丁丹 劉兆輝 穆念念 周延貞 (遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 遵義 563003)

外周性眩暈(PV)包括梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭神經(jīng)炎等，指因機(jī)體空間定向和平衡功能失調(diào)，所產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺，表現(xiàn)為視動(dòng)不適、頭暈、恐高、走路不穩(wěn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1～3〕。目前臨床治療PV常采用鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物、抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞藥物等，以緩解疾病帶來(lái)的痛苦，但長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)及以往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，部分患者難以獲得滿意效果〔4,5〕。倍他司汀系組胺類藥物，可擴(kuò)張椎底動(dòng)脈系統(tǒng)，增加心、腦及周圍循環(huán)血流量，以往研究指出，其治療后循環(huán)缺血性眩暈可降低血液黏度，促進(jìn)患者癥狀好轉(zhuǎn)，但應(yīng)用于老年P(guān)V患者的效果尚不明確〔6,7〕。本研究探討耳后注射倍他司汀輔助常規(guī)方案治療老年P(guān)V患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年7月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的88例老年P(guān)V患者，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1∶1分配，依據(jù)就診順序排序1～88，每位患者賦予1個(gè)隨機(jī)數(shù)，而后將隨機(jī)數(shù)依據(jù)大小依次排序，隨機(jī)數(shù)序號(hào)為1～44號(hào)者為對(duì)照組，45～88號(hào)者為聯(lián)合組，每組44例。兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PV診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕經(jīng)Epley、Gufoni、Semont、Lempert及Epley360°翻滾法等手法復(fù)位未獲得滿意效果，或因嚴(yán)重焦慮、惡心不能接受復(fù)位治療，而選用藥物治療者；入組前4 w無(wú)相關(guān)藥物治療史；均自愿簽署知情同意書；無(wú)惡性腫瘤；無(wú)急慢性感染。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者；化膿性中耳炎者；中樞性眩暈者；存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者；過(guò)敏體質(zhì)者；支氣管哮喘、消化性潰瘍、嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

1.3治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)方案綜合治療?？诜谆撬岜端就∑瑒?2 mg 3次/d，維生素B12(50 μg/片)1片/次，3次/d，口服；維生素B1(10 mg/片)1片/次，3次/d，口服；銀杏達(dá)莫20 ml，與0.9% 250 ml生理鹽水混合后靜滴，2次/d，胞磷膽堿注射液4 ml，與0.9% 250 ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液混合后靜滴，1次/d，療效觀察期為1 w。同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病者，給予對(duì)癥治療。聯(lián)合組鹽酸倍他司汀注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058319)10 mg/次，耳后注射，常規(guī)消毒耳后，于篩區(qū)骨膜下注射，1次/d，療效觀察期為1 w；其余基礎(chǔ)治療同對(duì)照組。

表1 兩組一般資料對(duì)比〔n(%),n=44〕

1)原始版眩暈殘障量表(DHI)

1.4療效判定 根據(jù)DHI〔9〕評(píng)分變化評(píng)估，共25項(xiàng)，滿分100分，>60分為重度，31～60分為中度，≤30分為輕度。療效指數(shù)(%)=(治療前DHI評(píng)分-治療后DHI評(píng)分)/治療前DHI評(píng)分×100%。治療后較治療前降低>98%、80%～98%、≥50%且<80%、<50%分別為治愈、顯效、有效、無(wú)效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療1 w后總有效率。(2)比較兩組治療前、治療1 w后原始版DHI各維度評(píng)分變化，包括情緒(E)、功能(F)、軀體(P)。(3)比較兩組治療前、治療1 w后癥狀變化、前庭功能受損情況：通過(guò)前庭癥狀指數(shù)(VSI)〔10〕評(píng)估癥狀變化，包括眩暈、視覺敏感、惡心嘔吐等共6項(xiàng)，滿分60分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重；通過(guò)Fukuda踏步試驗(yàn)〔11〕評(píng)估前庭功能受損情況，在室內(nèi)安靜黑暗環(huán)境下進(jìn)行，指導(dǎo)患者站立于最大徑2 m同心圓中，雙臂向前平伸，閉眼，做50步原地踏步動(dòng)作，結(jié)束后統(tǒng)計(jì)患者相對(duì)于原位置的偏轉(zhuǎn)角度(DA)、移行距離(DD)。(4)比較兩組治療前、治療1 w后平衡能力變化：通過(guò)Berg平衡量表(BBS)〔12〕及穩(wěn)定極限測(cè)試〔13〕評(píng)估，其中BBS滿分56分，分值越高，平衡能力越強(qiáng)；穩(wěn)定極限測(cè)試時(shí)采用Synapsys姿勢(shì)描記儀，囑患者站立于姿勢(shì)描記儀標(biāo)記位置上，身體保持直立，以踝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，在保持不跌倒前提下，使身體中心在360°范圍內(nèi)最大程度偏離直立中心位置，身體中心晃動(dòng)的最大面積即為穩(wěn)定極限范圍(LOS)，由儀器自動(dòng)得出，重復(fù)3次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。(5)比較兩組治療前、治療1 w后椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)、平均血流速度(Vm)：采用彩色多普勒超聲儀實(shí)施檢測(cè)。(6)比較兩組胃腸道反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療1 w后，聯(lián)合組總有效率(97.73%，治愈20例、顯效18例、有效5例、無(wú)效1例)顯著高于對(duì)照組(72.73%，治愈9例、顯效13例、有效10例、無(wú)效12例；χ2=10.921，P<0.05)。

2.2兩組治療前后原始版DHI各維度評(píng)分變化 治療1 w后，兩組DHI-E、DHI-F、DHI-P評(píng)分均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后原始版DHI各維度評(píng)分變化比較分，n=44)

2.3兩組治療前后癥狀變化、前庭功能受損情況 治療1 w后，兩組VSI評(píng)分、DA、DD均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后平衡能力變化 治療1 w后，兩組BBS評(píng)分及LOS均顯著高于治療前(均P<0.001)，且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見表4。

2.5兩組治療前后VA-Vm、BA-Vm 治療1 w后，兩組VA-Vm、BA-Vm均較治療前顯著升高，且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見表5。

表3 兩組治療前后癥狀變化、前庭功能受損情況比較分，n=44)

表4 兩組治療前后平衡能力變化

表5 兩組治療前后VA-Vm、BA-Vm比較

2.6兩組不良反應(yīng) 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.82%；輕微皮疹1例、食欲不振2例)與對(duì)照組(2.27%；胃腸道反應(yīng)1例)無(wú)顯著差異(χ2=0.262，P=0.609)。

3 討 論

研究指出，老年人患眩暈的風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的3倍，且近年來(lái)發(fā)病率隨社會(huì)老齡化步伐推進(jìn)逐漸升高，給患者帶來(lái)較大痛苦，因此研究其治療方法意義重大〔14〕。維生素B族、胞磷膽堿、銀杏葉提取物等常規(guī)方案治療PV，具有改善內(nèi)耳微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用，但不能充分控制患者癥狀，因此需聯(lián)合其他藥物。

本研究結(jié)果說(shuō)明耳后注射倍他司汀輔助常規(guī)方案治療老年P(guān)V，可提高VA、BA血流供應(yīng)，改善患者臨床癥狀及前庭功能，療效顯著。廖傳明等〔15〕報(bào)道發(fā)現(xiàn)口服倍他司汀治療眩暈，可降低DHI評(píng)分，支持本研究結(jié)論。楊皖菁等〔16〕研究顯示，與常規(guī)前庭康復(fù)訓(xùn)練相比，口服倍他司汀治療老年P(guān)V，能改善患者眩暈及伴隨癥狀，與本研究結(jié)論一致。其原因可能為：(1)以往報(bào)道指出，中樞及外周循環(huán)缺血是PV發(fā)生的重要誘因〔17〕。倍他司汀是組胺H1受體激動(dòng)劑，具有擴(kuò)血管作用，可擴(kuò)張中樞與內(nèi)耳微血管，糾正內(nèi)耳血管痙攣，減輕膜迷路積水，且是H3受體強(qiáng)拮抗劑，可抑制組胺自身的負(fù)反饋機(jī)制，長(zhǎng)效擴(kuò)張腦血管、心血管，增加周圍循環(huán)血量〔18〕；(2)能對(duì)抗兒茶酚胺的縮血管作用，進(jìn)一步改善機(jī)體血液供給〔19〕；(3)目前已證實(shí)，部分PV患者因內(nèi)耳血供差而出現(xiàn)耳聾、耳鳴、眩暈等癥狀〔20〕。倍他司汀可松弛內(nèi)耳毛細(xì)血管前括約肌，增加耳蝸和前庭血流量，從而消除耳聾、內(nèi)耳性眩暈、耳鳴感覺〔21〕；(4)倍他司汀可抑制血漿凝固及血小板凝集，改善微循環(huán)，有助于預(yù)防一過(guò)性缺血導(dǎo)致的眩暈發(fā)生〔22〕。因此聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀效果較好。

倍他司汀臨床主要是口服治療，但PV常伴隨嚴(yán)重惡心嘔吐等癥狀，口服吸收效果常不佳，除口服給藥外，張義等〔23〕、代承志等〔24〕指出，采用靜脈滴注倍他司汀治療PV，亦可取得一定效果。與以上報(bào)道不同的是，本研究創(chuàng)新性采用耳后注射倍他司汀方法給藥，結(jié)果表明耳后注射倍他司汀輔助常規(guī)方案治療老年P(guān)V，可促進(jìn)患者前庭康復(fù)。耳后注射倍他司汀每次僅需10 mg，較常規(guī)口服、靜脈滴注給藥劑量(20～30 mg)減少，使藥物充分發(fā)揮治療作用及避免藥物導(dǎo)致全身不良反應(yīng)。耳后注射后藥物可能經(jīng)內(nèi)淋巴囊途徑、局部擴(kuò)散滲透途徑、體循環(huán)途徑和莖乳動(dòng)脈途徑進(jìn)入內(nèi)耳。有研究認(rèn)為耳后注射藥液首先回流至耳后靜脈，之后一部分匯入緊鄰淋巴囊遠(yuǎn)端的乙狀竇，迅速擴(kuò)散至內(nèi)淋巴囊，并保持較高藥物濃度，可促進(jìn)細(xì)胞外液吸收，消除淋巴內(nèi)水腫，改善半規(guī)管功能，從而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)平衡能力恢復(fù)的效果，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯〔25〕。同時(shí)本研究結(jié)果證實(shí)，耳后注射倍他司汀輔助常規(guī)方案安全可靠。但本研究受客觀情況限制，納入樣本量較小，可能造成數(shù)據(jù)的偏倚，有待后續(xù)的進(jìn)一步探討。

綜上，耳后注射倍他司汀輔助常規(guī)方案治療老年P(guān)V，可提高VA、BA血流供應(yīng)，有效控制眩暈癥狀，改善患者的前庭功能，促進(jìn)前庭康復(fù)及代償，療效顯著，且耳后注射方法簡(jiǎn)單、有效，患者痛苦小、能耐受局部注射，治療費(fèi)用低。