜外阻滯，椎旁阻滯不良反應(yīng)發(fā)生率較少〔9〕。

Dex作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可混合局部麻醉藥用于外神經(jīng)阻滯，使阻滯起效時(shí)間縮短且阻滯持續(xù)時(shí)間延長〔10〕。1.00 μg/kg Dex復(fù)合0.25%～0.75%羅哌卡因椎旁阻滯可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長〔11〕。研究報(bào)道，1.00 μg/kg Dex復(fù)合0.375%羅哌卡因20 ml用于老年胸椎旁阻滯效果滿意〔12〕。研究報(bào)道，0.10 μg/kg Dex復(fù)合0.5%羅哌卡因15 ml用于老年胸椎旁阻滯可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔13〕，因此Dex作為佐劑在老年胸椎旁阻滯的適宜劑量值得關(guān)注。本研究結(jié)果表明Dex可增強(qiáng)羅哌卡因椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果，且隨著劑量增加，鎮(zhèn)痛效果延長顯著，可滿足術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛。

在安全性方面，本研究采取超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)行單次椎旁阻滯，確保阻滯效果，所有患者阻滯滿意，無穿刺相關(guān)不良事件。與C組比較，D1～D3組惡心嘔吐發(fā)生率顯著減少，可能與鎮(zhèn)痛效果較好，追加靜脈阿片類藥物量減少有關(guān)。與C組及D1、D2組比較，D3組圍術(shù)期低血壓發(fā)生率增高，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液和給予升壓藥處理后好轉(zhuǎn)，可能與Dex作用于 α2腎上腺素能受體導(dǎo)致交感張力降低有關(guān)。

綜上，0.25～1.00 μg/kg Dex混合羅哌卡因胸椎旁阻滯可用于老年胸腔鏡手術(shù)，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后靜脈阿片類藥物用量，減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，0.50 μg/kg Dex配伍0.4%羅哌卡因20 ml胸椎旁阻滯較佳。