周潔 朱輝 何晶 劉晶瑤

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130031；2吉林省衛(wèi)生健康委員會老齡健康處)

無癥狀腦梗死(ACI)也稱靜默性腦梗死，是指患者不存在明確的腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病史，在顱腦CT或磁共振成像(MRI)上發(fā)現(xiàn)急性、亞急性或陳舊的腦梗死病灶，但沒有明顯的腦血管病臨床表現(xiàn)或者陽性定位體征。ACI并非完全沒有臨床癥狀，而是表現(xiàn)不典型或隱匿，如頭暈、輕微頭痛、肢體麻木等。ACI病情進(jìn)展將會導(dǎo)致癥狀性腦梗死及認(rèn)知功能障礙等〔1〕。本文就近年來ACI研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 危險因素

1.1高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥 ACI危險因素與腦卒中大致相同，高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥是ACI的獨(dú)立危險因素〔2〕。一項(xiàng)回顧性研究〔3〕分析發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，ACI發(fā)病率呈上升趨勢。曲偉等〔4〕證實(shí)高血壓和高脂血癥是老年ACI的高危因素。于秀艷等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白是中青年男性ACI的危險因素。值得注意的是，老年糖尿病合并ACI患者常以多病灶梗死的情況發(fā)病，梗死灶多以2個居多，其次為≥3個〔6〕。

1.2高同型半胱氨酸(HCY)血癥 HCY是蛋白質(zhì)代謝過程中一個重要的中間產(chǎn)物。姚冬梅等〔7〕發(fā)現(xiàn)ACI組的血漿HCY水平是健康對照組的7.14倍。陳歡意〔8〕的研究同樣證實(shí)了高HCY血癥是ACI的危險因素。

1.3高尿酸血癥 朱樹花〔9〕發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是中青年ACI的危險因素，且控制高尿酸水平可有效預(yù)防和降低中青年ACI進(jìn)展為急性腦梗死。

1.4膽紅素水平 臨床上長期將膽紅素水平作為評估肝功能和判斷黃疸的重要指標(biāo)，需要注意的是，血清膽紅素也是一種強(qiáng)大的內(nèi)源性抗氧化物。一項(xiàng)回顧性研究〔10〕表明ACI患者的血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平均顯著低于健康對照組(P<0.05)，血清膽紅素可能作為評估ACI患者發(fā)病風(fēng)險的一個新的生化指標(biāo)。

1.5頸動脈病變 頸動脈粥樣硬化與ACI有顯著關(guān)系，可以作為亞臨床腦損傷的一個重要危險因素〔11〕，因此頸動脈超聲檢查對于評估ACI的發(fā)病風(fēng)險有重要價值。頸動脈中膜增厚和頸動脈管腔的狹窄與ACI都存在顯著的相關(guān)性〔12〕。Baradaran等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)在104例頸動脈粥樣硬化患者中ACI的患病率高于正常對照組。且同側(cè)大腦皮質(zhì)ACI發(fā)生率高于對側(cè)，而基底節(jié)區(qū)并無差異。此外，頸內(nèi)動脈狹窄與ACI有密切的關(guān)系，一項(xiàng)臨床研究〔14〕通過對比分析發(fā)現(xiàn)ACI組頸內(nèi)動脈狹窄側(cè)腔隙性腦梗死發(fā)生率顯著高于對側(cè)(58.8%vs 45.1%，P=0.039)。張崢〔15〕的研究也證明了ACI發(fā)生與頸動脈狹窄相關(guān)。且ACI組和腦梗死癥狀組的頸動脈超聲斑塊的檢出率顯著高于健康對照組，腦梗死癥狀組的檢出率又高于ACI組。李超〔16〕的研究發(fā)現(xiàn)，對于合并臨床危險因素者，應(yīng)常規(guī)行頸動脈超聲檢查，對存在頸部動脈硬化及斑塊但尚未明確診斷ACI者，頸動脈超聲觀察斑塊的形態(tài)和性質(zhì)對臨床評估疾病發(fā)生風(fēng)險尤為重要。研究還發(fā)現(xiàn)ACI組及癥狀組以不規(guī)則斑塊多見，且多數(shù)合并鈣化，其內(nèi)成分復(fù)雜，表面不光滑甚至潰瘍形成，易破裂出血至栓子形成，潰瘍性斑塊僅見于癥狀組。健康對照組以規(guī)則型斑塊為主。提示頸動脈斑塊的類型也與ACI有著重要的關(guān)系。

1.6心血管疾病 心房顫動和心衰是ACI的危險因素。一項(xiàng)臨床研究〔17〕表明擴(kuò)張型心肌病患者的ACI患病率顯著高于對照組。此外，在非瓣膜性心房顫動患者中常出現(xiàn)ACI，一項(xiàng)前瞻性研究中，大阪市立醫(yī)院招募了171例無神經(jīng)癥狀的非瓣膜性房顫患者入組研究，并對其進(jìn)行頭MRI檢查，測量其早期二尖瓣血流速度與二尖瓣環(huán)速度的比值(E/e0)，統(tǒng)計分析得出E/e0比值升高評估的左室舒張功能受損與ACI的存在密切相關(guān)，該比值為ACI的獨(dú)立預(yù)測因素〔18〕。另外的一項(xiàng)臨床研究〔19〕表明左心室肥大與ACI顯著相關(guān)，且左心室的結(jié)構(gòu)也可能對ACI存在不同的風(fēng)險，向心型左心室肥大對ACI的風(fēng)險最大，其次為偏心型的左心室肥大。此外，趙瑩瑩等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈疾病與ACI具有相關(guān)性，冠脈Gensini評分≥48分是冠心病患者預(yù)測ACI高危患者的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

1.7其他危險因素 代謝綜合征、高凝狀態(tài)相關(guān)的部分免疫和血液疾病也是ACI的危險因素〔21〕。宋哲〔22〕的臨床研究提示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與ACI有關(guān)。另一項(xiàng)研究〔23〕發(fā)現(xiàn)，ACI患者患腎功能障礙的概率要高于非ACI者，并且隨著腎功能障礙的惡化ACI病灶的數(shù)量也會增加。在一項(xiàng)ACI血清白細(xì)胞介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的相關(guān)性研究中，ACI組IL-6、PCT、NSE水平較對照組顯著升高(P<0.05)，提示上述指標(biāo)對ACI的早期預(yù)測可能有意義〔24〕。另外，Quinn〔25〕研究發(fā)現(xiàn)鐮狀細(xì)胞貧血最常見的神經(jīng)損傷是ACI，梗死主要發(fā)生在大腦解剖及血流動力學(xué)較薄弱的區(qū)域，其主要原因是破壞氧氣供給和需求之間的平衡。

2 診 斷

ACI主要依據(jù)顱腦CT或者M(jìn)RI診斷。CT或MRI病灶直徑≥3 mm，CT為低密度影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號〔26〕。李明霞〔27〕選取ACI患者40例，對其進(jìn)行MRI、磁共振血管造影(MRA)及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)MRI診斷ACI的準(zhǔn)確率最高且為100%，MRA及TCD診斷的準(zhǔn)確率均為92.5%，證實(shí)MRI診斷ACI的價值最高，但臨床上可用MRA及TCD輔助提供參考進(jìn)行診斷。

3 預(yù) 后

3.1癥狀性腦梗死 一項(xiàng)薈萃分析表明在無腦卒中癥狀的老年人群中，ACI的比例高達(dá)20%，且ACI患者未來發(fā)生癥狀性腦卒中的概率約為健康人的2倍〔26〕。李京等〔28〕連續(xù)隨訪5年209例ACI患者的預(yù)后，累計發(fā)生癥狀性腦梗死患者占26.01%，隨訪期間第1～5年的癥狀性腦梗死的年發(fā)生率依次為：1.16%、 2.31%、 5.20%、 7.51%、 9.83%，平均每年為5.20%。隨訪中因各種原因終止或不規(guī)范二級預(yù)防者47例(27.16%)，死亡者3例(腦卒中死亡2例、急性心梗死亡1例)。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，若腦梗死患者在最初發(fā)病的幾周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的無癥狀缺血病灶，則患者復(fù)發(fā)缺血性腦梗死的風(fēng)險會增加〔29〕。研究發(fā)現(xiàn)合并有 ACI 的首發(fā)癥狀的急性腦梗死患者病情重，梗死面積大，預(yù)后差〔30〕。

3.2認(rèn)知障礙 由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ACI患者的檢出率逐漸增高，其對認(rèn)知功能的影響越來越受到人們的重視。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ACI患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生血管性癡呆，增加整體病死率〔31〕。保玉蓮等〔32〕研究得出ACI組蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)評分顯著低于非ACI組，且ACI組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為89.13%，顯著高于非ACI組的發(fā)生率49.07%。此研究還發(fā)現(xiàn)多發(fā)梗死灶、年齡≥65 歲并且合并高膽固醇血癥、高血壓等是引起或誘發(fā)ACI患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要危險因素。徐磊等〔33〕研究同樣發(fā)現(xiàn)ACI患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高。而且受教育程度越低，尿酸(UA)及IL-6越高可能是ACI患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。秦銳等〔34〕觀察到ACI患者認(rèn)知功能障礙組的C-反應(yīng)蛋白(CRP)及Hcy水平均高于無認(rèn)知功能障礙組和正常觀察組，提示ACI患者的CRP及Hcy水平可能與認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)，或許可為患者病情的判斷及治療提供參考。此外，ACI認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能、視空間及計算力下降等，但不同部位的ACI造成的認(rèn)知功能損害有不同的特點(diǎn)。范云虎〔35〕的研究得出ACI患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙與大腦皮層及丘腦部位的病變的聯(lián)系最明顯。老年ACI患者認(rèn)知障礙的主要危險因素是伴有腦室周圍的腦白質(zhì)病變，其記憶能力易受損傷〔36〕。曾婷等〔37〕研究發(fā)現(xiàn)伴有睡眠障礙的ACI患者更易出現(xiàn)以執(zhí)行功能低下為主的認(rèn)知功能障礙。

3.3抑郁狀態(tài) 一項(xiàng)針對以頭暈為主訴的133例ACI患者的軀體化癥狀自評量表(SSS)評定中，有65.4%的患者存在心理障礙〔38〕。田偉〔39〕的研究結(jié)果表明ACI組抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為32.7%，比例顯著高于對照組的發(fā)病率6%，并且通過對ACI組患者梗死部位統(tǒng)計分析，得出皮質(zhì)下抑郁的發(fā)病率顯著高于其他部位梗死抑郁的發(fā)病率。姜凱〔40〕研究發(fā)現(xiàn)老年ACI患者抑郁的發(fā)生率顯著增加，且與血漿 Hcy 水平關(guān)系密切，臨床上可根據(jù)梗死部位及血漿Hcy水平為抑郁癥進(jìn)行針對性的治療和預(yù)防。

4 治 療

ACI的治療主要參照腦卒中，并且應(yīng)積極控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加快側(cè)支循環(huán)的建立以防腦卒中的發(fā)生。郭芳等〔41〕發(fā)現(xiàn)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板聚集治療對ACI患者的生活能力及認(rèn)知功能均有明顯的改善作用，且臨床用藥的安全性較高。林鍵恒等〔42〕同樣得出了上述結(jié)論。陳丹燕等〔43〕的研究結(jié)果顯示阿格列汀聯(lián)合高壓氧艙內(nèi)運(yùn)動意念治療可以促進(jìn)糖尿病ACI患者的腦損傷恢復(fù)和血栓更好的溶解吸收，并且可改善ACI的神經(jīng)認(rèn)知功能。鐘建華等〔44〕研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀對ACI患者的二級預(yù)防有較好的作用，并且對患者的脂代謝及頸動脈粥樣硬化同樣具有改善作用。