馬翠 花奇凱 何曉紅 徐筱清 黃燕鳳 黃山 張秋 鐘鑫 戴霞

(廣西醫(yī)科大學(xué) 1第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007;2第一附屬醫(yī)院)

糖尿病足(DF)是糖尿病患者晚期最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率、截肢率及致殘率高的特征〔1〕。DF常見的治療方法有基礎(chǔ)治療(DF患者自我管理、血糖控制)、常規(guī)治療(清創(chuàng)術(shù)、血管重建、高壓氧治療、干細(xì)胞移植)等多種方式，然而治療效果并不滿意〔2〕。尤其是Wagner分級(jí)≥3級(jí)及以上的重度DF患者，以上治療的效果更不滿意。

近年來，脛骨橫向骨搬移術(shù)治療重度DF能有效改善患者神經(jīng)及血管問題〔3〕。脛骨橫向骨搬移術(shù)治療重度DF，其愈合時(shí)間為3～12個(gè)月，平均愈合時(shí)間為5～6個(gè)月，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為4.5%～7.7%〔4〕。但該技術(shù)治療重度DF患者創(chuàng)面愈合時(shí)間仍較長(zhǎng)，手術(shù)后DF患者仍需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間在創(chuàng)面護(hù)理上，這極大地影響DF患者的生活質(zhì)量，加重DF患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究報(bào)道負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種耐受性好、禁忌證少、并發(fā)癥少的治療方法，在DF治療中得到廣泛應(yīng)用〔5〕。有研究報(bào)道，與傳統(tǒng)的其他方法相比，VSD可以更大程度地縮小DF患者的創(chuàng)面，加速創(chuàng)面的愈合〔5，6〕。但對(duì)DF患者神經(jīng)、血管根本性問題的治療仍得不到有效改善。本研究探討VSD對(duì)DF患者脛骨橫向骨搬移術(shù)后的炎癥指標(biāo)及創(chuàng)面愈合的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年1月至2019年2月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科住院治療的56例行脛骨橫向骨搬移術(shù)的重度DF患者，將行單一的脛骨橫向骨搬移術(shù)歸為搬移組(27例)，行脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD的歸為搬移+VSD組(29例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DF的診斷按國(guó)際糖尿病足工作組(IDFWG)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為因糖尿病患者神經(jīng)和血管病變?cè)斐傻淖悴繚?、感染和組織破壞〔7〕；②Wagner分級(jí)3～5級(jí)的患者〔8〕，即：足部潰瘍較深，伴有膿腫或出現(xiàn)骨髓炎及存在神經(jīng)病變甚至達(dá)到全足壞疽的臨床癥狀；③首次行骨搬移術(shù)患者；④手術(shù)前血糖保持穩(wěn)定(空腹<7.8 mmol/L、餐后2 h<10 mmol/L)；⑤VSD手術(shù)適應(yīng)證符合2019年負(fù)壓治療創(chuàng)面國(guó)際共識(shí)指南的標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；⑥手術(shù)前所有研究對(duì)象或其家屬均已簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非DF實(shí)施骨搬移手術(shù)的患者；②下肢血管堵塞>90%；③小腿擬行骨搬移的部位合并軟組織感染或腫瘤，不宜施行手術(shù)者；④存在心腦血管疾病發(fā)生的高危人群，即在過去3個(gè)月內(nèi)有突發(fā)腦梗死、心肌梗死或心力衰竭的病史；⑤存在精神問題不能進(jìn)行外固定架調(diào)節(jié)者或不配合手術(shù)者；⑥ 干性壞疽或滲液<10 ml〔10〕。對(duì)56例患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，隨訪期間，3例患者失訪，失訪率為5.36%，最終有效分析53例患者。其中搬移組25例，搬移+VSD組28例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1資料收集 (1)一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、居住地、民族、吸煙史、飲酒史、身高、體重、合并疾病、心血管病家族史及聯(lián)系方式，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=〔體重(kg)/身高(m2)〕。(2) 炎癥指標(biāo)：于患者術(shù)前(入院后第2天)以及術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查時(shí)收集影響DF傷口愈合的炎癥指標(biāo)，具體包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU)、血細(xì)胞比容(ESR)、 降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-6、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、CD4/CD8。

1.2.2手術(shù)方案 (1)骨搬移組：手術(shù)方案與鎮(zhèn)普祥〔4〕等一致；(2)搬移+VSD組搬移術(shù)同搬移組，足部潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后安置負(fù)壓引流裝置。具體步驟如下：①使用泡沫敷料覆蓋或填充足部創(chuàng)面處；②放置好引流管道，采用三通接頭連接好管道；③采用半透明膜對(duì)敷料進(jìn)行封閉；④返回病房時(shí)連接醫(yī)院中心負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓設(shè)置為125～150 mmHg，并連接好引流瓶及采用0.9% 500 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 搬移組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的傷口換藥、控制血糖及抗感染治療；搬移+VSD組除此以外定期觀察引流管是否通暢，有無受到擠壓，確保貼膜無漏氣、漏液及卷邊，密切觀察引流液的顏色及量。3～5 d后當(dāng)引流液量少色清時(shí)返回手術(shù)室拆除。

1.2.4出院后隨訪 與患者保持緊密的聯(lián)系。于患者出院前，添加患者微信，指導(dǎo)患者每次換藥前后均拍照上傳創(chuàng)面圖片，創(chuàng)面愈合情況由主管醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。此外，每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者手術(shù)后疼痛、飲食、血糖控制情況，以及創(chuàng)面愈合情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月收集患者WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP、CD4/CD8指標(biāo)變化情況及術(shù)后電話隨訪患者12個(gè)月創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前DF分級(jí)及創(chuàng)面部位比較 兩組間Wagner分級(jí)及創(chuàng)面部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面情況比較〔n(%)〕

2.3兩組間術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月炎癥指標(biāo)情況比較 與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月搬移組與搬移+VSD組WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP均顯著降低(P<0.05)，而CD4/CD8的比值顯著升高(P<0.05)。見表3。將術(shù)前各指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)行單因素協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，搬移+VSD組WBC、NEU、PCT、hs-CRP指標(biāo)較搬移組顯著下降(P<0.05)，CD4/CD8較搬移組顯著升高(P<0.05)，兩組間在IL-6、ESR方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月炎癥因子情況比較

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月炎癥指標(biāo)協(xié)方差分析情況〔效應(yīng)值(95%CI)〕

2.4兩組創(chuàng)面愈合情況比較 隨訪期間，3例患者死于非DF(1例患者死于腎衰竭，1例因糖尿病心血病并發(fā)癥死亡，1例患者溺水死亡)，未發(fā)現(xiàn)直接由DF導(dǎo)致的死亡例數(shù)。此外，2例患者發(fā)生足部潰瘍復(fù)發(fā)，后因積極創(chuàng)面換藥后創(chuàng)面得以愈合，12個(gè)月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者截肢情況。搬移+VSD組創(chuàng)面愈合時(shí)間較搬移組顯著縮短〔(4.3±1.1)個(gè)月 vs (5.3±1.7)個(gè)月，t=2.631,P=0.011〕。

3 討 論

有研究報(bào)道，WBC、ESR、hs-CRP和PCT升高與DF患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)，尤其是PCT>2 ng/ml(OR=2.03，95%：1.13～5.19)是DF臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與WBC、ESR和hs-CRP指標(biāo)相比，PCT被認(rèn)為是DF臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔11〕。有研究認(rèn)為，PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，是降鈣素的前體，近年來已被證實(shí)是作為診斷感染嚴(yán)重程度的標(biāo)志物〔12～14〕。劉洋等〔15〕研究272例細(xì)菌感染患者PCT、WBC和NEU在DF中的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT、WBC和NEU在細(xì)菌感染性疾病診斷中具有明顯的差異，靈敏度為PCT>NEU>WBC。Korkmaz等〔16〕發(fā)現(xiàn)血清PCT水平不能有效鑒別DF患者的愈合情況，而是血清IL-6和纖維蛋白原水平可能是鑒別DF的有效炎癥標(biāo)志物，但由于血清IL-6水平數(shù)量有限，而纖維蛋白原容易獲得，檢測(cè)結(jié)果快速、便捷，認(rèn)為纖維蛋白原是診斷DF較為有用的炎性標(biāo)志物。有研究表明，hs-CRP、PCT、WBC在DF潰瘍患者中的靈敏度分別為0.91、0.814、0.775，認(rèn)為hs-CRP才是診斷感DF潰瘍的最敏感標(biāo)志物〔17〕。然有研究在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，ESR靈敏度和特異性分別為0.81和0.90，認(rèn)為ESR才是鑒定DF潰瘍患者的最佳實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔18〕。目前，雖尚未確定哪種炎性標(biāo)記物是DF最佳的預(yù)后指標(biāo)，但WBC、ESR、hs-CRP、PCT、 IL-6異常升高將是影響DF愈合的危險(xiǎn)因素。

DF患者中血清免疫學(xué)指標(biāo)CD4/CD8較健康人群中顯著降低，這將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易造成感染〔19〕。有學(xué)者〔20〕發(fā)現(xiàn)難愈性的創(chuàng)面中免疫指標(biāo)CD4/CD8的比值要明顯比正常創(chuàng)面低(P<0.002 7)，這與本研究結(jié)果基本一致。因此，積極檢測(cè)DF患者中炎癥生物標(biāo)記物對(duì)評(píng)估DF患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的價(jià)值和意義。本研究的結(jié)果可認(rèn)為脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD改善重度DF患者WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8炎癥指標(biāo)的效果要優(yōu)于單一的脛骨橫向骨搬移術(shù)。

在一項(xiàng)使用VSD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療DF的清創(chuàng)術(shù)相比，DF患者使用VSD術(shù)治療后創(chuàng)面愈合速度會(huì)更快〔21〕。同時(shí)，有學(xué)者〔22〕報(bào)道，接受VSD治療的DF患者比接受敷料治療的患者愈合時(shí)間要快33%。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的足部護(hù)理相比，使用VSD治療輕度DF可明顯縮短愈合時(shí)間(14 d vs 23 d)〔23〕。陳帥〔24〕研究90例DF患者發(fā)現(xiàn)，與介入術(shù)相比，采用VSD治療可提高DF臨床療效并降低復(fù)發(fā)率。江平等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)，VSD治療DF可較常規(guī)的濕性換藥更能加速肉芽組織的生長(zhǎng)(7.6 vs 15.3 d)，而肉芽組織的生長(zhǎng)將促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。此外，研究報(bào)道早期采取有效的VSD治療DF可以避免患者病情進(jìn)一步惡化，對(duì)DF的截肢至關(guān)重要〔26〕。目前，VSD治療DF患者能加速創(chuàng)面愈合的機(jī)制尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為VSD能加速創(chuàng)面愈合可能原因有以下幾點(diǎn)〔27，28〕：①充分引流液體，大部分傷口周圍組織會(huì)出現(xiàn)水腫，通過負(fù)壓裝置可以吸收液體，減輕局部組織的水腫；②控制傷口環(huán)境，提供密閉的環(huán)境，且保持傷口環(huán)境溫暖潮濕；③宏觀變形，負(fù)壓可促進(jìn)傷口周圍組織的移動(dòng)；④微小變形，負(fù)壓引起的機(jī)械應(yīng)力作用傷口可促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)組織修復(fù)。

綜上，與單一的脛骨橫向骨搬移術(shù)相比，脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD治療重度DF更能加速創(chuàng)面的愈合，可能與脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD能加速WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8等炎癥指標(biāo)的改善有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD治療重度DF患者較單一的脛骨橫向骨搬移術(shù)更能加速創(chuàng)面的愈合，原因可能是脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合VSD術(shù)結(jié)合了兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，對(duì)創(chuàng)面的愈合起到協(xié)同作用，進(jìn)而相比單一的脛骨橫向骨搬移術(shù)更能縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間。但本研究只是臨床觀察性的研究，具體機(jī)制及原因仍需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)。