李航 柳怡瑩 劉遙 林潔 萬沁 (西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000)

Correlation of triglyceride-glucose index and diabetic foot ulcer

LI Hang,LIU Yi-Ying,LIU Yao,etal.

Department of Endocrinology,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,Sichuan,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between triglyceride-glucose(TyG) index and diabetic foot ulcer (DFU).MethodsA total of 849 patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM)were selected,their clinical data and related laboratory examination indexes were recorded,the TyG index was calculated.According to the TyG index,patients were divided into three groups by trisqule:low TyG group,medium TyG group and high TyG group.With the occurrence of DFU in T2DM patients as the dependent variable,univariate Logistic regression was used to screen the risk factors of DFU in T2DM patients.The variableP≤0.20 was included in the multivariate Logistic regression model to analyze the risk factors of DFU in T2DM patients.The predictive effect of risk factors obtained from multivariate Logistic regression model on the occurrence of DFU in T2DM patients was expressed by receiver operating characteristic(ROC)curve using Medcalc software,and the ROC curve was drawn.ResultsWith the increase of TyG index,the prevalence of DFU in T2DM patients were increased gradually.Multivariate Logistic regression analysis showed that age,course of T2DM,FPG,HbA1c,TyG index had statistical significance in predicting DFU in T2DM patients.The area under ROC curve of TyG index for predicting DFU in T2DM patients was 0.712〔95%CI(0.680～0.742)〕.ConclusionsHigh level of TyG index is a risk factor for DFU in T2DM patients,and TyG index could be used for auxiliary diagnosis and evaluation of DFU in T2DM patients.

【Keywords】 Type 2 diabetes mellitus;Triglyceride-glucose index;Diabetic foot ulcer

2019年我國糖尿病患者已達1.14億人，其中2型糖尿病(T2DM)約占95%〔1〕。糖尿病足潰瘍(DFU)是最嚴重、最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一〔2〕，具有高發(fā)病率、高截肢率、高死亡率等特點。在我國，50歲以上的糖尿病患者中，DFU的發(fā)病率高達8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%〔3〕，這成為我國糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，極大降低了T2DM患者的生活質(zhì)量。DFU雖治療困難，但預(yù)防較為有效，因而早期篩查、預(yù)防DFU十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，將空腹三酰甘油(TG)和葡萄糖計算在內(nèi)的TG葡萄糖乘積指數(shù)(TyG)是一個潛在的胰島素抵抗(IR)標志物〔4,5〕。其中血清TG和葡萄糖是低成本的常規(guī)生化檢測項目，因而該指數(shù)經(jīng)濟、簡單、操作性強，可廣泛應(yīng)用。已有研究顯示，TyG升高與糖尿病〔6〕、冠心病(CVD)〔7〕、非酒精性脂肪肝(NAFLD)〔8〕、高血壓〔9〕等疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，并且具有良好的預(yù)測價值，但目前國內(nèi)外未見TyG與DFU關(guān)系的研究。因此，本研究探討TyG與DFU的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年5月至2020年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診并建立檔案的符合研究標準的T2DM患者849例，其中男439例，女410例，年齡18～78歲，平均年齡(54.7±9.6)歲。納入標準：T2DM患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標準〔10〕。DFU患者符合2017年《中國糖尿病足潰瘍診治指南》中關(guān)于DFU的診斷標準〔11〕。排除標準：1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、感染性疾病、嚴重肝功能不全、嚴重心血管疾病、精神疾病、臨床資料不全。本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1基線調(diào)查 ①基本信息：性別、年齡、吸煙史(吸煙定義為吸煙>1支/d，持續(xù)時間>1年)、高血壓史、T2DM病程；②體格檢查指標：頭圍、頸圍、腰圍、臀圍，并計算體重指數(shù)(BMI)；③生化檢查指標：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法；HbA1c測定采用高效液相色譜法；血脂等指標測定采用全自動生化檢測儀。

1.3計算公式及分組

1.3.1計算公式 TyG=ln〔TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)/2〕〔7〕。

1.3.2分組 根據(jù)TyG，采用三分位數(shù)將患者分為3組：低TyG組(TyG<9.04，n=283)，中TyG組(9.04≤TyG<9.70，n=283)和高TyG組(TyG≥9.70，n=283)。比較分析3組患者基本信息、體格檢查指標、生化檢查指標；分析T2DM患者TyG與各項指標的相關(guān)性，并探究T2DM合并DFU的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1低TyG組、中TyG組和高TyG組基本信息、體格檢查指標、生化檢查指標比較 3組性別、年齡、吸煙史、T2DM病程、BMI、頭圍、頸圍、腰圍、臀圍、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、DFU患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組合并高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 低TyG組、中TyG組和高TyG組的一般資料及臨床指標比較

續(xù)表1 低TyG組、中TyG組和高TyG組的一般資料及臨床指標比較

2.2T2DM患者TyG與各指標的相關(guān)性分析 T2DM患者TyG與年齡(r=0.191)、頸圍(r=0.136)、腰圍(r=0.186)、BMI(r=0.174)、T2DM病程(r=0.124)、FPG(r=0.406)、2 h PG(r=0.147)、HbA1c(r=0.224)、TG(r=0.765)、TC(r=0.233)、LDL-C(r=0.232)呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C(r=-0.233)呈負相關(guān)(P<0.05)；T2DM患者TyG與頭圍(r=0.042)、臀圍(r=0.036)指標無顯著相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

2.3T2DM患者發(fā)生DFU的影響因素 以T2DM患者是否發(fā)生DFU為因變量，以性別、年齡、吸煙史、高血壓史、T2DM病程、BMI、頭圍、頸圍、腰圍、臀圍、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、TyG為自變量(賦值見表2)，單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、合并高血壓情況、T2DM病程、臀圍、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、TyG是T2DM患者發(fā)生DFU顯著影響因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、T2DM病程、FPG、HbA1c及TyG指數(shù)是T2DM患者發(fā)生DFU發(fā)生顯著影響因素(P<0.05)。年齡越大、病程越長、FPG越高、HbA1c越高、TyG越大，T2DM患者發(fā)生DFU的風(fēng)險越高。見表2、3。

表2 T2DM患者發(fā)生DFU影響因素單因素Logistic回歸分析

表3 T2DM患者發(fā)生DFU影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4TyG預(yù)測T2DM患者發(fā)生DFU的ROC曲線 TyG預(yù)測T2DM患者發(fā)生DFU的ROC曲線下面積均大于年齡、T2DM病程、FPG、HbA1c指標。TyG為9.445時，其約登指數(shù)為0.341，故以9.445為最佳截斷值，見表4、圖1。

表4 各指標預(yù)測T2DM發(fā)生DFU的ROC曲線

圖1 各指標預(yù)測T2DM發(fā)生DFU的ROC曲線

3 討 論

DFU的發(fā)生和發(fā)展涉及多種致病因素和復(fù)雜的作用機制。IR被認為是代謝性疾病發(fā)生和發(fā)展的共同病理生理學(xué)基礎(chǔ)〔12〕。DFU研究多認為是由血管和下肢神經(jīng)病變及感染相互作用引起，IR、血脂異常、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激也在其發(fā)病過程中發(fā)揮重要的作用〔13，14〕。已有研究報道，IR是糖尿病心腦血管病變的病因之一〔15〕。陳國崇等〔16〕的研究表明，在T2DM患者中，DFU的發(fā)病及嚴重程度和IR存在著相關(guān)性，IR使T2DM患者DFU出現(xiàn)更早、更快，且難以治愈。TyG將TG與FPG這兩項指標相結(jié)合，是評價IR簡易且經(jīng)濟的指標。高胰島素-正葡萄糖鉗夾是評價IR的金標準〔17〕，但該方法操作復(fù)雜且價格昂貴,未能在臨床上廣泛開展。Calcaterra等〔18〕研究顯示，TyG在評估IR與抗胰島素性穩(wěn)態(tài)模式評估法(HOMA-IR)方面存在高度相關(guān)性，提示了TyG在評價IR上有較高價值，有一定的敏感性和特異性。TyG可有效評估IR，在臨床上簡單易得，近些年在臨床上廣受關(guān)注。因此我們推測TyG與DFU的機制與IR有關(guān)。

本研究結(jié)果提示使用TyG預(yù)測T2DM患者發(fā)生DFU較使用年齡、T2DM病程等指標更好，表明TyG有可能作為預(yù)測T2DM患者發(fā)生DFU的一個生物學(xué)指標，進一步提示TyG與T2DM患者DFU的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

根據(jù)國內(nèi)、外文獻報道，年齡、T2DM病程是DFU的獨立危險因素〔19〕。隨著年齡的增長、病程的延長，T2DM患者機體各器官的功能明顯減退,合并多種急慢性并發(fā)癥,且老年患者組織修復(fù)能力下降,IR導(dǎo)致的高血糖致使血管神經(jīng)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致DFU的發(fā)生發(fā)展。楊群英等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于50歲的DFU患者占了全部年齡段患者的75.1%。本研究中，272例DFU患者中，患者年齡大于50歲占83.1%。Younis等〔21〕通過對1 940例患者進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血糖的最佳控制和定期足部篩查是預(yù)防DFU發(fā)生的基礎(chǔ)。Schaper等〔22〕研究顯示,將患者的HbA1c控制在正常值范圍即HbA1c<6.2%,血管并發(fā)癥的發(fā)生率將明顯減少。Shahbazian等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)HbA1c濃度與DFU的病變程度呈正相關(guān),究其原因可能是糖尿病高糖毒性作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞凋亡，同時抑制細胞的生長,最終導(dǎo)致潰瘍局部營養(yǎng)成分缺失,潰瘍創(chuàng)面難以愈合。T2DM患者大多存在血脂異常，本研究中顯示T2DM患者的血脂特點為TG、TC、LDL-C升高，HDL-C降低。HDL-C是DFU的保護因素,HDL-C參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運,還可通過抗炎、抗氧化、抑制血栓形成和改善內(nèi)皮細胞功能等多種方式參與抗動脈粥樣硬化作用,減少血管病變〔24〕，與本研究結(jié)果一致。TyG較好地反映了糖毒性和脂肪毒性在DFU中起著十分重要的作用。本研究提示TyG在T2DM合并DFU的早期風(fēng)險評估和管理上存在一定的應(yīng)用價值，在臨床工作中,這些危險因素的檢測對DFU的早期預(yù)防具有重要意義。

本研究尚存在一定的不足，如本研究為回顧性研究，樣本量相對較少，人群多為老年群體。后期有待更大規(guī)模的前瞻性隨訪研究以確定TyG預(yù)測DFU的準確性，為臨床T2DM患者發(fā)生DFU的評判提供新型且簡單實用的生物學(xué)指標。

綜上所述，TyG與DFU的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，高水平的TyG是T2DM患者發(fā)生DFU的危險因素，TyG可用于DFU病情的輔助診斷及評估。將TyG納入T2DM患者入院的常規(guī)評估中，有利于臨床醫(yī)師提前篩選DFU的高危人群，以便為這類患者提供更加及時、個性化的治療，改善預(yù)后。