戈改真 石繼海 余艷琴 王文梅

(包頭醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2流行病學(xué)教研室)

新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，傳播速度非?？?，我國(guó)已將其列為乙類傳染病并嚴(yán)格按照甲類傳染病管理〔1～3〕。本文對(duì)重型、危重型新型冠狀病毒感染所致肺炎(COVID-19)患者的臨床特征進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2020年1月30日至3月9日于包頭市第三醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)確診為 COVID-19 重型及危重型并轉(zhuǎn)往包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染疾病科病房的患者共4例，男2例，女2例，年齡58～68歲，平均(62.8±4.8)歲。75%為老年人(年齡≥60歲)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委 2020 年發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》〔4〕。

1.2.1重型 成人符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條：出現(xiàn)氣促癥狀，呼吸頻率(RR)≥30次/min；在靜息狀態(tài)下，指氧飽和度(SpO2)≤93%；氧合指數(shù)〔血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度百分比(FiO2)〕<300 mmHg。海拔超過1 000 m的高海拔地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)氧合指數(shù)進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×〔大氣壓(mmHg)/760〕。肺部CT顯示 24～48 h內(nèi)病灶進(jìn)展50% 的患者按重型進(jìn)行管理。

1.2.2危重型 符合下列情況中任意一條者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官衰竭需在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)治療者。

1.3臨床特征 患者流行病學(xué)相關(guān)資料：4例確診患者均無疫區(qū)旅居史，均為COVID-19患者的密接者，4例分別來自3個(gè)不同的家庭，且發(fā)病均呈現(xiàn)家庭聚集性。其中發(fā)病例數(shù)最多的一個(gè)家庭出現(xiàn)5例。4例均有明確的潛伏期，2～11 d，平均(7.68±1.09)d。既往史：1例既往曾疑診“慢性阻塞性肺病”，2例疑診糖尿病，1例有高血壓2級(jí)及2型糖尿病病史。癥狀：4例初發(fā)癥狀分別為發(fā)熱4例，咳嗽3例，乏力3例，氣短2例，腹瀉惡心1例，味覺嗅覺減退1例，咽痛1例，咽干1例，此外還包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、藥物使用情況等。機(jī)械通氣情況：60歲以上的3例患者均使用了機(jī)械通氣，其中1例進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

2.1轉(zhuǎn)為重型、危重型的時(shí)間 確診5 d后轉(zhuǎn)為危重型1例，確診1、2、5 d后轉(zhuǎn)為重型各1例。

2.2檢驗(yàn)指標(biāo) 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.09～6.19)×109/L，平均(5.01±1.36)×109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.62～0.97)×109/L，平均(0.80±0.23)×109/L；白細(xì)胞介素(IL)-6 9.09～15.87 pg/ml，平均(12.98±3.56)pg/ml；降鈣素原(PCT)0.020～0.140 ng/ml，平均(0.095±0.07)ng/ml；C-反應(yīng)蛋白(CRP)11.36～28.26 mg/L，平均(24.9±5.26)mg/L。4例入院紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容、嗜酸粒細(xì)胞、肝功、腎功、離子均正常。

2.3核酸的CT值變化 4例轉(zhuǎn)入包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染疾病科時(shí)核酸CT值平均29.5±10.8，最低為20.5的患者最終進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.4胸部影像學(xué)改變 4例胸部平掃CT影像在確診當(dāng)日都出現(xiàn)了改變。其中，1例未及時(shí)復(fù)查CT，其余3例胸部CT在1 w左右均有明顯變化；2例1 w時(shí)CT顯示病灶明顯進(jìn)展，1例1 w左右病灶開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；其中1例發(fā)病初期肺部病灶為單發(fā)，其余3例肺內(nèi)病灶均呈多發(fā)；4例肺部病灶的形態(tài)均以斑片狀滲出影為主，病灶長(zhǎng)軸多數(shù)同鄰近的胸膜平行，均表現(xiàn)為磨玻璃樣改變。其中，有的患者呈小葉間隔增粗，表現(xiàn)為“鋪路石征”。第1次胸部CT平掃所有的患者未發(fā)現(xiàn)空洞、增大的肺門/縱隔淋巴結(jié)、胸腔積液、心包積液及氣胸、肺不張及纖維化改變?；颊咝夭科綊?CT 病變?nèi)绻霈F(xiàn)實(shí)變或出現(xiàn)收縮性變化及纖維索條都表明病情開始向穩(wěn)定發(fā)展，相反，如果肺內(nèi)病變出現(xiàn)大片磨玻璃樣改變表 明預(yù)后欠佳，病情正在快速進(jìn)展。見圖1。

圖1 4例患者不同時(shí)間影像學(xué)表現(xiàn)

患者1：女，68歲，確診時(shí)的肺部影像表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃影，并且有“空氣支氣管征”改變，病灶基本平行于鄰近的胸膜。入院20 d病變呈現(xiàn)實(shí)變及纖維索條影，并可見病變出現(xiàn)明顯的收縮。入院32 d病變大多吸收?；颊?：女，58歲，確診時(shí)兩肺表現(xiàn)為多發(fā)的斑片狀影，部分為磨玻璃改變，病變以外周分布為主，10 d后病灶開始明顯吸收，僅留下部分纖維索條影。2 w后病灶進(jìn)一步吸收。3 w后肺內(nèi)病灶基本完全吸收?；颊?：男，65歲，確診時(shí)的胸部CT可看到右肺呈現(xiàn)多發(fā)斑片狀的磨玻璃影，同時(shí)伴有“暈征”。1 w后病灶進(jìn)展迅速，左肺也出現(xiàn)了新發(fā)的磨玻璃影，同時(shí)右肺病變出現(xiàn)實(shí)變、收縮，出現(xiàn)纖維索條影。2 w后左肺病變表現(xiàn)為實(shí)變，右肺病變繼續(xù)實(shí)變縮小。3 w后兩肺病變開始明顯吸收。5 w后兩肺病變大多吸收，新冠核酸檢測(cè)連續(xù)兩次呈陰性，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊?：男，63歲，系患者3的親弟弟。確診當(dāng)天的肺CT只表現(xiàn)為左肺單發(fā)磨玻璃樣影，6 d后病灶快速進(jìn)展為兩肺的彌漫性磨玻璃影，并且可以看到“空氣支氣管征”，且病灶多數(shù)平行于相鄰的胸膜。后來，因?yàn)榛颊哌M(jìn)行了氣管插管行和有創(chuàng)機(jī)械通氣，所以未能復(fù)查肺部CT。

2.5使用藥物情況 4 例均給予霧化干擾素500萬U/次，2次/d，口服克力芝〔洛匹那韋/利托那韋(200/50)mg/片〕2片，2次/d，血必凈 100 ml/次，2次/d，4例均給予甲潑尼龍(40 mg/d，靜脈滴注)，4例均配合口服中成藥物。

2.6轉(zhuǎn)歸 1例重型經(jīng)治療于第8天經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)專家會(huì)診更正診斷為：新冠肺炎普通型，1例 危重型經(jīng)治療17 d更正為重型，繼續(xù)治療9 d轉(zhuǎn)為普通型，1例危重型經(jīng)治療9 d轉(zhuǎn)為重型，繼續(xù)治療7 d后轉(zhuǎn)歸為普通型，1例重型患者4 d后轉(zhuǎn)歸為危重型患者，行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療等，治療28 d轉(zhuǎn)為重型，繼續(xù)治療3 d轉(zhuǎn)為普通型。

3 討 論

轉(zhuǎn)入該院的COVID-19重型及危重型患者潛伏期2～11 d，與文獻(xiàn)報(bào)道的3～7 d接近〔5〕，其中3例患者為老年人，男女比例2∶1，提示病毒感染可能性別差異不明顯，但重型及危重型患者大多以老年人為主，提示年齡>60歲可能是重癥患者的危險(xiǎn)因素之一，本研究提示患者是否有基礎(chǔ)疾病對(duì)新冠肺炎的嚴(yán)重程度分型有直接影響，與Guan等〔6〕總結(jié)的病例特點(diǎn)相似。COVID-19普通型患者在確診最初1 w內(nèi)需要臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，同時(shí)積極治療原發(fā)病，在此期間患者病情很大可能出現(xiàn)急劇變化，而超過1 w的患者病情基本趨于穩(wěn)定，發(fā)生惡化的可能性相對(duì)較小，這也與相關(guān)報(bào)道類似〔1〕。重型及危重型患者發(fā)熱的臨床表現(xiàn)相對(duì)更常見，可同時(shí)伴有咳嗽、咳少許痰，少數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心、腹瀉等消化道癥狀。本文提示COVID-19感染可能會(huì)引起免疫功能紊亂并且可能引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，這有可能是引起患者從普通型進(jìn)展成為重型、危重型患者的重要原因之一。對(duì)于重型及危重型患者盡早開始靜脈使用激素類藥物可能會(huì)使患者有所獲益〔7，8〕。因此可推測(cè)，在目前還沒有被臨床證實(shí)確實(shí)有效的抗病毒藥物的情況下，臨床醫(yī)生可通過使用激素來調(diào)節(jié)患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，以此來達(dá)到改善患者預(yù)后目的〔9〕。新型冠狀病毒主要侵犯肺實(shí)質(zhì)，所以患者的下呼吸道癥狀表現(xiàn)較明顯〔10〕。普通的胸片不能顯示患者早期的間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，但肺部CT在COVID-19診斷方面的特異性較高，很多患者的新冠核酸檢測(cè)是陰性，但是肺部影像學(xué)尤其是CT會(huì)出現(xiàn)病灶，并且可通過影像學(xué)的變化調(diào)整患者的治療方案，同時(shí)可估測(cè)患者預(yù)后。COVID-19可引起患者雙肺間質(zhì)性炎癥，胸部CT平掃幾乎都可看到異常的改變，最常見的改變是磨玻璃影，病變可累及單個(gè)(一般在早期)或數(shù)個(gè)肺葉，甚至有些患者在病變?cè)缙诔尸F(xiàn)淺淡的磨玻璃結(jié)節(jié)/磨玻璃影；其次患者的CT還可呈現(xiàn)為雙肺的多發(fā)斑片狀高密度影或?qū)嵶冴幱埃S著患者病程的進(jìn)展，胸部CT還可表現(xiàn)出病變范圍的增大或者病灶的相互融合等變化?；颊卟∽儾课欢嘣谛啬は录叭~間裂的位置〔11〕。典型患者可以表現(xiàn)為“鋪路石征”“暈征”“反暈征”等〔12〕。本研究表明，初期肺部病變表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃影的患者最后卻是4例患者中病情最嚴(yán)重的，也是僅有的1例進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，說明肺內(nèi)病灶的數(shù)量與病情進(jìn)展不成比例。本研究中4例患者的肺部CT都是在1 w左右的時(shí)間變化明顯。因此COVID-19患者應(yīng)該至少在7 d內(nèi)復(fù)查一次胸部CT，最好的復(fù)查間隔是3 d左右，以便能及時(shí)了解患者肺部病灶的變化規(guī)律。如果患者胸部CT表現(xiàn)為病灶的吸收、實(shí)變、纖維索條影就預(yù)示病情在向好的方向發(fā)展。在本研究中，患者1、2、4在胸部CT出現(xiàn)上述改變的時(shí)候，臨床癥狀都出現(xiàn)了明顯改善，PaO2/FiO2也都出現(xiàn)了不同程度的提高。但是如果觀察到胸部CT病變出現(xiàn)擴(kuò)大的磨玻璃影，就提示預(yù)后不好，這就需要提前實(shí)施更高一級(jí)的呼吸支持治療手段，該研究中患者3就屬于這一類。在本研究中，雖然7 d后該患者的臨床癥狀并沒有出現(xiàn)明顯惡化，PaO2/FiO2也僅略有下降，但因?yàn)樵摶颊卟荒苡行浜蠠o創(chuàng)機(jī)械通氣的治療措施，最終該患者2 d后實(shí)施了氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。本研究表明，對(duì)于類似患者要密切監(jiān)測(cè)，保障有效呼吸支持的實(shí)施。在整體的病程中絕大部分患者不會(huì)出現(xiàn)胸腔積液和腫大的淋巴結(jié)〔13〕。該研究治療的4例患者胸部CT直到出院的時(shí)候仍然或多或少殘留有纖維索條影。其中1例隨診已長(zhǎng)達(dá)5 w，仍有上述改變，隨訪2年后，目前患者肺內(nèi)仍遺留高密度影。該患者肺內(nèi)的病變能否吸收完全仍需繼續(xù)隨訪觀察。在患者出院時(shí)其活動(dòng)耐力和肺活量沒有太大變化，預(yù)計(jì)后期的生活質(zhì)量不會(huì)明顯下降。